妇产科知识点汇总.docx

妇产科知识点汇总一、异位妊娠：掌握概念：指受精卵在子宫体腔以外的部位着床和发育，最常见的是在输卵管临床表现：异位妊娠:联征-停经、腹痛、阴道流血6-8周停经一侧下腹部隐痛或酸胀感不规则阴道流血，一般不超过月经量伴随症状：肛门坠胀感、全腹痛、肩胛部放射痛及胸部疼痛、晕厥与休克鉴别诊断1 .异位妊娠未发生破裂或流产时：与早孕反应做鉴别2 .异位妊娠发生破裂或流产后：与流产、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎、急性阑尾炎等鉴别流产：血尿HCG阳性、下腹中央阵发性坠痛卵巢黄体破裂：下腹一侧突发性疼痛，盆腔检查无肿块触及，一侧附件有压痛，血尿HCG阴性卵巢囊肿蒂扭转：月经正常，无阴道流血征象，一般有附件包块，囊肿蒂部可有明显压痛，表现为下腹一侧突发性疼痛，血尿HCG阴性急性输卵管炎：无停经史，无阴道流血，下腹两侧持续性疼疝，B超可探及附件包块或盆腔积液急性国尾炎：转移性右下腹疼痛，无停经、阴道流血，血尿HCG阴性检查：生命体征检查、妇科检查、B超、早孕试纸测定、阴道超声、血HCG检测药物治疗：首选甲皴蝶吟二、妇科炎症滴虫性阴道炎：由阴道毛滴虫感染引起的一种性传播疾病1.临床表现：初期可无任何症状，阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或出现灼热、疼痛、性交痛，分泌物呈稀薄脓性，呈灰黄色或黄绿色，泡沫状，有异味2 .查体检查：阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，甚至宫颈有出血斑点，形成"草莓样"宫颈3 .阴道分泌物检查：悬滴法将少量分泌物混于盐水中，直接显微镜观察，发现毛滴虫确诊4 .治疗：口服甲硝哇、替硝嗖细菌性阴道炎BV：正常阴道内以乳酸杆菌占优势，当多种因素造成阴道内生态紊乱，乳酸杆菌减少，阴道PH值上升，可使其他微生物大量繁殖1.临床表现：阴道分泌物增多，分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，常黏附于阴道壁，黏度低，有鱼腥臭味5 .查体检查：阴道无明显充血6 .阴道分泌物检查：3项可确诊匀质、稀薄、白色阴道分泌物，常黏附于阴道壁阴道分泌物pH>4.5胺试验阳性线索细胞阳性7 .治疗：首选甲硝哇、也可用克林霉素外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）：由假丝酵母菌引起，在全身及阴道局部免疫能力下降时，假丝酵母菌侵袭人体，出现阴道炎症状1 .临床表现：患者阴道分泌物增多，外阴、阴道瘙痒明显，持续时间长，患者坐立不安，夜间最明显，分泌物呈白色稠厚，呈凝乳状或豆腐渣样2 .查体检查：外阴红斑、水肿，可见抓痕、皮肤皴裂或表皮脱落，阴道黏膜红肿、黏膜上附着有白色块状物3 .阴道分泌物检查：分泌物涂片镜检.发现芽生泡子或菌丝即可以诊断，必要时做假丝酵母菌培养4 .治疗：积极治疗糖尿病，消毒毛巾内裤，克霉喋制剂、咪康唾制剂放置于阴道深部进行治疗，未婚女性口服氟康噗萎缩性阴道炎:雌激素减少，阴道内壁干燥而弹性降低，阴道黏膜分泌物减少，阴道皱缩，PH升高1 .临床表现：阴道分泌物增多及外阴灼热感、外阴不适、外阴瘙痒，可伴有性交痛，分泌物呈稀薄，呈淡黄色，严重者呈脓血性2 .查体检查：阴道上皮皱裳消失、变平、萎缩、菲薄3 .激素水平测定：雌二醇4 .治疗：补充雌激素、口服替勃龙、阴道局部使用雌激素制剂-己烯雌酚软膏、甲硝哇或诺氟沙星抑制细菌生长、阴道干燥用润滑剂婴幼儿外阴阴道炎：病原体有大肠埃希菌、葡萄球菌及链球菌等，常通过母亲或保育员的手、衣物、毛巾浴盆等间接传播1 .临床表现：常见于5岁以下婴幼儿，临床多由监护人发现幼儿内裤有脓性分泌物而就诊，患儿可因外阴痒痛哭闹不停、烦躁不安或用手搔抓外阴，分泌物呈脓性2 .查体检查：外阴、阴蒂、尿道口、阴道口黏膜充血、水肿，严重者外阴表面有溃疡，小阴唇可发生粘连3 .治疗：注意保持外阴清洁、干燥，减少摩擦，明确病原体后选择相应的口服抗生素伴随症状：若炎症波及尿道，可出现尿频、尿急、尿痛，或血尿阴道PH测定：用无菌拭子取阴道分泌物涂于精密PH试纸上，与标准PH比色条对比，确定分泌物pH,成年女性阴道PH正常范围为4.05.0宫颈炎：包括子宫颈阴道部炎症和子宫颈黏膜炎症1.病因：沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染子宫颈2 .临床表现：白带分泌增多，呈灰色或淡黄色、脓性，或伴有异味异常阴道出血阴道分泌物刺激外阴出现瘙痒感、灼热或其他不适性交时疼痛腰腹部酸痛3 .伴随症状：合并尿路感染者，可出现排尿扑尿疼痛或排尿困难4 .显微镜检查子宫颈或阴道在宫颈笆或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物用棉拭子擦拭宫颈管口的黏膜时，容易诱发出血5 .查体：可见宫颈发红、肿胀，触碰时容易流血，有黏液脓性分泌物附着在宫颈口或从宫颈口流出6 .鉴别：宫颈炎患者的宫颈可出现外翻、糜烂样改变，需与富颈柱状上皮异位和宫颈鳞状上皮内病变鉴别7 .抗生素治疗病原体不明前口服阿奇霉素或多西环素病原体明确淋病奈瑟菌：常用药物有头泡菌素类（头泡曲松钠）、头霉素类（头泡西丁）、氨基糖昔类（大观霉素）沙眼衣原体：可用四环素类（米诺环素）、大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、红霉素）、氟喳诺酮类（诺氟沙星）子宫内膜炎：盆腔炎性疾病1.病因：衣原体、淋病奈瑟菌、支原体2.临床表现：常见症状为下腹痛、白带增多以及腰酸下腹坠胀感腹痛多为持续性，常在活动或性交后加重病情严重时可出现发热甚至高热，寒战、头痛、不想吃饭月经期发病，经量增多，经期延长3检查查体妇科检查：消毒外阴后，阴道可见脓性臭味分泌物、宫颈充血水肿，并可见脓性分泌物从宫颈口流出，患者有宫颈举痛，宫体比正常的体积稍大，按压时有疼痛感、活动受限实验室检查：白细胞增多、血沉增快、C反应蛋白升高宫颈分泌物涂片检查宫颈分泌物培养及药敏试验B超腹腔镜4 .鉴别急性阑尾炎：腹痛多位于肚脐周围，然后逐渐向右侧下腹部固定输卵管妊娠流产或破裂：有闭经史，突然发生下腹痛，患者面色苍白，呈急性病容，尿人绒毛促性腺激素(hCG)常呈阳性卵巢肿瘤蒂扭转：在体位突然变动或排大便等情况时发生剧烈腹痛，卵巢肿物扭转后囊腔内有出血，肿物增大盆腔子宫内膜异位症：痛经、性交疼痛、月经量增多、不孕症病史，通常没有发热，妇科检查可见子宫增大，盆腔内有结节状包块5 .常用药物头泡菌素类和甲硝噗氨基糖昔类和克林霉素青霉素与四环素6 .一般治疗半卧位卧床休息纠正电解质紊乱和酸碱平衡高热采用物理降温腹张时胃肠减压三、子宫内膜异位症1.概念：正常子宫内膜是覆盖在宫腔的组织，在雌、孕激素的调控下发生周期性的改变，定期脱落，形成月经排出体外，但是如果子宫内膜长到子宫体以外，如卵巢、宫般韧带、子宫表面等，则可形成子宫内膜异位症2 .临床表现痛经：疼痛部位多为下腹深部和腰舐部，有时可放射至会阴、肛门或大腿月经异常：经量增多、经期延长不孕性交痛急腹痛3 .查体：用手触摸盆腔的异常区域，摸到与子宫相连的囊性包块或盆腔内有结节,触痛明显4 .实验室检查血清CA125测定：升高人附睾蛋白4（HE4）测定：子宫内膜异位症患者的HE4水平多正常，可用于与卵巢癌的鉴别诊断抗子宫内膜抗体：阳性5 .影像学检查：B超、MRI6 .药物治疗非留体类抗炎药（NSAID）：是一类抗炎、解热、镇痛药物，可用于减轻疼痛，口引味美辛、奈普生、布洛芬口服避孕药孕激素：醋酸甲羟孕酮孕激素受体拮抗剂：米非司酮孕三烯酮：通过抑制卵巢雌激素的合成，使异位内膜萎缩和闭经达那喋：假绝经疗法促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：通过使卵巢分泌的性激素减少，造成体内低雌激素状态，出现暂时性闭经，亮丙瑞林四、女性生殖器官损伤性疾病分类1 .尿失禁2 .盆腔器官脱垂：膀胱膨出、直肠膨出、小肠疝、子宫脱垂、阴道顶端脱垂3 .生殖器官屡：尿疹、粪疹子宫脱垂1 .概念：指子宫从正常位置沿阴道下降，部分或全部脱出阴道口以外2 .病因：由于盆腔筋膜、韧带、肌肉等松弛、薄弱，对子宫的支撑力量减弱所致，妊娠、分娩、衰老、腹腔内压力增高、医源性3 .临床表现：腰能酸痛及下坠感、肿物自阴道脱出、性欲减退4 .伴随症状：排尿异常、排便异常5 .查体：子宫脱垂分为3度I度 轻型：宫颈外口距处女膜缘小于4cm,未达处女膜缘 重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈II度 轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内 重型：宫颈和部分宫体脱出阴道口In度：宫颈与宫体全部脱出阴道口外6.手术治疗：曼氏手术（包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术）、子宫全切及阴道修补术、阴道封闭术、盆底重建技术五、生殖内分泌疾病异常子宫出血1 .正常子宫出血：也叫"月经"，是指在卵巢激素的周期性调节下，子宫内膜的周期性脱落及出血，正常的月经周期一般为2135天，每次月经持续28天，一次月经出血2060ml2 .异常子宫出血AUB：指月经的频率、规律性、经期出血量或持续时间与正常月经不同的子宫出血3 .类型根据年龄分类：青春期AUB、生育期AUB、围绝经期AUB根据病因分类 子宫结构性改变：子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变和不规则增生 无子宫结构性改变：全身凝血相关障碍、排卵障碍、子宫内膜局部异常根据出血时间分类：经间期出血、不规则子宫出血、突破性出血根据发病急缓分类 急性出血：紧急处理 慢性出血：近6个月内异常子宫出血至少出现3次4 .诊断正常月经之间出现大量阴道出血或点滴出血月经周期少于21天或超过35天月经不规律，可能每月都会变化月经过多，如排出较大的血块，卫生棉每23小时就需要更换一次出血持续时间比正常月经时间长或超过7天5.首选药物治疗：常用药物为复方口服避孕药、醋酸烘诺酮、甲羟孕酮闭经1.概念：指从未来过月经或月经周期建立后又停止，包括生理性闭经和病理性闭经2.治疗原则：雌激素、孕激素、促性腺激素、澳隐停围绝经期综合征（更年期综合征）1 .临床表现月经改变血管舒缩状态：患者有时感到自胸部向颈及面部扩散的阵阵上涌热浪，同时上述部位皮肤有区域性发红，伴有出汗，汗后又有畏寒怕冷精神神经症状：激动易怒、焦虑、多疑、情绪低落、自信心降低、情绪失控2 .处理原则：雌激素、孕激素、替勃龙六、性传播疾病梅毒1.临床表现：小红斑，无痛性溃疡，周边水肿并隆起1期:硬下疳口硬化性淋巴结炎（硬下疳出现后1-2周）硬下疳:单个（可至个）、圆或椭园形、糜烂或溃疡、分泌物清亮、软骨样硬度、无痛、可自愈硬化性淋巴结炎:淋巴结肿大、无痛2期:梅毒疹扁平湿疣 分布广泛、对称、疏散 发生、发展、消退均很缓慢 客观症状明显，主观症状轻微 破坏性小、传染性强 掌、跖易受累 不经治疗持续数周或23月，可自行消退，一般不留疤痕 梅毒血清反应阳性3期:树胶肿（梅毒瘤）2 .诊断：病史：询问病史可以初步判断患者是否有感染梅毒的风险体格检查：梅毒患者会有特异性的体征，结合问诊可以初步判断是否感染梅毒螺旋体血清学检查：通过在血液中检测梅毒螺旋体来诊断，是最准确的方法3 .处理原则：早发现、早治疗、控制病情发展，预防并发症淋病：2-10天潜伏期后出现尿道口红肿、尿道口刺痒、尿痛、排尿困难，以及尿道黄色脓性分泌物尖锐湿疣：18个月潜伏期后在外生殖器或肛门周围出现柔软的小丘疹，逐渐增多增大，微小散在或呈簇状增生的粉色或臼色小乳头状疣，柔软，其上有细小的指样突起，或为小而尖的丘疹，质地稍硬支原体、衣原体感染：尿道黏液性或黏液脓性分泌物，可伴有尿道充血红肿、尿痛、尿道内瘙痒症生殖器疱疹:部分无症状,有症状时出现类似流感的症状,或生殖器周围水疱、糜烂、溃疡艾滋病：咽痛及发热、乏力等全身不适，淋巴结肿大和肝脾肿大性传播疾病的诊断病史：询问病史，主要包括年龄、性别、职业、饮食、性生活、旅游史、手术外伤及输血史、近期患病史体检：性传染病有皮肤黏膜破损的表现，如硬下疳、软下疳、生殖器疱疹、溃烂、糜烂、尿路及生殖器炎症、分泌物增多等，需通过体检来判断实验室检查HlV感染:抗HlV-1、抗HIV-2、p24抗原、HIV病毒载量等指标检查梅毒螺旋体感染：梅毒螺旋体抗原试验、梅毒螺旋体DNA试验、快速血浆反应素环卡试验,尖锐湿疣:人乳头瘤病毒抗原、DNA或5%醋酸试验皮肤镜检查直接免疫荧光试验免疫酶染性传播疾病的处理原则必须明确感染的性质：明确是否为细菌性，究属那一类细菌等最好作培养和药敏，然后针对细菌的种类用药必须鉴别下尿路感染还是上尿路感染血行性感染和上行性感染 血行性感染：发病急剧，有高热寒战，全身症状明显，应用血浓度高的药物或用静脉给药 上行性感染：以膀胱刺激征为主，应用尿浓度高的药物和解痉药物必须查明泌尿系有无梗阻必须明确有无泌尿系感染的诱发因素应加以纠正尿液PH值的变异 若为酸性，说明其致病菌适应于酸性环境，宜用碱性药物，如碳酸氢钠、单氢酸二钠， 若为碱性：宜用酸性药物，如双氢酸草钠，氯化镂加乌洛托品、维生素C等和加用适应于酸性的抗生素治疗必须彻底，防止转为慢性急性泌尿系感染往往因治疗不当，包括用药和剂量，产生耐药性菌株而转为慢性七、妇科肿瘤妇科良恶性肿瘤的鉴别方法：掌握1.根据临床症状 良性：生长比较缓慢 恶性：生长迅速，并且有其他脏器的转移2 .病理检查：检查良性与恶性的金标准细胞学检查组织病理学检查内分泌检查生化检查：hCG测定3 .影像学检杳B超CTMRI子宫肌瘤：掌握1.分类按肌瘤生长部位：宫体肌瘤与宫颈肌瘤按肌瘤与子宫肌壁的关系：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤2 .临床表现：经量增多及经期延长、下腹包块、白带增多、压迫症状、下腹坠痛、腰酸背痛、肌瘤为实性肿块3 .诊断 根据病史、体征和超声检查 超声检查能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块 磁共振检查可准确判断肌瘤大小、数目和位置 若有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子官输卵管造影等协助诊断4 .鉴别诊断：妊娠子宫：肌瘤囊性变时质地较软，借助尿或血hCG测定、超声检查可确诊卵巢囊肿：肿块多呈囊性，位于子宫一侧，注意肿块与子宫的关系,可借助超声检查协助诊断，必要时腹腔镜检查可明确诊断 子宫腺肌病：继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，较少超过3个月妊娠子宫大小，超声检查及外周血CAI25检测有助于诊断子宫恶性肿瘤 子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血 子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状,好发于老年女性，子宫呈均匀增大或正常 子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常阴道排液等症状5 .处理原则药物治疗：促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）、米非司酮手术治疗：肌瘤切除术、子宫全切术其他治疗：子宫动脉栓塞术、高能聚焦超声、子宫内膜切除术子宫颈癌：熟悉1 .临床表现阴道流血阴道排液肿瘤侵犯到了邻近周围的组织或器官：压迫直肠、侵犯膀胱、盆腔神经等，患者会有尿频、尿急、肛门坠胀感、下腹和腿部肿痛2 .诊断富颈细胞学检查：采集宫颈细胞进行涂片法和液基薄层制片法阴道镜检查：直视下对宫颈病变进行活检富颈活检：对明显肉眼可见的病变进行活检3 .分期I期：肿瘤在子宫颈内11期：肿瘤扩散到子宫外，但未到达盆壁或阴道下1/3In期：肿瘤已经扩大到骨盆壁或阴道下1/3IV期：肿瘤超出真骨盆范围或侵犯其他器官，如膀胱或直肠4.处理原则不典型增生 轻度非典型增生者：暂按炎症处理，半年随访刮片和必要时再作活检，病变持续不变者可继续观察 中度不典型增生者：应适用激光、冷冻、电熨 重度不典型增生：一般多主张行全子宫切除术原位癌：一般多主张行全子宫切除术，保留双侧卵巢；也有主张同时切除阴道12cm者镜下R期浸润癌：一般多主张作扩大全子宫切除术，及1-2Cm的阴道组织浸润癌：常用的治疗方法有放射、手术及化学药物治疗 一般而言，放疗可适用于各期患者 Ib至11a期的手术疗效与放疗相近宫颈腺癌对放疗敏感度稍差，应采取手术切除加放疗综合治疗子宫内膜癌：熟悉1 .临床表现阴道流血阴道异常排液下腹隐痛不适，晚期浸润周围组织或压迫神经时可出现下肢或腰箭部疼痛2 .诊断详细的病史：包括有无家族史、全身性的系统性的疾病，以及医生进行的体格检查影像学的检查：包括B超胸片、CT、磁共振、PET-CT等影像学的检查来确诊病理学检查：唯一确诊子宫内膜癌的方法，包括分段性的子宫诊刮和宫腔镜下的子宫内膜活检3 .分期I期：局限在子宫内IA期：只是侵犯浅肌层IB期：侵犯深肌层11期：已经侵犯了宫颈间质部，即发生局部转移In期：有盆腔转移，比如子宫内膜癌的肿瘤侵犯到输卵管，卵巢或者有盆腔淋巴结转移IV期：发生远处转移，比如侵犯膀胱、直肠或者远处肺、肝，远处转移4.处理原则手术治疗放疗化疗卵巢癌：熟悉1.诊断：细胞学检查或腹I活检行组织病理学检查是诊断的金标准2 .分期I期：卵巢癌局限于卵巢内11期：卵巢癌侵犯一侧或两侧卵巢，并且局限于盆腔内III期：卵巢癌侵犯一侧或两侧卵巢，并且伴有盆腔外种植IV期：卵巢癌经过血液或者淋巴发生远处转移3 .处理原则手术为主：卵巢癌需手术切除肿瘤、进行病理分期，解除并发症化疗：术后根据病理分期及转移情况化疗，常用药物有顺伯、卡饴、紫杉醇等靶向治疗及放疗：辅助治疗手段，前者用于初次化疗联合用药，后者用于复发患者姑息性局部放疗滋养细胞疾病：熟悉1 .临床表现停经后流血：最常见的，一般在8到12周子宫异常增大、变软，明显超过停经的月份妊娠呕吐：子宫异常增大和HCG水平异常增高的患者&下痂前期表现甲状腺功能亢进;心动过速、皮肤潮湿，由于T3、T4增高所致腹痛：因为葡萄胎增长迅速，子宫过度扩张导致黄素化囊肿：大量HCG刺激卵巢内膜细胞发生黄素化造成2 .诊断病理检查：通过将流产的组织送去做病理化验，明确是否存在葡萄胎或者级疡的可能HCG数值来判断：清宫或流产以后，HCG数值不降反升，也可以确诊滋养细胞疾病3 .分期I期：病变局限于子宫11期：病变超出子宫，但局限于身体的生殖系统内III期：病变累及肺，同时伴或不伴生殖系统受累IV期：病变转移至所有其他部位4 .处理原则O化疗为主:化疗几乎可以完全取代手术手术为辅控制出血、感染和残余或耐药病变切除等并发症手术治疗主要用于子宫病变和化疗无效的患者手术范围提倡子宫次全切除、卵巢动脉和静脉结扎药物治疗：药物注射用甲氨蝶吟、注射用放线菌素D、氟尿喀咤氯化钠注射液八、妇科常见手术：熟悉子宫切除术1 .适应症：子宫肿瘤、子宫破裂、子宫脱垂、卵巢恶性肿瘤2 .禁忌症：盆腔急性炎症、恶性肿瘤晚期有转移、身体状况无法承受手术者卵巢囊肿切除术1 .适应症：生育期妇女，卵巢囊肿直径大于5cm,要求保留生育力卵巢囊肿破坏了正常卵巢功能或无法进行剥离乳腺恶性肿瘤患者需要进行卵巢去势手术者2 .禁忌症：严重的心血管疾病、肺功能不全弥漫性腹膜炎脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝凝血功能异常因有手术史，腹壁广泛的瘢痕或腹腔内广泛的粘连围手术期处理原则围手术期定义：指从确定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段腹腔镜1 .适应症：急腹症（如异位妊娠、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等）盆腔包块子宫内膜异位症确定不明原因急、慢性腹痛和盆腔痛的原因不孕症计划生育并发症（如寻找和取出异位宫内节育器、子宫穿孔等）有手术指征的各种妇科良性疾病子宫内膜癌分期手术和早期子宫颈癌根治术2 .基本操作：术区消毒：腹部常规消毒，必要时消毒外阴及阴道,对于已婚拟行复杂腹腔镜手术者经阴道可放置举宫器便于手术操作人工气腹 患者先取平卧位 根据穿刺器外鞘直径切开拟定观察镜穿刺点处皮肤及皮下筋膜，提起腹壁 气腹针与腹部皮肤呈90。沿切口穿刺进人腹腔 连接自动CO2气腹机，以l2Lmin流速进行CO2充气 当充气IL后，调整患者体位至头低臀高位（倾斜度为15。25。） 继续充气，使腹腔内压力达1215mmHg,拔去气腹针放置腹腔镜 提起腹壁,沿皮肤切口置人穿刺器 当穿刺入腹壁筋膜层及腹膜层后有突破感，去除套管内针芯 打开摄像系统及冷光源 将腹腔镜沿套管放人腹腔，可见盆腔脏器后连接Co2气腹机,开始镜下操作腹腔镜探查：按顺序常规检查盆、腹腔腹腔镜手术：在腹腔镜的监测下，根据不同的手术种类选择下腹部不同部位的第2、第3或第4穿刺点，分别置人穿刺器,插人恰当的器械操作，穿刺时应避开下腹壁血管F术操作基础：必领具备以下操作技术方可进行腹腔镜手术 用腹腔镜跟踪、暴露手术野 熟悉镜下解剖 熟悉镜下组织分离、切割、打结、止血、缝合等技巧 熟悉各种电能量手术器械的使用方法 熟悉取物袋取出组织物的技巧手术操作原则：遵循微创原则,根据解剖间隙进行镜下手术手术结束：用生理盐水冲洗盆腹腔，检查无出血，无内脏损伤，停止充人C02气体,取出腹腔镜及各穿刺点的穿刺套管并排出腹腔内C02,缝合穿刺口宫腔镜：纤维光源的内镜1.检查适应症：异常子宫出血可疑宫腔粘连及畸形可疑妊娠物残留影像学检查提示宫腔内占位病变原因不明的不孕或反复流产宫内节育器异常宫腔内异物宫腔镜术后相关评估1 .手术适应症：子宫内膜息肉子宫黏膜下肌瘤及部分影响宫腔形态的肌壁间肌瘤宫腔粘连纵隔子宫子宫内膜切除宫腔内异物取出，如嵌顿节育器及流产残留物等宫腔镜引导下输卵管插管通液、注药及绝育术2 .基本操作：受检者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，子宫颈钳夹持子宫颈,探针了解宫腔深度和方向,扩张于宫颈至大于镜体外鞘直径半号，接通液体膨宫泵，调整压力，膨宫液膨开子宫颈,宫腔镜在直视下缓慢插入宫腔，调整出水口液体流量，使宫腔内压达到所需压力观察宫腔：先观察宫腔全貌，宫底、宫腔前后壁、输卵管开口，在退出过程中观察子宫颈内口和子宫颈管宫内操作：快速、简单的手术操作可在确诊后立即施行，如节育环嵌顿、易切除的内膜息肉、内膜活检等，需时间较长、较复杂的宫腔镜手术需在手术室麻醉下进行3 .并发症：出血、子宫穿孔、过度水化综合症阴道镜：双目体外放大镜式光学窥镜1.适应症子宫颈细胞学检查LSIL（低级别鳞状上皮内病变）及以上或ASCUS伴高危型HPV阳性或AGC者HPV检测16或18型阳性者，或其他高危型HPV阳性持续1年以上者子宫颈锥切术前确定切除范围可疑外阴皮肤病变;可疑阴道鳞状上皮内病变、阴道恶性肿瘤子宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查和评估2.基本操作：检查前应排除急性、亚急性生殖器炎症或盆腔炎性疾病，若有不宜进行检查,应先治疗，检查前24小时内应避免性生活、阴道冲洗或上药、子宫颈刷片和妇科双合诊患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露子宫颈阴道部，用生理盐水棉球擦净子富颈分泌物，肉眼观察子宫形态移动阴【镜距阴道I11520cm（镜头距子宫颈2530cm）处，对准子宫颈或病变部位,打开光源,调整阴道镜物镜焦距使物像清晰醋酸试验：用3%5%醋酸棉球浸湿子宫颈表面1分钟 正常及异常组织中核质比增加的细胞会出现暂时的白色（醋酸白） 周围的正常鳞状上皮则保留其原有的粉红色 醋酸效果出现或消失的速度随病变类型的不同而不同 通常情况下，病变级别越高，醋酸白出现得越快，持续时间也越长E时用”:色：.片并放大20（,可使血管图像更清晰，进行更精确的血管检查碘试验：用复方碘溶液（LUgorS碘溶液）棉球浸湿子宫颈富含糖原的成熟鳞状上皮细胞被碘染成棕褐色柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后往往不着色在醋酸试验及碘试验异常图像部位或可疑病变部位取活检送病理检查九、计划生育：熟悉常见避孕措施及其选择戴避孕套避孕：在性生活期间正确使用避孕套，其避孕率可以达到95%以上，屏障避孕没有口服避孕药的副作用，还能预防各种阴道炎症和性传播疾病口服避孕药是由人工合成的雌激素和孕激素配制成的，这种方法避孕的成功率较高口服避孕药分短效、长效、速效三类，如屈螺酮焕雌醇片、左快诺孕酮快雌酸片、左烘诺孕酮片宫内节育器一般指节育环，方育不是一种放置在子宫腔内的避孕装置少数女性在放置避孕环后可能会出现月经量增多、经期腹痛或诱发盆腔炎症输卵管结扎：通过切断、纺Z、电凝、钳夹、环套输卵管，使精子与卵子不能相遇而达到绝育的目的，是一种安全、永久性的节育措施输精管结扎：用于永久性节育的患者，通常是将男性患者的输精管切断皮下埋植避孕法：主要是在患者皮下埋植一根含有一定剂量的孕激素硅胶棒，来达到避孕的效果物理避孕：通过微波、激光等物理方法使得精子无法生成，或损坏精子正常功能，主要用于男性节育的患者十、掌握妇检（双合诊）1 .定义：检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查2 .目的：检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织、骨盆腔内壁有无异常3 .检查方法检查者戴无菌手套，一手示、中两指蘸润滑剂顺阴道后壁轻轻插入，检套阴道-通畅度、深度、弹性，有无畸形、瘢痕、肿块及阴道穹隆情况再扪触宫颈-大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血随后检查子宫体，将阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处,当阴道内手指向上向前方拾举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部位移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即能扪清子宫-位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛扪清子宫后,将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部触及，与此同时，另一手从同侧下腹壁骼崎水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧附件区有无肿块、增厚或压痛若扪及肿块-应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，触后稍有酸胀感，正常输卵管不能扪及4.注意：子宫位置一般是前倾略前屈"倾"指宫体纵轴与身体纵轴的关系前倾：若宫体朝向耻骨后倾：当宫体朝向#K骨"屈"指宫体与宫颈间的关系前屈：两者间的纵轴形成的角度朝向前方后屈：两者间的纵轴形成的角度朝向后方5 .三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查,方法是双合诊结束后，一手示指放人阴道,中指插人直肠，其余检查步骤与双合诊时相同，是对双合诊检查不足的重要补充6 .掌握下述各点有利于检查的顺利进行：当两手指放人阴道后，患者感疼痛不适时,可单用示指替代双指进行检查三合诊时，在将中指伸人肛门时，嘱患者像解大便一样用力向下屏气，使肛门括约肌自动放松，可减轻患者疼痛和不适感若患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松当检查者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行扪诊，不但患者难以耐受，且往往徒劳无益，此时应停止检查，待下次检查时,多能获得满意结果7 .记录：妇科检查结束后，应将检查结果按解剖部位先后顺序记录外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产），有异常发现时,应详加描述阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无气味宫颈：大小、硬度，有无糜烂样改变、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等富体：位置、大小、硬度、活动度，表面是否平整、有无突起，有无压痛等附件：有无块物、增厚或压痛若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否,活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系，左右两侧情况分别记录实验空和特殊检杳：摘录已有的实验室和特殊检查结果，外院检查结果应注明医院名称和检查日期十一、掌握阴道后穹隆穿刺要领1.定义：直肠子宫陷凹是腹腔最低部位，腹腔内的积血、积液、积脓易积存于该处，阴道后Ql与直肠子宫陷凹贴按，选择经阴道后穹隆穿刺术抽取盆腔积液，对抽出物进行肉眼观察、化验、病理检查，是妇产科临床常用的辅助诊断方法2 .适应症疑有腹腔内出血，如宫外孕、卵巢黄体破裂等疑盆腔内有积液、积脓,穿刺抽液检查了解积液性质、盆腔脓肿穿刺引流及局部注射药物盆腔肿块位于直肠子宫陷凹内,经后穹隆穿刺直接抽吸肿块内容物做涂片或细胞学检查以协助诊断，若怀疑恶性肿瘤需明确诊断时，可行细针穿刺活检，送组织学检查超声引导下行卵巢子宫内膜异位囊肿或输卵管妊娠部位注药治疗在超声引导下经阴道后穹隆穿刺取卵，用于各种助孕技术3 .禁忌症盆腔严重粘连，直肠子宫陷凹被粘连块状组织完全占据，并已凸向直肠疑有肠管与子宫后壁粘连，穿刺易损伤肠管或子宫异位妊娠准备采用非手术治疗时应避免穿刺，以免引起感染4 .操作方法患者排空膀胱后取膀胱截石位外阴、阴道常规消毒，铺巾，双合诊检查了解子宫、附件情况和阴道后穹隆是否膨隆阴道窥得充分暴露宫颈及阴道后穹隆并消毒富颈钳钳夹宫颈后唇并向前提拉，充分暴露阴道后穹隆,再次消毒用腰椎穿刺针或22号长针头接510ml注射器，于后穹隆中央或稍偏病侧（最膨隆处），即阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方，平行宫颈管快速进针刺人23cm当针穿过阴道壁有落空感后开始抽吸，若无液体抽出，边抽吸边缓慢退针，必要时适当改变方向，见注射器内有液体抽出时，停止退针,继续抽吸至满足化验检查需要止5 .穿刺液性质和结果判断血液新鲜血液：放置后迅速凝固，为血管刺伤，应改变穿刺针方向,或重新穿刺陈旧性暗红色血液：放置IO分钟以上不凝固，表明有腹腔内出血，多见于异位妊娠、卵果黄体破裂或其他脏器破裂如脾破裂等小血块或不凝固陈旧性血液：多见于陈旧性宫外孕巧克力色黏稠液体：镜下见不成形碎片，多为卵巢子宫内膜异位囊肿破裂脓液：呈黄色、黄绿色、淡巧克力色，质稀薄或浓稠，有臭味，提示盆腔或腹腔内有化脓性病变或脓肿破裂，脓液应行细胞学涂片、细菌培养、药物敏感试验炎性渗出物：呈粉红色、淡黄色混浊液体，提示盆腔及腹腔内有炎症，应行细胞学涂片、细菌培养、药物敏感试验腹腔积液：有血性、浆液性、黏液性等，应送常规化验比重、总细胞数、红细胞数、白细胞数、蛋白定量、浆膜黏蛋白试验（RiVaItateSt）及细胞学检查），肉眼血性腹腔积液，多疑为恶性肿瘤，应行脱落细胞检查6 .注意事项穿刺点在阴道后穹隆中点，进针方向应与宫颈管平行穿刺深度要适当，一般2-3cm,过深可刺入盆腔器官或穿入血管抽吸物若为血液，应放置5分钟,若凝固则为血管内血液;或滴在纱布上出现红晕，为血管内血液，放置6分钟后仍不凝固，可判定为腹腔内出血有条件或病情允许时，先行超声检查,协助诊断直肠子宫陷凹有无液体及液体量阴道后穹隆穿刺未抽出血液，不能完全除外富外孕和腹腔内出血抽出的液体应根据初步诊断，分别进行涂片、常规检查、药敏试验、细胞学检查等十二、掌握四步触诊第1步手法：检查者两手置子宫底部：了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿大小与孕周数是否相符然后以两手指腹相对轻推：判断宫底部的胎儿部分，胎头硬而圆且有浮球感，胎臀软而宽且形状不规则第2步手法:检查者左右手分别置卜腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深拉I'.'，触及平坦饱满者为胎背，可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动第3步手法:检查者右手拇指与其余4指分开,置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否街接，若胎先露部仍浮动，表示尚末人盆，若己街接，则胎先露部不能推动第4步手法:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆人口方向向下深按,再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度十三、掌握产检及骨盆外测量骨盆外测量骼棘间径（正常值2326cm）骼崎间径（正常值2528cm）舐耻外径（正常值18-20cm）坐骨结节间径或称出口横径（TO）怀疑骨盆出口狭窄时，可测量坐骨结节间径和耻骨弓角度测量坐骨结节间径的方法：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝,测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.59.5cm,出门后矢状径值与坐竹结节间径值之和15Cm时，表明骨盆出口狭窄不明显测量耻骨弓角度的方法：用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘,左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度，正常值为90。，小于80。为异常，此角度反映骨盆出口横径的宽度十四、掌握产检的时间及内容产前检查孕周妊娠6-13周+6天14-19周+6天20-24周25-28周29-32周33-36周37周内容：详细询问病史、全面体格检查、产科检查及必要的辅助检查十五、了解正常与异常分娩及处理原则1、早产：即妊娠V37周分娩，早产通常指妊娠28-37周，此段时间的分娩被称为早产2、过期产：超过42周以后的分娩3、正常分娩：在3741周+6天期间分娩，正常分娩有早期足月产与晚期足月产早期足月产：妊娠37-38周+6天晚期足月产：妊娠39-41周+6天4 .正常分娩的产程 第一产程（从出现规律宫缩到宫口开跖）：初产妇因宫颈较紧，宫口扩张较慢，约11-12小时 第二产程（从宫门开全到胎儿娩出）：消耗产妇大量身体能量，约12小时 第三产程（从胎儿娩出到胎盘娩出）：约515分钟，消耗大量体力5 .异常分娩因素胎儿因素：如宝宝过重产道因素： 盆骨各个径线较小：扁平骨盆、男型骨盆或类人猿骨盆 软产道异常：宫颈发育异常或后天手术治疗影响，使到宫颈不够柔软，不能够顺利开张 阴道问题：先天存在阴道斜隔、横隔或纵隔产力因素精神心理因素：因为紧张或疼痛无法很好进食，过早产生疲劳，可能会导致宫缩乏力，出现难产