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结肠镜检查和息肉切除术后监测指南的最新内容及相关研究进展2023摘要随着结直肠癌筛查的不断普及，筛查后人群的监测管理也成为结直肠癌防控的关键环节之一。近年来，针对筛查后人群的结直肠癌发病和死亡风险的研究证据不断涌现，同时，欧美国家的相关行业协会基于最新的研究证据，陆续更新了结肠镜检查和息肉切除术后的结肠镜监测指南。本文全面总结了目前关于结直肠癌筛查后人群的结直肠癌风险相关研究进展以及相关指南更新要点，以期为指导我国相关研究的开展以及监测指南或共识的制定提供参考。结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，我国发病率和死亡率近年来呈明显上升趋势和年轻化趋势1-3。根据最新发布的肿瘤登记数据，2016年我国结直肠癌新发病例40.8万、结直肠癌导致的死亡人数19.56万，发病率和死亡率在恶，的中瘤中的排名分别上升至第2位和第4位4。随着结直肠癌筛查的广泛开展及诊疗技术的提升，欧美等发达国家的结直肠癌发病率和死亡率已呈现明显的下降趋势5-6。2007年，我国多个城市（如海宁、嘉善）也相继开展针对农村地区的结直肠癌筛查和早诊早治项目7-8;2012年启动的城市癌症早诊早治项目将结直肠癌筛查的覆盖人群进一步扩大9-10。随着我国结直肠癌筛查的不断普及,结直肠癌筛查阳性患者人数快速上升，对于这部分人群的筛查后监测管理也成为结直肠癌防控的重要环节之一。近年来，针对结直肠癌筛查后人群风险评价的研究证据不断涌现，欧美国家的相关行业协会也陆续对结直肠癌筛查后人群的监测指南进行了更新。但我国由于缺乏相关的高级别研究证据，尚未制定符合我国国情和国民特征的筛查后人群监测指南。在临床实践中，由于我国内镜医生缺乏针对不同特征的腺瘤或息肉进行精准推荐的指南，一方面可能导致结肠镜资源的不合理应用，另一方面也容易让医生和患者忽视随访监测的重要性。为此,本文着重对欧美国家最新的筛查后人群结直肠癌发病和死亡风险的研究进展及监测指南进行综述,以指导我国相关研究的开展以及监测指南或共识的制定。一、结肠镜随访监测人群分类及定义本文中结肠镜随访监测的对象根据初次结肠镜检查结果进行分类，包括腺瘤患者、锯齿状病变患者以及结肠镜检查结果无异常者。结直肠腺瘤分为进展期腺瘤和非进展期腺瘤。根据美国结直肠癌多学会工作组(U.S.Multi-SocietyTaskForce,USMSTF)指南中的定义,进展期腺瘤指腺瘤大小10mm,或含有绒毛状成分，或伴有重度异型增生；非进展期腺瘤指10mm的管状腺瘤且不伴有重度异型增生;高风险腺瘤指至少有一个进展期腺瘤或3个非进展期腺瘤；低风险腺瘤指12个非进展期腺瘤11本文将采用USMSTF指南中的高、低风险腺瘤的定义。根据2019年世界卫生组织的指南建议，锯齿状病变分为增生性息肉、无蒂锯齿状病变和传统锯齿状腺瘤12关于锯齿状病变的结直肠癌发病和死亡风险的研究证据尚且有限，故不归为低风险或高风险息肉病变，单独考虑。现有指南中对结肠镜检查结果无异常的定义是指不存在腺瘤、锯齿状病变(增生性息肉10mm)和结直肠癌中的所有病变，其中10mm的增生性息肉可被认为检查结果无异常11。二、结直肠癌发病和死亡风险以及指南推荐的随访监测间隔研究发现，处于筛查年龄范围的人群中有25%50%会筛查出癌前病变,但人一生中发生结直肠癌的概率约为5%,这意味着大部分人不会因息肉摘除术后的肠镜监测而获益13o结肠镜监测指南的目的是在考虑结直肠癌发病风险、肠镜负荷和并发症风险等多重问题的前提下，确定筛查人群在初次结肠镜检查后到下一次结肠镜监测的时间间隔，进而将结肠镜资源用于风险最高的人群，而尽量降低低风险人群的结肠镜监测频率。不同的结直肠息肉术后监测指南在内容上存在差异，但同一国家或地区的指南内容较为类似，故本文主要介绍USMSTF11.欧洲胃肠道内镜学会(EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy,ESGE)14和亚太工作组发布的相关最新指南15。见表1。以下将针对腺瘤和锯齿状病变患者、肠镜检查无异常者等人群分别进行探讨。表I美国雄在购婿多学会I：作SI(USMSTF八欧洲W崎道内域学会(ESGE)及亚太共识关于雄胸悔检在和息肉切除术后的隔访US测指南推荐访监测人。分关XIAMM时时推吞榷养强度*据愎别-其他指甫椎存监测间隔NMESGE皆.太共IHMIft愉无#常存10年强烈常吞常规崎代或10年IiS展删1-2个小管状除需(UOmm)7“0年强烈指梓中等质Iitif据常现除介常规簿作成IOVI个小管状Ie稿(<0mm)a年弱推荐或10年3年5-10个小管状解(<10n三n)3年送则推荐中等庙UiHK3年3年进展期以代楼IOg及以E的”3年售网推称3年3年宗石缄心伏成分3年售则推称中等原量*据不与虎3年俾的重设#蟹城生3年强烈推标中等的依讦据3年3年IO个以kI年44推荐AfttfittiiIK3年3年分埃切除的11f20lnni及以上的藤6个月中等质t"JK"个月-锹肉状息肉20个及IlF位于汽场成乙状环酶的增生性息肉<<10mm>10年强烈推柞中等质Htif据-20个及殿下位不近端到乙状精第的增生性息肉(Vl0mm)K）年疆推林RttLflittif据-1-2个小的无为“凭状心内(VlOmm)S-IO年弱推神ffifiJfittiilK.-3T个小的无“微火状g肉(<OnUB)奖5年W*l?fiftttflK-510个小的儿带IK设状息内(<10Em>3年>N*fliItt低质量证据-.flitIOmnI及以上的无能健肉状总肉3年弱推桂极出质量证据3年3年伴在电度异型培生的无帚窗内状息肉3年期推程糙低质瞰*据3年3年立航IOm及以上的增生性肉35年期指称极(质Dt”据3部3年传统用肉状心肉3年弱推符IS抵质Itif据-分块切除的(1役20E及以匕的Jt府锹用状息内6个月强烈推和中等质量证据3-6个月-注示无数机(一)腺瘤患者早期研究证据表明，腺瘤患者在息肉切除术后发生结直肠癌的风险仍高于无腺瘤人群或一般人群16-20。随着样本量的增加和研究的不断深入，研究者发现，并非所有的腺瘤患者未来发生结直肠癌的风险都增高，如非进展期腺瘤患者切除术后结直肠癌发病和死亡风险低于一般人群16,21;或与一般人群相比，差异无统计学意义22。但近期的研究证据显示，非进展期腺瘤数量也是影响结直肠癌发生和死亡风险的重要因素。对于12个非进展期腺瘤的患者，其未来发生结直肠癌的风险较低，与一般风险人群或无腺瘤者相近，且研究结论较为一致23-25。针对这类患者，最新的USMSTF指南建议，每710年进行结肠镜随访监测(强烈推荐，中等质量证据)11ESGE指南及亚太共识均推荐每10年进行结肠镜随访监测或者进行常规筛查即可14,见表1。使寸于3个腺瘤个数的患者,研究发现，其在息肉切除术后发生结直肠癌的风险仍较高；其中对于5个及以上非进展期腺瘤个数的患者，研究证据级别较高，欧美指南均推荐每3年进行结肠镜随访监测。傅寸于34个非进展期腺瘤个数的患者，现有研究证据较少,且由于样本量小,证据级别较低,指南推荐内容并不一致。对于这类患者，USMSTF指南和亚太共识分别推荐每35年和3年进行结肠镜随访监测，而ESGE指南推荐每10年进行结肠镜随访监测或常规筛查。因此，对于非进展期腺瘤患者，应评估腺瘤数量，选择适宜间隔的结肠镜检查。目前的研究证据一致表明，进展期腺瘤患者在息肉切除术后仍具有较高的结直肠癌发病和死亡风险16-17,22-29oSong等30对瑞典的息肉患者进行随访研究发现，与T殳人群相比，管状绒毛状腺瘤和绒毛状腺瘤患者发生结直肠癌的风险比(hazardratio,HR)值分别为2.56(95%CI:2.26-2.78)和3.82(95%CI:3.07-4.76),含绒毛成分的腺瘤患者因结直肠癌死亡的风险也显著增加(HR=1.74,95%CI:1.95-3.45英国的两项大型队列研究(中位随访时间长达910年)均发现，管状绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤、伴重度异型增生腺瘤的患者发生结直肠癌的风险均增加27,29o基于美国护士和职业人群健康队列，以及奥地利筛查队列的研究也报道了类似的发现24,28z31除了以上的组织病理特征，腺瘤大小也是影响结直肠癌发生和死亡风险的重要因素。基于美国护士和职业人群健康队列的研究发现z10mm的管状腺瘤患者切除术后发生结直肠癌的风险是无腺瘤者的3.4倍(95%CI:1.866.24),而12个小腺瘤(<10mm)的患者结直肠癌发生风险与无腺瘤者无显著差异28。波兰的一项队列研究发现，最大径20mm的腺瘤患者，切除术后结直肠癌的发生风险是无腺瘤者的9.25倍26。笔者团队基于海宁和嘉善结直肠癌筛查队列研究发现，进展期腺瘤患者的结直肠癌发病风险是无腺瘤者的4.01倍(95%CI:2.376.77)23o由此可见，进展期腺瘤患者在息肉切除术后仍具有较高结肠癌发病和死亡风险，是需要重点加强随访监测的对象。目前关于这类患者的随访监测指南推荐建议较为一致，均推荐每3年进行结肠镜随访监测。但由于人群特征差异以及国情不同，欧洲和美国及亚太的指南在推荐内容上存在一些差异，如在ESGE指南中,专家组认为组织病理上判断绒毛状尚未形成统一的标准,专家间未达成较好的一致性32;故在不增加工作量的情况下，不在该指南中考虑绒毛状成分这一因素。此外，最新的研究表明，近端结肠腺瘤也是结直肠癌的高危因素，近端息肉(包括腺瘤和锯齿状息肉)的结直肠癌发病风险是非近端息肉患者的1.63倍(95%CI:1.302.05)29o在美国的一项队列研究中，对于进展期腺瘤，近端进展期腺瘤患者发生结直肠癌风险是远端进展期腺瘤的2.6倍(95%CI:1.6-4.3),而对于12个非进展期腺瘤，则未发现腺瘤发生部位与结直肠癌发病风险的相关性22。但考虑现有证据较少，证据级别不高，尚未在指南中基于腺瘤发生部位进一步细分推荐建议。(二)锯齿状病变患者目前，关于锯齿状息肉切除术后的结直肠癌发病风险尚不十分明确，但近几年的相关研究越来越多。丹麦的一项巢式病例对照研究(2045例与8105例)发现，无蒂锯齿状病变患者发生肠癌的风险是无息肉者的3.07倍(95%Q:1.38.6),其中无蒂锯齿状病变合并异型增生者的风险高达5倍33；但该研究的局限性在于,未知基线时是否切除无蒂锯齿状病变，可能导致其风险被高估。Song等30基于瑞典的一项匹配对照队列研究发现，增生性息肉和无蒂锯齿状病变患者发生结直肠癌的风险分别是一般对照人群的1.11倍(95%CI:1.02-1.22师1.77倍(95%CI:1.342.34),无蒂锯齿状病变患者因结直肠癌死亡的风险也较T殳对照人群高。锯齿状息肉多发生于近端结肠。研究发现，增生性息肉和无蒂锯齿状病变患者中，近端肠癌的比例高于腺瘤患者（52%57%比30%46%）。同时,近端锯齿状息肉患者的结直肠癌风险高于远端锯齿状息肉患者。Li等34基于美国的一项队列研究报道，无息肉者、近端小锯齿状息肉患者、近端大锯齿状息肉患者、远端小锯齿状息肉患者的10年累计发病率分别为4.7、14.8、30.2、5.9/1OOO人；锯齿状息肉患者结直肠癌发病风险在初次结肠镜检查的第3年之后开始显著增加其中近端小锯齿状息肉（10mm）发生结直肠癌的风险是无息肉者的2.6倍（95%CI:1.73.9）,近端大锯齿状息肉（10mm）为8.0倍（95%CI:3.6-16.1但由于现有研究的结局指标定义不一致，研究结论的可比性差，且样本量较小，证据级别不高。尽管最新的USMSTF指南针对锯齿状病变的监测建议进行了细化推荐，但推荐级别较弱。目前仅对直径10mm、或伴有异型增生的无蒂锯齿状病变患者，欧美指南及亚太共识的推荐较为一致，建议每3年进行结肠镜随访监测。其他更为细化的分类在除USMSTF指南外,并未涉及推荐建议，后续需要更多研究证据加以支持。（三）肠镜检查无异常者早期的研究证据显示，结肠镜检查结果无异常者的结直肠癌发病和死亡风险低于一般人群,且这种其风险可持续长达10年,基于此目前指南建议，这类人群的肠镜监测间隔时间为10年或者进行常规筛查即可。但近些年，基于更长随访时间的大型队列研究发现，肠镜检查无异常者在筛查10年后，仍然具有低于一般人群的结直肠癌发病和死亡风险。一项基于护士健康队列和职业人群健康队列的研究发现，相比于从未进行内镜检查者，进行肠镜检查且结果无异常者发生结直肠癌以及结直肠癌相关死亡的风险，分别是从未进行内镜检查者的0.44倍(95%CI:0.38-0.52)和0.32倍(95%CI:0.240.45%根据不同随访时间进一步分析发现,尽管肠镜结果无异常者距离上一次检查的时间越长，发生结直肠癌的风险越高，但在1015年(HR=0.26x95%CI:0.120.59)和超过15年后(HR=0.65,95%QO192.23)发生结直肠癌的风险仍低于从未进行内镜检查者35。基于美国的另一项筛查队列研究也发现，肠镜筛查结果无异常者发生结直肠癌以及结直肠癌相关死亡的风险，是未进行肠镜筛查人群的0.54倍(95%CI:0.31-0.94)和0.12倍(95%CI:0.020.82)z并且这种低风险可长达12年以上36。针对欧洲人群的研究也有类似的发现，波兰的一项随访了17.4年的队列研究发现，相比于一般人群，肠镜检查无异常者结直肠癌发病率和死亡率分别降低了72%和81%;但该研究指出,对比检查时与10年后的结直肠癌发病和死亡风险，仅高质量肠镜结果无异常者的变化差异无统计学意义37。瑞典的一项匹配对照队列研究进行了长达20年的随访发现，内镜活检无异常者的结直肠癌发病和死亡风险分别是一般对照人群的0.62倍(95%CIO580.66厢0.56倍(95%CI:0.490.64);整个随访过程中，结直肠癌的发病率和死亡率都低于一般对照人群38。德国的一项大型肠镜筛查队列研究结果也显示，肠镜检查阻性人群在10年后的进展期结直肠肿瘤患病率很低，尤其在女性和年轻人群中39。基于此，目前有专家提出，对于高质量肠镜检查无异常者，可适当延长肠镜监测间隔时间，以缓解肠镜资源负荷。三、结肠镜随访监测的效果评价研究目前，对于肠镜监测效果的评价研究有限，对于不同风险分层的腺瘤患者进行切除术后肠镜监测与结直肠癌发生和死亡风险的关系尚不十分明确。基于一项中位随访时间长达10.1年的队列研究发现，进行首次肠镜监测的高危腺瘤患者与一般人群的结直肠癌发病风险无显著差异；相比于未进行肠镜监测的腺瘤患者，低中高风险患者的结直肠癌发病风险均降低，其中低风险患者的HR为0.56(95%CI:0.390.80),中风险HR为0.59(95%CI:0.430.81),高风险HR为0.49(95%CI:0.290.82)27o丹麦的一项随访长达12年的队列研究发现，相比于一般人群，高风险腺瘤患者发生结直肠癌的风险增加95%,如仅考虑未进行监测的高风险腺瘤患者，其结直肠癌风险是一般人群的3.6倍，这从侧面反映，结肠镜监测可降低高风险腺瘤患者的结直肠癌发病风险40。由此可见，就目前证据可提示，高风险腺瘤患者在未进行肠镜监测的情况下，发生结直肠癌的风险高于一般人群，而结肠镜监测可以降低结直肠癌风险，尤其对于低质量肠镜检查和高危腺瘤特征的群体。四、总结对结直肠癌筛查后人群随访监测的首要目标，是进一步降低结直肠癌发病率和死亡率。国外的研究证据支持对在息肉切除术后、依然具有高于一般人群的结直肠癌发病和死亡风险的患者，进行最小频率的监测。但如何平衡肠镜资源和人群的风险与收益的问题(即监测频率的确定)，还需要更多的研究证据，尤其是来自我国人群的研究证据来支持。此外，我国肠镜筛查中缺乏肠镜质量相关数据(如盲肠插管率、肠道准备情况、内镜医生腺瘤检出率、肠镜息肉检出数等目前很多证据表明，以上肠镜质量相关指标对结直肠癌筛查效果至关重要41-440国外的肠镜监测指南也都是基于高质量的初次肠镜筛查、且完整切除所有检出病变的结果制定的。因此，我国的肠癌筛查有必要加强内镜医生的培训和重视肠镜质量数据的收集。总体来说，由于人群特征以及国情的不同，不同国家和地区之间的研究证据在人群推广上不一定适用，我们有必要依托我国现有的结直肠癌筛查队列，进行筛查后人群的结直肠癌发病和死亡风险评估，为我国人群肠镜监测指南的制定提供科学证据。参考文献1 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