XX市X区X乡X村村卫生室医疗文书书写制度（2024年）.docx

XX市X区X乡X村村卫生室医疗文书书写制度一、按规定完善医疗文书，主要包括:门诊病历、门诊登记本、处方、处置（注射、清创、换药等）登记本输液卡等，以县为单位统一格式、内容和要求。二、医疗文书必须由具备执业资质的卫生技术人员按照职责范围和要求完成，并由书写者本人签名。三、医疗文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，记录内容必须客观、真实、及时、完整，字迹清楚,不得随意涂改，特殊情况下必须修改时,应当在修改处签名并注明修改日期。四、严格执行处方管理办法。书写处方时应当使用规范的中文和医学术语，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确，不得自行编制名称或代号。每张处方不得超过5种药品。五、村卫生室所有使用药品的治疗过程，必须同时有处方和调剂记载。六、村卫生室医疗文书存档不得少于5年，其中，处方存档不得少于3年。