神经内科脑梗死左侧肢体麻木无力诊治病例分析专题报告.docx

神经内科脑梗死左侧肢体麻木无力诊治病例分析专题报告【一般资料】患者，男，53岁，农民【主诉】主因左侧肢体麻木无力12小时入院。【现病史】患者缘于入院前12小时无明显诱因出现左下肢无力，无头晕头痛，无言语不利，入院后查头核磁示：右侧内囊后肢小片状新发脑梗死，两侧基底节点片软化灶，未行治疗,回当地诊所给予静点药物（名量不详）治疗，效果不佳，自感左侧下肢无力加重，左侧上肢麻木。【既往史】既往高血压病史10年，平日血压最高可达160/100mmHg,规律口服“硝苯地平片卡托普利片”（具体量不详）降血压治疗，血压控制情况不详。【查体】T：36.5C、P：70次/分、R：20次/分、BP：140/10OmmHg神志清楚，言语语利，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧下肢肢体肌力IV级，肌张力正常，右侧肢体肌力肌张力正常。【辅助检查】头核磁示：右侧内囊后肢小片状新发脑梗死，两侧基底节点片软化灶【初步诊断】1.脑梗死2.高血压2级【鉴别诊断】脑出血：患者可出现头痛、头晕、恶心、呕吐或神经系统症状，有定位体征，结合头颅CT,此患者可以除外，【诊疗经过】1.给予内科二级护理，低脂低盐饮食2.静点比拉西坦营养脑细胞、奥扎抗凝、丹参冻干活血化瘀，及口服硝苯地平降血压、阿托伐他丁降血脂、阿司匹林肠溶片抗血小板凝集,低分子肝素抗凝等药物治疗。【临床诊断】1.脑梗死2.高血压2级【病例分析/讨论】患者中年男性，发病急，伴有高血压，应给予活血化瘀、抗凝、扩血管等治疗，注意补液，避免病情进一步加重出现大面积脑梗死、或导致脑出血等危及生命的并发症。