外出输液免责协议书范本.docx

外出输液免责协议书范本甲方（医疗机构/诊所名称）：地址：位于（具体地址），环境优雅、交通便利，拥有良好的医疗设施和服务团队。法定代表人/负责人：乙方（患者姓名）：身份证号码：住址：联系电话：鉴于乙方目前患有（具体疾病名称），病情需要接受输液治疗，而甲方具备相应的医疗技术和条件，能够为乙方提供外出输液治疗服务。为明确双方的权利和义务，保障患者的权益和安全，特制定本协议。一、协议目的本协议旨在明确甲、乙双方在接受外出输液治疗过程中的权利、义务和责任，确保治疗过程的安全、有效和合法，同时维护双方的合法权益。二、协议内容1 .乙方经过充分了解，自愿选择并接受甲方提供的外出输液治疗服务,明确了解并同意该治疗过程中可能存在的风险及后果。2 .甲方承诺为乙方提供安全、有效、合法的外出输液治疗服务，严格按照医疗规范和操作规程进行治疗，确保治疗过程的专业性和安全性。3 .乙方应如实向甲方提供自己的病史、药物过敏史等相关信息，以便甲方全面了解乙方的身体状况，制定合适的治疗方案。4 .在输液过程中，乙方应严格遵守甲方的相关规定，如不得擅自调整输液速度、不得擅自离开输液室等，以确保治疗过程的安全和有效。5 .甲方在输液前应向乙方进行详细的告知，包括治疗方案、可能的风险和注意事项等，以便乙方做出明智的决策并积极配合治疗。6 .若乙方在输液过程中出现任何不适或疑似过敏反应，应立即告知甲方医务人员,并配合甲方采取相应的处理措施，以确保乙方的安全和健康。7 .乙方应按照约定的时间和方式支付甲方提供的外出输液治疗服务费用。如有特殊情况需提前与甲方沟通，以便双方协商解决。三、免责条款1 .尽管甲方已尽到合理的注意义务，但因乙方隐瞒病史、药物过敏史等自身原因导致输液过程中出现意外情况，甲方不承担任何责任。2 .若因不可抗力因素（如自然灾害、交通事故等）导致输液过程中发生意外情况，甲方将不承担任何责任。3 .若乙方在输液过程中擅自调整输液速度、离开输液室等行为导致意外情况发生，甲方将不承担任何责任。四、争议解决如甲、乙双方在执行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向当地卫生行政部门或相关法律机构申请调解或提起诉讼，以维护双方的合法权益。五、其他1 .本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。本协议的签署不意味着甲、乙双方存在任何形式的雇佣或合伙关系。2 .本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为乙方接受外出输液治疗期间。协议到期或终止后，双方的权利和义务即告终止。甲方（医疗机构/诊所名称）：法定代表人/负责人（签字/盖章）：签订日期：乙方（患者姓名）：签字/盖章：签订日期：