优抚对象医疗保障办法实施细则.docx

优抚对象医疗保障办法实施细则第一章总则第一条为保障优抚对象医疗待遇，建立和规范优抚对象医疗保障制度，切实解决优抚对象医疗难、看病难问题,根据军人抚恤优待条例、优抚对象医疗保障办法、一至六级残疾军人医疗保障办法、优抚对象医疗保障办法实施办法和实施优抚对象医疗保障办法细则的规定，结合我区实际，特制定本细则。第二条优抚对象医疗保障，按属地管理原则，以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险制度为依托，以医疗补助、大病医疗救助为补充，以医疗减免为配套，建立与经济社会发展水平和财政负担能力相适应的优抚对象医疗保障制度。第二章保障对象第三条凡户籍在行政辖区的下列优抚对象适用本细则：（一）退出现役的残疾军人；（二）在乡复员军人（含在乡退伍红军老战士、在乡西路红军老战士、在乡红军失散人员）；（三）享受国家抚恤和生活补助的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属（以下简称“三属”）；（四）带病回乡退伍军人；（五）参战涉核人员；（六）铀矿开采军队退役人员；（七）6O周岁以上农村籍退役人员；（八）部分6O周岁以上烈士（含错杀平反人员）子女。其中（一）至（六）条范围内的为重点优抚对象。第三章医疗保险第四条在乡退伍红军老战士、在乡西路红军老战士医疗保障按原政策执行。第五条国家对一至六级残疾军人的医疗费用予以保障。一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险，并在此基础上享受优抚对象医疗补助，具体办法按照关于印发一至六级残疾军人医疗保障办法的通知规定执行。无工作单位的一至六级残疾军人参加基本医疗保险，以统筹地区上年度在岗职工平均工资作为缴费基数，由区退役军人事务部门协同医疗保障部门统一办理参保手续。有工作单位的（含退休人员）一至六级残疾军人随单位参加城镇职工基本医疗保险，按规定缴费。对集中供养的一至四级残疾军人，原医疗保障渠道不变。第六条城镇有工作单位的七至十级残疾军人，随单位参加城镇职工基本医疗保险，按规定缴费。第七条城镇无工作单位的七至十级残疾军人、“三属”、参战涉核人员、铀矿开采军队退役人员、部分6O周岁以上烈士（含错杀平反人员）子女参加城乡居民基本医疗保险。对在原工作单位已参加城镇职工基本医疗保险，现无业的,由区医疗保障部门按规定办理医疗保险接续手续，参加灵活就业人员医疗保险；对从未参加城镇职工基本医疗保险的,可按规定参加灵活就业人员医疗保险。因生活困难无力参加灵活就业人员医疗保险的参加城乡居民基本医疗保险。在乡的七至十级残疾军人、复员军人（不含在乡退伍红军老战士、在乡西路红军老战士）、"三属”、带病回乡退伍军人、参战涉核人员、铀矿开采军队退役人员和6O周岁以上农村籍退役人员、部分6O周岁以上烈士（含错杀平反人员）子女全部纳入城乡居民基本医疗保险。第八条残疾军人、在乡复员军人（含在乡退伍红军老战士、在乡西路红军老战士、在乡红军失散人员）、“三属”、带病回乡退伍军人、参战涉核人员、铀矿开采军队退役人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费，符合资助条件的,乡镇（街道）审核后，通过城乡医疗救助资金等资助其参保。第九条七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的（老工伤除外），由工伤保险基金支付；未参加工伤保险的，有工作的由工作单位解决；所在单位无力支付或无工作单位的，由区退役军人事务部门从优抚对象医疗保障补助资金中给予适当补助。第四章医疗补助第十条一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险实行门诊补助。第十一条一至六级残疾军人在城镇职工基本医疗保险规定范围内的住院费用，起付线以下、最高支付限额以上以及个人按比例负担部分，家庭有困难的，经个人申请，由区退役军人事务部门审核后，在优抚对象医疗保障补助资金中给予补助。一至四级残疾军人的补助比例最高不超过95%,五至六级残疾军人最高不超过9O%o第十二条七至十级残疾军人、“三属”、在乡红军失散人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、参战涉核人员、铀矿开采军队退役人员，未参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险或已享受基本医疗保障制度规定待遇后个人医疗费用负担较重的，经个人申请，乡镇（街道）审核，由区退役军人事务部门在优抚对象医疗补助资金中给予适当补助。（一）七至十级残疾军人、“三属”、在乡红军失散人员、在乡复员军人（不含在乡退伍红军老战士、在乡西路红军老战士）优抚医疗补助标准为：全年所支出医疗费用个人负担总额的70%,最高补助限额为1.5万元；家庭有特殊困难且年医疗费用个人负担总额超过5万的，可适当提高补助限额，最高限额不超过2万元；（二）带病回乡退伍军人、参战涉核人员、铀矿开采军队退役人员优抚医疗补助标准为：全年所支出医疗费用个人负担总额的6O%,最高补助限额为1万元，家庭有特殊困难且年医疗费用个人负担总额超过3万的，可适当提高补助限额，最高补助限额不超过15万元；（S）6O周岁以上农村籍退役人员和部分6O周岁以上烈士（含错杀平反人员）子女因患有重大疾病，全年所支出医疗费用较高，严重影响到正常家庭生活的，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后，个人负担费用累计金额超过1万元的，优抚医疗补助标准为：全年所支出医疗费用个人负担总额的40%,最高补助限额为05万元。第十三条一至六级残疾军人按2000元/人年标准核定门诊补助，其他重点优抚对象门诊补助根据当年优抚医疗保障资金情况，由区退役军人事务部门确定补助标准，门诊补助由本人选择医院和药店就医购药。第十四条优抚对象申请医疗补助应当按照下列程序进行：（一）按照属地管理的原则，优抚对象向户籍所在地的乡（镇）人民政府、街道办事处提出申请，并提供疾病医疗诊断证明书或住院证明（病例资料）、出院结算单、发票原件或医保局报销后盖章复印件、身份证、户口本、退伍证、优抚对象抚恤补助金银行专卡的复印件及近期免冠2寸照片2张等材料；（二）乡（镇）人民政府、街道办事处对优抚对象所提供的申请及相关材料进行审核。对符合补助条件的，填写优抚对象医疗补助申请表并加注意见、盖章后报区退役军人事务部门；（S）区退役军人事务部门对优抚对象所提申请进行审批，制定优抚对象医疗补助方案，并发放优抚对象医疗补助;（四）优抚对象医疗补助资金由区财政部门通过定点银行打入优抚对象个人专卡。第十五条下列情形发生的医疗费用不在医疗补助范围内：（一）在各种医疗保险规定的医疗用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目标准支付范围以外的费用；（二）弄虚作假、不如实反映就医情况的；（S）因自杀、自残、酗酒、打架斗殴、吸毒等违法犯罪和违反政策规定行为所发生的医疗费用；（四）因交通事故、医疗事故以及其他应由赔付责任单位或个人承担的医疗费用；（五）因整容、镶牙、矫形、配镜以及保健、康复等所支付的费用；（六）其他未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构住院治疗的费用。第五章医疗救助第十六条区医疗保障部门应将符合条件的优抚对象纳入医疗救助范围。对因患重大疾病、个人承担的医疗费用超过家庭承受能力的优抚对象，要优先给予救助，具体按医疗救助的有关规定办理。第六章医疗优惠第十七条区退役军人事务部门应按照方便就医的原则确定辖区内公立医疗机构为优抚对象区级定点医疗机构。第十八条优抚对象到定点医疗机构就医时，在乡退伍红军老战士、在乡西路红军老战士、红军失散人员凭光荣证或抚恤补助金领取证，残疾军人凭残疾军人证，其他优抚对象凭抚恤补助金领取证或优待证优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院，同时享受以下医疗优惠：（一）在全区范围内免收门诊挂号费；（二）注射费、换药费按成本计收；（三）住院患者免收卫生费、服装费、空调费、取暖费；（四）危、急、重症和75岁以上患者需要住院抢救、治疗的，半价计收救护车接诊费；（五）护理费、床位费减免1O%;（六）对享受城乡最低生活保障的优抚对象患病住院时,应优先享受“济困病床”。各种检查费、化验费减免2O;大型设备检查费、重大疾病手术费减免15%；并按照相关政策减免住院费用；第十九条定点医疗机构应在醒目位置公示优抚对象就医优先优惠项目，对优抚对象合理检查、合理用药、合理收费，不得要求优抚对象支付按规定应该予以减免的费用。第二十条优抚对象患疑难重症需转到非定点医疗机构就诊的，必须按照城乡医疗保险的有关规定办理相关手续。第七章优抚对象医疗补助资金的筹集和管理第二十一条优抚对象医疗补助资金来源包括：（一）中央、省、市级财政专项医疗补助资金；（二）区财政部门预算安排资金；（三）市级按留成的福利彩票公益金中不低于5%的比例安排的资金；（四）社会捐助资金；（五）优抚对象自然减员结余的抚恤事业费。第二十二条区财政部门对优抚对象医疗补助资金实行专款专用，专账管理。对当年结余资金，结转下一年度继续使用，不得平衡预算和挪作他用。第二十三条区退役军人事务部门要定期向社会公布重点优抚对象医疗补助资金的管理使用情况，接受社会和有关部门监督。对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费医疗补助资金的违法行为，要依照有关法律规定严肃处理。第八章组织实施第二十四条我区优抚对象医疗保障工作由财政、卫健、退役军人、医保等部门管理并组织实施，有关部门要密切配合，切实履行各自的职责。第二十五条区退役军人事务部门负责协调有关部门研究处理优抚对象医疗保障工作中遇到的具体问题；按预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报区财政部门审核；采取有效措施，确保优抚对象医疗补助资金专款专用。并要积极协调有关方面将符合条件的优抚对象纳入城乡医疗保障范围；统一办理无工作单位一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险等手续。第二十六条区财政部门负责及时拨付优抚对象医疗补助资金，审核区退役军人事务部门提出的医疗补助资金预算方案，并会同有关部门加强资金管理和监督检查，确保优抚对象医疗保障资金专款专用。第二十七条区卫健部门负责组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务；加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务，提高服务质量，督促医疗机构落实优先、优惠、优待、减免政策，确保优抚对象医疗优惠、优待政策落到实处。第二十八条区医疗保障部门负责将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险；做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作，按规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇。对资金使用情况进行定期分析，并商财政、退役军人事务部门解决资金使用过程中出现的问题。第二十九条相关部门加强协作配合，做好优抚对象医疗保障工作，实现医院优惠、参保报销、大病医疗救助、优抚对象住院补助“四项待遇”同步进行、即时结算落到实处。第三十条有关单位、组织和个人应如实提供所需情况，积极配合优抚对象医疗保障工作的调查核实。第九章附则第三十一条具有双重身份或多重身份的优抚对象，其医疗待遇按就高原则享受。第三十二条本细则所称带病回乡退伍军人，是指在服役期间患病，尚未达到评定残疾等级条件并有军队医院证明、从部队退伍的人员。第三十三条本细则所称参战退役人员，是指1954年11月1日以后入伍并参加过为抵御外来侵略、完成祖国统一、捍卫国家领土和主权完整、保卫国家安全而进行的武力打击或抗击敌方的军事行动，迄今已经从军队退役的农村和城镇无工作单位且家庭生活困难的人员。第三十四条因战致残的民兵、民工参照本细则执行。第三十五条本细则自发布之日起施行。第三十六条本细则有效期五年，期满自行失效。2O*年6月23日印发的优抚对象医疗保障办法实施细则（*号）同时废止。