肝素诱导、假性血小板减少、透析器相关、感染诱发、药物性等血液透析患者血小板减少潜在原因和治疗方法.docx

肝素诱导、假性血小板减少、透析器相关、感染诱发、药物性等血液透析患者血小板减少潜在原因和治疗方法血小板减少（TCP）是与血液透析（HD）相关的潜在并发症。通常情况下，血小板减少在临床发生相对较少，血液透析患者发生TCP容易被忽视。肝素诱导血小板减少症肝素诱导的血小板减少症（HlT）是血液透析患者使用低分子肝素或普通肝素过程中出现的一种免疫介导的药物反应，表现为血小板减少，体外循环凝血，甚至血管通路血栓堵塞。终末期肾病可能由于其潜在的医疗条件和在HD治疗期间暴露于肝素，而增加了HIT的风险。HIT发生在肝素与血小板因子4（PF4）结合时，形成一种复合物，可以触发抗体的产生，激活血小板并导致血小板减少。HIT分为2型，I型是缺乏肝素依赖抗体HIT,无需停用肝素，主要发生在初次使用肝素治疗1-3天，属于非免疫介导反应；II型也称肝素诱导的HIT,能检测出HIT抗体，血小板降低至正常参考值以下或基础值50%o诊断HIT依靠临床表现和实验室检查，如血小板、HIT抗体。当血小板计数下降超过50%,或使用肝素514d出现新发动静脉血栓或栓塞、肝素注射部位出现皮肤损害或坏死等临床表现时，应想到可能存在HIToHIT可以导致各种不良反应，如出血、血小板减少症、血栓形成、医疗费用增加、住院时间延长等。应对策略当HD患者发生HIT或强烈怀疑HIT时，临床医生应立即停用肝素包括肝素预冲和肝素封管，使用直接凝血酶抑制剂（阿加曲班或来匹卢定）或Xa因子抑制剂（达那肝素或磺达肝葵钠），评估是否合并血栓栓塞疾病，改用类肝素或阿加曲班替代肝素行抗凝治疗，避免预防性输血小板。假性血小板减少当HD患者无任何临床症状，出现血小板减少时，临床医生应首先考虑发生PTCP的可能性。PTCP是一种与血小板计数自动测定相关的现象。实验室检测使用的抗凝剂会导致血小板结块，从而导致血小板计数的人为降低。目前大多数临床实验室的血细胞分析仪采用电阻抗原理，主要检测血小板血小板聚集块的体积往往大于30fL,由于缺乏形态学或生物学特性，这种聚集物容易被误认为是白细胞或小红细胞，这种现象会减少体外血小板的数量，导致PTCP的诊断。全自动血细胞分析仪进行血常规检测引起PLT计数假性减少原因较多，主要包括EDTA依赖、PLT卫星现象、冷凝集素、标本采集不当、体积异常、人为操作、标本时间过长等。无出血倾向的低血小板计数应被视为PTCP的可能迹象。排除PTCP的可能性是很重要的，因为这种治疗错误可能危及患者的健康。应对策略PLT计数假性减少标本中，采集不当的采取采集标本进行复检；体积异常、人为操作的采取手工进行复检；EDTA依赖、PLT卫星现象将抗凝剂更换为枸椽酸钠；冷凝集素的采取以水浴箱（37。C）温育后进行复检；标本时间过长的采取重新采集标本且于30min内完成复检。透析器相关血小板减少症血液透析时，患者血液与透析器接触，透析器膜作为异体物质，不可避免的引起机体反应。透析器膜导致早期血小板活化、功能破坏和数量减少，血小板的活化程度与透析膜成分、消毒方式及透析器过敏有一定关系。首次透析患者和维持性规律常规HD患者在更换透析膜后，血小板计数均出现下降，但在恢复到以前使用的透析膜类型后，血小板计数恢复。首次透析患者可能因尿毒症毒素较高，在首次透析时出现恶心呕吐、头晕、胸闷及血液成分改变等透析膜反应。维持性规律透析患者透析器相关血小板减少发病隐匿，可能与终末期肾病患者容易出现凝血功能障碍、血管壁脆性增加、血小板数量和功能变化有关。应对策略由于病情不同，对透析器反应不同，临床根据患者症状及相关检查，结合患者情况，在进行透析时选择合适透析器及恰当的灭菌方法。继发性抗磷脂阳性抗磷脂综合征是一种非炎症性自身免疫疾病，主要临床表现为血小板减少症、动静脉血栓形成和病理性妊娠（早期流产和晚期死产）。APS可分为原发性和继发性疾病。继发性APS常见于系统性红斑狼疮和其他自身免疫性疾病。在继发性APS中，血液样本中的抗磷脂（APL）抗体导致血小板聚集到含有抗凝剂的试管中。抗磷脂（APL）抗体在长期HD中也可能为次级阳性。应对策略APL阳性伴血栓形成的患者主要采用抗凝治疗，如阿司匹林、华法林、低分子肝素等。血栓形成和血小板计数低于100Xlo9/L应慎用抗血栓治疗。当血小板计数低于5×109L时，应禁止使用抗血栓药物，直至血小板水平上升到5×109L以上。感染诱发血小板减少HD患者的免疫系统功能降低，动静脉内疼反复穿刺和使用中心静脉导管容易导致感染，影响患者健康。感染中血小板TLR4表达的升高及血小板活化与血小板减少症的发生率密切相关。感染导致血小板减少的机制包括：（1）病原体入侵直接损伤巨核细胞减少血小板的生成；（2）病原体及其代谢产物通过免疫反应直接或间接破坏血小板；（3）内毒素导致血小板在微循环中粘附。目前，血小板减少可由病毒感染引起，包括EB病毒、HIWHCV感染，乙型肝炎病毒和巨细胞病毒。血小板减少症也可由革兰氏阴性细菌感染引起。多数病例显示，血小板减少在HCV感染的HD患者中更为明显，其PA-IgG以阳性为主，滴度显著高。应对策略治疗主要在于控制原发病，选择敏感抗生素，必要时应用肾上腺素皮质激素、IL-IK血小板生成素等。治疗过程中停用引起血小板减少的药物。药物性血小板减少症药物性血小板减少症（DITP）是HD患者的一个严重临床问题。典型的DITP发病突然，往往很严重，导致大出血，甚至死亡。根据发病机制，DITP可分为两类，第一类与使用对骨髓有抑制作用的药物有关，第二类是药物作为桥梁促进药物-抗体-血小板复合物的形成，导致血小板破坏增加。DITP的诊断主要依赖于用药史。停药后，血小板计数逐渐恢复,但药物诱导的抗体有时可持续多年。许多药物都可能导致DITP,血小板糖蛋白(GP)IIbIIIa受体阻断剂，如替罗非班、阿昔单抗和依替巴肽是常见的抗血小板聚集药物。其他常用药物包括抗感染药物，如磺胺类、瞳诺酮类、万古霉素、三甲氧喀咤/磺胺-甲恶哇、利奈喋胺也可能导致血小板减少。在治疗过程中严格监测血小板计数。哌拉西林引起严重血小板减少症，停药后并给予高通量血液透析，血小板计数迅速恢复正常。应对策略对于DITP没有特定的治疗方法，主要的治疗手段是停药、避免再用、预防和治疗出血并发症。但是，由于及时确定血小板减少症的病因很难，因此在诊断血小板减少症时不能忽视DITP的可能性。维生素B12、叶酸缺乏部分透析患者长期食欲不振及饮食限制，可能造成维生素B12和叶酸缺乏。若血红蛋白低、红细胞体积大有可能是缺维生素BI2、叶酸。维生素B12主要功能是参与制造骨髓红细胞，促进红细胞的发育和成熟，使机体造血机能处于正常状态。若在严重缺乏维生素B12的情况下，会导致血小板生成减少。叶酸能帮助蛋白质的代谢，并与维生素B12共同促进红细胞的生成和成熟，缺乏叶酸可能引起贫血及白细胞减少症，也是血小板减少的原因之一。应对策略高度怀疑缺乏维生素BI2、叶酸，行贫血三项或贫血四项化验来检查。缺乏患者适当多食用绿色蔬菜及肉类，口服叶酸、维生素B12,保持叶酸、维生素B12在正常值上限附近或高于上限。