慢性病自我管理小组实施方案.docx

慢性病自我管理小组实施方案第一篇：慢性病自我管理小组实施方案慢性病自我管理小组实施方案为落实国家基本公共卫生项目服务，加强慢性病患者规范化管理，提高高血压和糖尿病患者干预效果，根据竹山县慢性病综合防控示范区创建工作要求，特制定此方案。一、工作目标（一）总体目标：建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进村/社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路，探索建立医患合作、患者互助、自我管理的群防群控慢性病防治工作模式。（二）具体目标1、增强患者的健康知识；2、改善患者的不合理健康行为；3、提高患者的自我效能和自我管理能力；4、增进医患交流；5、有效控制血压和血糖。二、工作任务制定慢病患者自我管理年度工作计划，组建慢病患者自我管理小组,开展技术指导和培训，组织自我管理小组每2个月开展一次活动，做好资料的收集上报。三、实施步骤（一）动员部署阶段：2015年1月。制定实施方案，成立领导小组,组织召开相关会议，安排部署全县慢病患者自我管理工作。（二）实施阶段：自2015年2月起实施。由卫计局牵头，协调组织实施慢病患者自我管理工作。各乡镇要高度重视慢病患者自我管理工作，按要求落实好各项工作。四、工作要求（一）加强组织领导。各乡镇卫生院要积极争取当地政府支持，成立辖区慢病患者自我管理工作领导小组，领导小组安排专人负责慢病患者自我管理工作。（二）明确职责1、疾病预防控制中心：指派专人负责县级层面的师资培训，负责对2、乡镇卫生院：卫生院所在地村的患者自我管理工作由卫生院承担。卫生院指派专人负责本乡镇慢性病患者自我管理工作；负责制定活动计划；为辖区各小组提供相关技术指导及培训服务。3、村/社区（居委会）：指派专人负责此项工作；负责招募志愿者和参加者；提供活动必要的场所；负责联络与信息沟通。4、组长：负责日常活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生沟通；做好日常活动的记录、资料整理归档。（三）辖区内以村（居委会）/社区为单位，自我管理小组覆盖率必须达到30%以上，以后逐年增加。（四）督导评估：为及时掌握工作进程，各乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月末及时上报自我管理小组工作报表。卫计局将适时组织专业人员对全县慢性病患者自我管理工作开展情况进行督导、评估，对存在问题督促各单位及时进行整改，不断完善、丰富患者自我管理工作内涵。附件：1、慢性病患者自我管理小组工作制度2、慢性病患者自我管理小组登记表3、慢性病患者自我管理小组成员信息登记表4、慢性病患者自我管理小组活动记录汇总表5、慢性病患者自我管理活动人员签到表6、慢性病患者自我管理小组培训记录表7、慢性病患者自我管理小组活动评价表8、慢性病患者自我管理小组基本要求9、慢性病患者自我管理小组一览表10、慢性病患者自我管理小组活动统计月报表附件1：患者自我管理小组工作制度1、患者自我管理小组是以慢病患者为活动主体，医务人员参与技术指导的活动组织。2、活动场地可根据实际情况，由卫生院或村委会、村卫生室提供。3、自我管理小组活动每年开展6次，每2月至少一次。4、小组组长由小组成员共同选举产生。小组活动的组织和开展要充分发挥组长和志愿者的作用，征询组员意见，根据实际情况整合小组活动。5、可以采用互助等形式开展自我管理活动。6、落实专人按照规范要求，认真做好活动记录。7、组长要善于收集问题和需求，加强与指导医生的联系。8、积极培养组内骨干，酌情承担部分小组工作。第二篇：慢性病自我管理小组工作总结慢性病患者自我管理小组工作总结一、组织健全根据XXXX的通知的指导意见，成立了慢性病自我管理小组，实施患者的自我管理工作，通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。二、主要工作1、招募经正规医疗机构诊断的慢性病患者组员15-20人并发放邀请函，由组员签名后回收归档，最终确定了16名慢性病患者为我们的组员，最大的74岁，最小的48岁。2、定期组织开展活动。由组长授课，医生现场指导；每次活动组员签到，测量血压记录在册；四期课程培训完成后，组员制定个人计划并经医生评定后开始执行。3、活动分为每两个月1次，每次活动或交流个人行动计划或由医生给予适当的指导，评价结果记录在册，并且根据小组的整体情况开展各类健康促进或。4、最后根据血压测量记录和判定标准，由医生一对一的进行诊断和建议，完成对全体组员全年的血压控制情况进行评估。5、对全年的小组活动及工作资料进行总结归整。三、成果成效慢性病自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压。经过近一年的实践，慢性病自我管理小组取得了显著的效果，16名组员中，现在87%的高血压患者血压得到了稳定。通过慢性病自我管理小组的活动，大家对高血压的认识提高了许多，坚持服用适合自己的药物；积极运动，参加锻炼，多吃蔬菜，少吃荤菜，最重要的还是保持心情乐观。XXX慢性病自我管理小组2013年4月17日第三篇：慢性病自我管理小组总结2012年活动总结为提高慢性病患者自我管理能力，以社区居民健康自我管理小组为单元，搭建社区群防群控慢性病平台，按照新津县慢性病自我管理小组实施方案，结合我镇实际，在全镇范围内开展慢性病自我管理小组活动，现将活动总结如下：一、全镇情况我镇按照实施方案要求，我镇共成立3个慢性病系我管理小组，高血压自我管理小组个，糖尿病自我管理小组个，成员让你，共开展活动18次，组员健康状况均有不同程度的改善，自信心也有不同程度的提高。二、保障措施1、领导重视，出台计划上级疾控中心高度重视此项工作，制定了新津县慢性病自我管理小组实施方案，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，具体分工具体落实到责任科室、责任人，从根本上保障了我镇慢性病自我管理小组活动的顺利进行。2、坚强培训，提高技能为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我镇积极组织组长、技术指导医生到上级参加培训，为此项工作的顺利开展奠定了良好的基础。3、合理安排，科学指导我院切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。三、存在不足1、慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性不够，自我管理意识未在全镇形成浓厚的氛围。2、自我管理小组活动形式多以为讲座、集体讨论等为主，形式较单一，未能调动参与的积极性。3、我院指导医生的业务水平、组织能力、指导水平均有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够。四、下一步建议进一步加强健康教育工作，提高宣传覆盖率，增加参与人员的数量,扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。同时要不断的丰富的小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力！花源镇中心卫生院2012-11-15第四篇：慢性病自我管理小组总结XX中心卫生院慢性病自我管理小组2013年活动总结为提高慢性病患者自我管理能力，以社区居民健康自我管理小组为单元，搭建社区群防群控慢性病平台，按照兰山区慢性病自我管理小组实施方案，结合我镇实际，在全镇范围内开展慢性病自我管理小组活动，现将活动总结如下：一、全镇情况我镇按照实施方案要求，我镇共成立10个慢性病自我管理小组片区，高血压自我管理小组、糖尿病自我管理小组20个，成员371人,共开展活动24次，组员健康状况均有不同程度的改善，自信心也有很大程度的提高。二、保障措施1、领导重视，出台计划上级疾控中心高度重视此项工作，制定了兰山区慢性病自我管理小组实施方案，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，具体分工具体落实到责任科室、责任人，从根本上保障了我镇慢性病自我管理小组活动的顺利进行。2、加强培训，提高技能为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我镇积极组织组长、技术指导医生到上级参加培训，为此项工作的顺利开展奠定了良好的基础。3、合理安排，科学指导我院切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。三、存在不足1、慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性不够，自我管理意识未在全镇形成浓厚的氛围。2、自我管理小组活动形式多以讲座、集体讨论等为主，形式较单一,未能调动参与的积极性。3、我院指导医生的业务水平、组织能力、指导水平均有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够。4、自我管理小组的支持环境尚需进一步完善。四、下一步建议进一步加强健康教育工作，提高宣传覆盖率，增加参与人员的数量,扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。同时要不断的丰富的小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力！XX中心卫生院2013年12月2日2015年宛城区XXX乡慢病患者自我管理工作计划为探索有效可靠的慢性病防治方法，根据宛城区慢性病防治工作要求，结合本地实际，2015年XXX乡特制定本慢性病自我管理工作计划。一、工作目标加大力度推进慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。今年采取先办试点，在总结经验的情况下，进一步扩展参与人群，在本乡建立X个以上慢性病自我管理小组。二、工作内容（一）在组长、副组长的领导下，采取多种形式的活动，认真组织开展各项活动。（二）积极开展各种形式的培训，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。（三）充分发挥指导医生的作用，定期开展健康讲座，指导所有高血压、糖尿病病友开展自我管理、自我教育、自我服务。三、工作要求1、2015年年内完成活动的自我管理小组8个，且逐年增加。3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。（自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的村数/辖区村总数XlO0%）。4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。四、工作安排（一）计划安排：2015年3月组织慢性病自我管理小组工作会议，选点小组长，制定工作计划，培训有关活动小组的具体要求、注意事项等。（二）各次活动安排1、2015年年3月：活动主题一一慢性病患者饮食与健康。2、2015年年4月：活动主题一一慢性病自我管理与健康。3、2015年年6月：活动主题慢性病患者户外活动与健康。4、2015年年8月：活动主题戒烟限酒与健康。5、2015年年10月：活动主题适量运动与健康6、2015年年12月：活动主题心态心情与健康可根据情况适当增加活动频次。（三）按阶段对工作进行评估，并认真开展总结。总结本主要做法,取得成效，存在问题和不足，提出下一步工作建议。五、总体要求（一）统一认识，加强领导。各地要提高认识，高度重视，切实加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为落实基本公共卫生服务项目慢病管理重点工作加以推进。（二）加大投入，形成氛围。要制定具体的工作计划，解决工作经费，认真开展活动。同时要加大宣传力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。（三）整合资源，部门配合。要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是村委会、村医等部门的工作积极性，共同推进。（四）明确重点，加强管理。要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。XXX乡卫生院年月日2015年宛城区XXX乡慢病患者自我管理工作总结慢性病患者自我管理是指在医疗专业人员的协助下，病人承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务，在自我管理技能指导下进行自我保健，它是一种成本低、效果好的群众性的疾病防治方法，是疾病群防群控的一种有效形式。根据宛城区建立慢性病自我管理小组实施方案文件精神,我乡在区卫生局的统一安排下，首批建立了个慢性病自我管理小组,开展了多次活动。现将活动情况总结如下。一、下发了文件，成立组织。为确保这一新的管理模式在我乡创新发展，我们提出了“先办试点，逐步推广和扩展参与人群，三年之内覆盖的工作目标。为确保活动健康有序开展，还成立了领导小组，负责组织、协调和计划制定。同时把慢性病自我管理小组组长和指导医生任职标准进行了规定，在活动时由慢性病患者集体推荐产生，明确了自我管理小组组长和指导医生职责，目前现任职的慢性病自我管理小组组长大多是自我控制较好的慢性病患者，由他们现身说法，具有说服力。二、开展技能培训。为对慢性病患者自我管理工作进行规范，月5日-6日在乡卫生院召开了村医、自我管理小组组长参加的慢性病患者自我管理工作会议，采取以会代训形式，对慢性病患者自我管理意义、活动形式以及组织的方法进行了逐一讲解。培训与会人员掌握一些基本技能，如解决问题的技能，决策技能，建立良好医患关系技能，寻找和利用社区资源的能力，目标设定及制订行动计划能力等。要求各地在办试点的基础上，认真总结经验，创新工作方式，搞出特色。三、制定了一套管理制度。各村根据方案要求，结合本地实际，制定了本乡慢性病自我管理实工作计划，规范了活动形式和程序，对活动海报要求、人数、频次和方式方法以及资料收集进行了统一规范，形成了一整套完整的管理制度。慢性病患者自我管理在我乡还是一种新的管理模式，经过试行，已初见成效。在自我管理中病人是积极参与者，病人学会了医疗行为管理,角色管理和情绪管理，病人承担了一定自我保健职责，包括自我监测病情，如血压、血糖，报告病情等，专业医师是病人的伙伴、顾问、教师,为病人提供建议。医师病人共同参与，互为支持。使患者在日常生活中能用积极的态度来对待自己的疾病，改变其不良生活行为习惯。目前全乡共建立慢性病自我管理小组个，覆盖率为%o在全乡的慢性病防治中收到良好效果。XXX乡卫生院年月日