医院各科室西医诊疗规范汇编.docx

医院各科室西医诊疗规范汇编编制时间：2022年12月9日星期五编制单位：医院第一章内科第一节高血压第二节冠心病2第三节高脂血症5第四节慢性心功能不全7/、"J,f12第七节短暂性脑缺血15)I'j月卤夕匕.17第九脑梗死后症.19第十节急性气管炎20第十一节支气管炎21第十二节肺炎23第十三节急性咽喉炎25第十四节支气管肺炎26第十五节慢性阻塞性肺病27第十六节急性上呼吸道感染29第十七节带状疱疹30第十八节胃肠炎31第十九节结肠炎33第二十节胆囊炎35.37第二十一节反流性食管炎.第二十二节消化性溃疡39第二十三节糖尿病：.4042第二十四节贫血（含缺铁贫和巨幼贫）第二章外科第一节阑尾炎47第二节腹股沟疝49第三节睾丸鞘膜积液50第四节痔51第五节肛周脓肿54第六节泌尿道感染545962第七节前列腺炎.第八节前列腺增生第三章骨科第一节骨折68第二节肩周炎73第三节甲沟炎和甲下脓肿74第四节关节炎75第五节腰肌劳损76第六节腰椎间盘突出77第四章妇产科第一节盆腔炎81第二节宫颈炎86冷四道炎88第四节子宫内膜炎91第五节输卵管炎92第六节产褥期感染93第七节功能性子宫出血95第五章五官科第一节结膜炎99第二节急性鼻窦炎100第_节急性扁桃体炎103第四节急性咽炎104Ji'11105第六章口腔科第一节割齿107.干5J司1jc108I1.1.第三节口腔炎.第一章内科第一节高血压【病史采集】1 .对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。2 .病历采集的内容应该包括：（1） 血压升高的时间和水平；（2） 以往高血压治疗的效果和副作用；（3） 可能影响血压控制的神经精神和环境因素；（4） 家族史；（5） 是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；（6） 体重状况、运动量、饮食状况；（7） 其它药物服用史。【体格检查】1 .初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；2 .发现两侧椀动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；3 .行心、肺、腹部检查；4 .行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；5 .必要行神经系统和眼底检查。【实验室检查】包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG,必要时行腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。【诊断】对高血压患者需进行诊断性评估，内容包括以下三方面：确定血压水平及其他心血管危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害以及相关临床情况。高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压NMOniniHg和/或舒张压N90mHgo收缩压3140顾魄和舒张压9On1.mHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/9OrnmHg,也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级（见表1）-表1血压水平定义和分类分类收缩性（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血压：N140和/或N901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）180和/或N1.1.O单纯收缩期高血压3140和<90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准【治疗原则】尚无根治方法，虽然降压治疗不是治本的，但也不是仅仅对症的，降压治疗的最终目的是减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。1 .改善生活行为：减轻体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限制饮酒、增加运动等。2 .降压治疗对象：高血压2级或以上患者（1160/100mmHg）；高血压合并糖尿病，或者已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。3 .血压控制目标值：原则上血压降到患者能够最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少<14090mmHg.4 .降压药物治疗：利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂。5 .降压治疗方案：降压治疗的药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。【疗效标准】1.血压在140/9OmmHg水平以下，无明显临床症状的称痊愈。2,血压未达到上述标准，有临床症状者，称未愈。3.血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病【病史采集】1 .病因：动脉粥样硬化，即血液中的脂质成分等在冠状动脉壁沉积，导致血管狭窄。部分斑块如果不稳定，发生溃疡、破裂等会继发血栓形成，堵塞血管，导致严重后果。冠状动脉粥样硬化是最常见的病因。一般而言，能增加动脉粥样硬化危险的因素，都会增加发生冠心病的风险，例如以下：高血压、血脂异常、糖尿病、慢性肾病、肥胖或超重；慢性炎症；HIV；不健康的生活方式；有冠心病家族史。除动脉粥样硬化外，一些其他原因也会导致心肌缺血，表现为冠心病。例如：冠脉先天畸形、患有冠脉其他疾病、身体其他部位有血栓或易发血栓时。总之，冠心病的发生是一个复杂的、受到多因素影响的过程。2 .症状：典型表现是胸痛或胸闷，常出现在剧烈活动、情绪激动、饱餐等情况下，位于左前胸或者是胸骨的后方，被描述为有压榨感、挤压感、烧灼感或者闷痛。通常在休息后好转，发作时间一般不超过5分钟，如果持续不缓解，可能是出现了更严重的心肌梗死。最常见的症状是心绞痛（胸痛）。心绞痛可被描述为：沉重感、压迫感、隐隐作痛、烧灼感、麻木、饱胀感、压榨性疼痛、痛苦感。可能被误认为消化不良或烧心。心绞痛通常发生在胸部，但也可能出现于肩部、手臂、颈部、背部、上腹部、下颌部等。除典型的压迫性胸痛外，还可能伴发恶心、出汗、疲劳或气促等。冠心病患者可能出现的其他症状包括：气短、心悸、虚弱或头晕、恶心、出汗等。【体格检查】早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：1 .视诊：呼吸频率增快、表情焦虑、皮肤冷或出汗，突发严重的会出现呼吸困难、端坐呼吸、恐惧、频死感、大汗、面色灰白或发咳粉红色泡沫痰，极严重者可因脑缺氧而致神志模糊。水肿，首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性。颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉回流征阳性。2 .触诊：双侧语颤增强或减弱。3 .叩诊：心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。4 .听诊：两肺布满湿性啰音和哮鸣音，第一心音减弱，心率快，同时可闻及室性奔马律，肺动脉等二心音亢进，肺动脉瓣区第二心音亢进，舒张期奔马律。右心室可闻及三尖瓣关闭不全的反流性杂音。【辅助检查】1 .血常规：起病24-48小时后白细胞计数可增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白（CRP）增高可持续1-3周。2 .血红蛋白：除外贫血3 .血糖、血脂、电解质、肝功能、肾功能检查：了解冠心病危险因素。4 .心电图：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法，可分为：（1）静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有非特异性ST段和T波异常：（2）心绞痛发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低或T波倒置。5 .心肌酶测定：对诊断心肌梗死有一定的价值。6 .血心肌坏死标记物增高：（1）肌红蛋白：起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24-48小时内恢复正常；（2）肌钙蛋白I（CTnD或T（CTnT）:起病3-4小时后升高，cTn1.于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，CTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常；（3）肌酸激酶同工酶CK-MH升高：起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前（16小时）有助于判断溶栓治疗是否成功；（4）肌酸激酶（CK）.天门冬氨酸氨基转移酶（AST）,乳酸脱氧酶（1.DH）:三者在AM1.发病后6T0小时开始升高，按序分别于12小时、24小时及2-3天内达高峰，又分别于3-4天、3-6天及1-2周内回降至正常。7 .动态观察心电图和心肌坏死标记物。8 .超声心动图、心脏彩超：有助于了解左心室功能和节段性心室壁运动异常，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。9 .血气分析以及D-二聚体与肺栓塞相鉴别。10 .血生化、淀粉酶等实验室检查腹部B超与急性胰腺炎等急腹症相鉴别。11 .胸部X线片12 .磁共振体层显像观察心包疾病、主动脉夹层等。13 .冠脉造影了解血管病变程度。【诊断要点】主要是包括临床症状，比如说心绞痛，比如胸痛，疼痛的部位在心前区胸骨后，同时对于急性心肌梗死，有的时候还会出现血压降低的情况，血压是要进行测量的，达到血压降低的程度。【鉴别诊断】1 .主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，无血清心肌坏死标记物升高。2 .急性肺动脉栓塞表现为胸痛、咳血、呼吸困难和休克。3 .急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石病等。4 .肋间神经痛前者疼痛常累及1-2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛。5 .心脏神经症患者常诉胸痛，但为短暂几秒钟的刺痛或持久几小时的隐痛，喜长出气。症状多在疲劳之后出现，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。【治疔原则】1. 一般治疗休息，限制体力活动，限制钠盐摄入；2 .药物治疗：药物是治疗冠心病的基础。无论是否接受手术治疗，冠心病患者都应当坚持服药。具体服用哪些药物需根据病情决定。抗血小板药物是治疗冠心病患者的基本用药之一。调脂药物确诊冠心病后，无论血脂是否升高，都需要服用调脂药物，并且要坚持服用。抗心绞痛药物主要作用是预防发作、缓解症状。3 .手术治疗介入治疗搭桥手术4 .控制糖尿病5 .患者教育和运动锻炼：安排适宜的运动，锻炼有助于促进侧支循环的形成。【疗效标准】冠状动脉粥样硬化性心脏病为不可逆器质性病变。疗效标准为：1 .症状缓解。2 .并发症也得到了缓解。3 .改善活动能力，生活质量提高。【出院标准】4 稳定期病人勿需住院。5 .对于急性发作病人，（1）休息（2）解除病因，去除诱因（3）生活方式的改善：清淡饮食，禁绝烟酒，减轻精神负担，适当体力活动（4）药物治疗（5）中医中药治疗穴位按摩治疗也可能有一定疗效（6）介入治疗（7）外科手术治疗（8）二级预防治疗。第三节高脂血症【病史采集】1 .病因：高脂血症可分为原发性和继发性两类。原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷或多基因缺陷，使参与脂蛋白转运和代谢的受体、酷或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机制而致。继发性多发生于代谢性紊乱疾病（糖尿病、高血压、黏液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进），或与其他因素年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动等有关。2 .症状：起病缓慢、病程较长，主要症状高脂血症的临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉硬化。尽管高脂血症可引起黄色瘤，但其发生率并不很高；而动脉粥样硬化的发生和发展又是一种缓慢渐进的过程。因此在通常情况下，多数患者并无明显症状和异常体征。不少人是由于其他原因进行血液生化检验时才发现有血浆脂蛋白水平升高。【体格检查】体征可无异常，随疾病进展出现合并症的体征。【辅助检查】1 .测定血脂谱全套空腹TC、TG、1.D1.-C.HD1.-C>>2 .判断血浆中有无乳糜微粒存在可采用简易的方法，即把血浆放置4C冰箱中过夜，然后观察血浆是否有“奶油样”的顶层。3 .血浆低密度脂蛋白（1.D1.-C）浓度12周内血浆胆固醇水平可有土10%的变异，实验室的变异.容许在3%以内。4 .有关脂代谢的特殊检查（1） 载脂蛋白测定测定血浆ApoB和ApoAI水平对于预测冠心病的危险性具有重要意义。（2） 体内脂蛋白代谢测试此外，还可进行基因DNA突变分析、脂蛋白-受体相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、胆固醇脂化酶与合成酶等方面的测定。5 .其他检查家族性混合型高脂血症和家族性高三酰甘油血症存在胰岛素抵抗，其血浆胰岛素水平升高，临床上可表现为糖耐量异常；IH型高脂蛋白血症常合并有糖尿病；家族性混合型高脂血症可伴有高尿酸血症；In型高脂蛋H血症患者可伴有甲状腺功能减低。【诊断要点】关于高脂血症的讼断标准，目前国际和国内尚无统一的方法。既往认为血浆总胆固醇浓度>5.17mmo1.1.（200mgd1.）可定为高胆固醇血症，血浆三酰甘油浓度>2.3mmo1.1.（200mgd1.）为高三酰甘油血症。各地由于所测人群不同以及所采用的测试方法的差异等因素，所制定的高脂血症诊断标准不一。但为了防治动脉粥样硬化和冠心病，合适的血浆胆固醇水平应该根据患者未来发生心脑血管疾病的风险来决定，发生风险越高，合适的血浆胆固醇水平应该越低。新的标准建议在1.D1.-C浓度130mgd1.时开始药物治疗，以1.D1.v浓度V1.OOmgAH为治疗目标，如果未来发生心脑血管疾病的风险很高应该更早的开始药物治疗和采取更严格的治疗目标。低HD1.-C浓度为冠心病的一项危险因素，为V40mgd1.°降低了三酰甘油的分类的标准，更注重其中度升高。【鉴别诊断】无【治疗原则】1 .控制理想体重许多流行病学资料显示，肥胖人群的平均血浆胆固醵和三酰甘油水平显著高于同龄的非肥胖者。除了体重指数(BMD与血脂水平呈明显正相关外，身体脂肪的分布也与血浆脂蛋白水平关系密切。一般来说，中心型肥胖者更容易发生高脂血症。肥胖者的体重减轻后，血脂紊乱亦可恢复正常。2 .运动锻炼体育运动不但可以增强心肺功能、改善胰岛素抵抗和葡萄糖耐量，而且还可减轻体重、降低血浆三酰甘油和胆固醇水平，升高HD1.胆固醇水平。为了达到安全有效的目的，进行运动锻炼时应注意以下事项：(1)运动强度通常以运动后的心率水平来衡量运动量的大小，适宜的运动强度一般是运动后的心率控制在个人最大心率的80%左右。运动形式以中速步行、慢跑、游泳、跳绳、做健身操、骑自行车等有氧活动为宜。(2)运动持续时间每次运动开始之前，应先进行5s1.0min的预备活动，使心率逐渐达到上述水平，然后维持2030分钟。运动完后最好再进行5-10min的放松活动。每周至少活动34次。(3)运动时应注意安全保护。3 .戒烟吸烟可升高血浆胆固醇和三酰甘油水平，降低HD1.-胆固醉水平。停止吸烟1年，血浆HD1.-胆固醉可上升至不吸烟者的水平，冠心病的危险程度可降低50%,甚至接近于不吸烟者。4 .饮食治疗血浆脂质主要来源于食物，通过控制饮食，可使血浆胆固爵水平降低5%10%,同时有助于减肥。并使降脂药物发挥出最佳的效果。多数HI型高脂蛋白血症患者通过饮食治疗，同时纠正其他共存的代谢紊乱，常可使血脂水平降至正常。饮食治疗时机，主要取决于患者的冠心病危险程度和血浆1.D1.-胆固醉水平。一般来讲，冠心病的危险程度越高，则开始进行饮食治疗的血浆1.D1.-胆固醇水平就越低。高脂血症的饮食治疗是通过控制饮食的方法，在保持理想体重的同时，降低血浆中的1.D1.-胆固醇水平。饮食结构可直接影响血脂水平的高低。血浆胆固醇水平易受饮食中胆固醉摄入量的影响，进食大量的饱和脂肪酸也可增加胆固醇的合成。通常，肉食、蛋及乳制品等食物(特别是蛋黄和动物内脏)中的胆固醇和饱和脂肪酸含量较多，应限量进食。食用油应以植物油为主，每人每天用量以2530g为宜。家族性高胆固醇血症患者应严格限制食物中的胆固醇和脂肪酸摄入。5 .药物治疗以降低血清总胆固醇和1.D1.胆固醇为主的有他汀类和树脂类。以降低血清三酰甘油为主的药物有贝特类和烟酸类。6 .重度血脂异常的非药物治疗部分血脂异常的患者通过调整饮食和改善生活方式均可以达到比较理想的血脂调节效果，有极少数患者血脂水平非常高，多见于有基因遗传异常的患者，可以通过血浆净化治疗、外科治疗。基因治疗在未来有可能攻克顽固性遗传性的血脂异常。【疔效标准】血脂异常者往往伴有多种心血管危险因素。血脂水平和下降会使得心血管疾病的发生率和死亡率随着血清总胆固醇和1.D1.胆固醇水平的下降而降低。【出院标准】无需住院。第四节慢性心功能不全【病史采集】1 .病因：成人充血性心力衰竭的最常见的病因为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压性心脏病（离心病）、瓣膜病、心肌病和肺源性心脏病（肺心病）。其它较常见的病因有心肌炎、肾炎和先天性心脏病。较少见的易被忽视的病因有心包疾病、甲状腺功能亢进与减退、贫血、脚气病、动静脉痿、心房粘液瘤和其他心脏肿瘤、结缔组织疾病、高原病及少见的内分泌病等。2 .症状：可分为左心室衰竭和左心房衰竭两种。左心室衰竭多见于高心病、冠心病、主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全。急性肾小球肾炎和风湿性心脏炎是儿童和少年患者左心室衰竭的常见病因。二尖瓣狭窄时，左心房压力明显增高，也有肺充血表现，但非左心室衰竭引起，因而称为左心房衰竭。1 .呼吸困难是左侧心力衰竭最主要的症状。肺充血时肺组织水肿，气道阻力增加，肺泡弹性降低，吸入少量气体就使肺泡壁张力增高到引起反射性呼气开始的水平。这就造成呼吸困难，且浅而快。不同情况下肺充血的程度有差异，呼吸困难的表现有下列不同形式。（1） 劳力性呼吸困难：开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促，如登楼、上坡或平地快走等活动时出现气急。随肺充血程度的加重，可逐渐发展到更轻的活动或体力劳动后、甚至休息时，也发生呼吸困难。（2） 端坐呼吸：一种由于平卧时极度呼吸困难而必须采取的高枕、半卧或坐位以解除或减轻呼吸困难的状态。程度较轻的，高枕或半卧位时即无呼吸困难；严重的必须端坐；最严重的即使端坐床边，两腿下垂，上身向前.，双手紧握床边，仍不能缓解严重的呼吸困难。（3）阵发性夜间呼吸困难又称心源性哮喘，是左心室衰竭早期的典型表现呼吸困难可连续数夜每夜发作或间断发作。典型发作多发生在夜间熟睡1.2h后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起，可伴阵咳、哮鸣性呼吸音或泡沫样痰。发作较轻的采取坐位后十余分钟至一小时左右呼吸困难自动消退，患者又能平卧入睡，次日白天可无异常感觉。严重的可持续发作，阵阵咳嗽，咯粉红色泡沫样痰，甚至发展成为急性肺水肿。由于早期呼吸困难多在夜间发作，开始常能自动消退，白天症状可不明显，因而并不引起患者注意。即使就医，也常因缺少心力衰竭的阳性体征而被忽视。发作时伴阵咳或哮鸣的可被误诊为支气管炎或哮喘。阵发性夜间呼吸困难的发生机理与端坐呼吸相似，可能与卧位时较多肺组织位于心脏水平以下，肺充血较重有关。同时，卧位时周围水肿液重分布使血容量增加，心脏负荷更为加重。(4)急性肺水肿；急性肺水肿的表现与急性左心功能不全相同。2 .倦怠、乏力可能为心排血量低下的表现。3 .陈施呼吸(ChQyne-StOkeSreSPirATiOn)见于严重心力衰竭，预后不良。呼吸有节律地由暂停逐渐增快、加深，再逐渐减慢、变浅，直到再停，约半至一分钟后呼吸再起，如此周而复始。【体格检查】体征1 .原有心脏病的体征。2 .左心室增大心尖搏动向左下移位，心率增快，心尖区有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，其中舒张期奔马律最有诊断价值，在患者心率增快或左侧卧位并作深呼气时更容易听到。左室扩大还可形成相对性二尖瓣关闭不全，产生心尖区收缩期杂音。3 .交替脉脉搏强弱交替。轻度交替脉仅能在测血压时发现。4 .肺部罗音虽然部分左侧心力衰竭患者肺间质水肿阶段可无肺部罗音，肺充血只能通过X线检查发现，但两侧肺底细湿罗音至今仍被认为是左侧心力衰竭的重要体征之一。阵发性呼吸困难或急性肺水肿时可有粗大湿罗音，满布两肺，并可伴有哮鸣音。5 .胸水左侧心力衰竭患者中的25%有胸水。胸水可局限于肺叶间，也可呈单侧或双侧胸腔积液，胸水蛋白含量高，心力衰竭好转后逍退。右侧心力衰竭多由左侧心力衰竭引起。出现右侧心力衰竭后，由于右心室排血量减少，肺充血现象常有所减轻，呼吸困难亦随之减轻。单纯右侧心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。(一)症状主要由慢性持续淤血引起各脏器功能改变所致，如长期消化道淤血引起食欲不振、恶心、呕吐等；肾脏淤血引起尿量减少、夜尿多、蛋白尿和肾功能减退；肝淤血引起上腹饱胀、甚至剧烈腹痛，长期肝淤血可引起黄疸、心源性肝硬化。1 .原有心脏病的体征。2 .左心室增大心尖搏动向左下移位，心率增快，心尖区有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，其中舒张期奔马律最有诊断价值，在患者心率增快或左侧卧位并作深呼气时更容易听到。左室扩大还可形成相对性二尖瓣关闭不全，产生心尖区收缩期杂音。3,交替脉脉搏强弱交替。轻度交替脉仅能在测血压时发现。4 .肺部罗音虽然部分左侧心力衰竭患者肺间质水肿阶段可无肺部罗音，肺充血只能通过X线检查发现，但两侧肺底细湿罗音至今仍被认为是左侧心力衰竭的重要体征之一。阵发性呼吸困难或急性肺水肿时可有粗大湿罗音，满布两肺，并可伴有哮鸣音。5 .胸水左侧心力衰竭患者中的25%有胸水。胸水可局限于肺叶间，也可呈单侧或双侧胸腔积液，胸水蛋白含量高，心力衰竭好转后逍退。肺静脉充盈期左侧心力衰竭在X线检查时仅见肺上叶静脉扩张、下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰。在肺间质水肿期可见肺门血管影增粗、模糊不清，肺血管分支扩张增粗，或肺叶间淋巴管扩张。在肺泡水肿阶段，开始可见密度增高的粟粒状阴影，继而发展为云雾状阴影。急性肺水肿时可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影。此外，左侧心力衰竭有时还可见到局限性肺叶间、单侧或双侧胸水；慢性左侧心力衰竭患者还可有叶间胸膜增厚，心影可增大（左心室增大）。（二）体征1 .原有心脏病的体征。2 .心脏增大以右心室增大为主者可伴有心前区抬举性搏动（胸骨左缘心脏搏动有力且持久）。心率增快，部分患者可在胸骨左缘相当于右心室表面处听到舒张早期奔马律。右心室明显扩大可形成功能性三尖瓣关闭不全，产生三尖瓣区收缩期杂音，吸气时杂音增强。3 .静脉充盈颈外静脉充盈为右侧心力衰竭的早期表现。半卧位或坐位时在锁骨上方见到颈外静脉充盈，或颈外静脉充盈最高点距离胸骨角水平IOcm以上，都表示静脉压增高，常在右侧较明显。严重右侧心力衰竭静脉压显著升高时，手背静脉和其它表浅静脉也充盈，并可见静脉搏动。4 .肝肿大和压痛出现也较早，大多发生于皮下水肿之前。肝肿大剑突下较肋缘下明显，质地较软，具有充实饱满感，边缘有时扪不清，叩诊剑突下有浊音区，且有压痛。压迫肝脏（或剑突下浊音区）时可见颈静脉充盈加剧（肝颈静脉返流现象）。随心力衰竭的好转或恶化，肝肿大可在短时期内减轻或增剧。右心衰竭突然加重时，肝脏急性淤血，肝小叶中央细胞坏死，引起肝脏急剧增大，可伴有右上腹与剑突下剧痛和明显压痛、黄疸，同时血清谷丙转氨酶常显著升高，少数人甚至高达100OU/1.以上。一旦心力衰竭改善，肝肿大和黄疸消退，血清转氨酶也在12周内恢复正常。长期慢性右侧心力衰竭引起心原性肝硬化时，肝扪诊质地较硬，压痛可不明显，常伴黄疸、腹水及慢性肝功能损害。5 .下垂性水肿早期右侧心力衰竭水肿常不明显，多在颈静脉充盈和肝肿大较明显后才出现。先有皮下组织水分积聚，体重增加，到一定程度后才引起凹陷性水肿。水肿最早出现在身体的下垂部位，起床活动者以脚、踝内侧和胫前较明显，仰卧者躲部水肿；侧卧者卧侧肢体水肿显著。病情严重者可发展到全身水肿。【辅助检查】1 .早期X线检查肺静脉充盈期左侧心力衰竭在X线检查时仅见肺上叶静脉扩张、下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰。在肺间质水肿期可见肺门血管影增粗、模糊不清，肺血管分支扩张增粗，或肺叶间淋巴管扩张。在肺泡水肿阶段，开始可见密度增高的粟粒状阴影，继而发展为云雾状阴影。急性肺水肿时可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影。此外，左侧心力衰竭有时还可见到局限性肺叶间、单侧或双侧胸水；慢性左侧心力衰竭患者还可有叶间胸膜增厚，心影可增大（左心室增大）。肺静脉充盈期左侧心力衰竭在X线检查时仅见肺上叶静脉扩张、下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰。在肺间质水肿期可见肺门血管影增粗、模糊不清，肺血管分支扩张增粗，或肺叶间淋巴管扩张。在肺泡水肿阶段，开始可见密度增高的粟粒状阴影，继而发展为云雾状阴影。急性肺水肿时可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影。此外，左侧心力衰竭有时还可见到局限性肺叶间、单侧或双侧胸水；慢性左侧心力衰竭患者还可有叶间胸膜增厚，心影可增大（左心室增大）。2 .血尿分析、血生化、心电图、心脏彩超、B型钠尿肽等。【诊断要点】典型的心力衰竭诊断并不困难。左侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和肺循环充血的表现。右侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和体循环瘀血的表现，且患者大多有左侧心力衰竭的病史。值得注意的是心力衰竭的早期诊断。早期心力衰竭患者症状可不明显，常能自由活动，坚持工作，劳力性气促和阵发性夜间呼吸困难是左侧心力衰竭的早期症状，但常不引起注意，并常因白天就诊时缺少阳性体征而被忽视，如不详细询问病史、不仔细检查、未发现舒张期奔马律及X线典型表现，易被漏诊。颈静脉充盈和肝肿大是右侧心力衰竭的早期症状，易被忽视，如一般体检不易注意颈静脉，心力衰竭时肝肿大多在剑突下，肋缘下不能触及，即使发现肝肿大也常因不伴气促、水肿而不考虑心力衰竭，不注意检查肝颈静脉返流等。心力衰竭的某些症状和体征也见于其它疾病。因此心脏病患者的气促、水肿和肝肿大等也不一定都是心力衰竭所致。如劳力性气促可由阻塞性肺气肿、肺功能不全、肥胖或身体虚弱引起。夜间呼吸困难也可由支气管哮喘发作引起。肺底湿罗音可由慢性支气管炎、支气管扩张或肺炎引起。心力衰竭引起的湿罗音大多为两侧对称性的，偶见于单侧、或仅有哮鸣音。下肢水肿可由静脉曲张、静脉炎、肾脏或肝脏疾病、淋巴水肿等所致，还可在久坐或月经前后、妊娠后期发生；妇女原因不明性下肢水肿亦不少见。另外，心力衰竭时可因长期卧床液体积聚在腰龈部而不发生下肢水肿。肝肿大可由血吸虫病、肝炎、脂肪肝引起。颈静脉充盈可由肺气肿或纵隔肿瘤压迫上腔静脉引起。胸水可由胸膜结核、肿瘤和梗塞引起；腹水也可由肝硬化、低蛋白血症、腹膜结核、肿瘤引起。心力衰竭时常伴心脏扩大，但正常大小的心脏也可发生心力衰竭，如急性心肌梗塞。肺气肿时心脏扩大可被掩盖；心脏移位或心包积液又可被误认为心脏扩大。可见，为了正确诊断心力衰竭，避免漏诊和误诊，必须详细询问病史，仔细检查，结合心脏病和心力衰竭的症状和体征，进行综合分析。【鉴别诊断】慢性心功能不全主要是心脏代偿能力下降，搏出的血液不足以供应人体的日常生活所需。其主要临床表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽等。其中心衰患者夜间阵发性呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。另外，心衰患者活动耐力降低，运动后会引起明显的气短、胸憋不适，需与心包积液、缩窄性心包炎进行鉴别。【治疗原则】(一)病因的防治(二)收缩性心力衰竭的治疗1 .减轻心脏负荷包括减少体力活动和精神应激。2 .限制钠盐摄入适当限制日常饮食中的钠盐摄入量。3 .利尿剂的应用。4 .正性肌力药物的应用。【疗效标准】慢性心功能不全疾病为心脏不可逆器质性病变。疗效标准为：1 .心功能已达最大限度的改善。2 .心功能下降的速度减缓。3 .改善活动能力，生活质量提高。【出院标准】1 .稳定期病人无需住院。2 .急性期治疗后只要病情稳定，具备独立日常生活能力就能出院。第五节眩晕综合征【病史采集】1病因：内耳前庭及迷路感染、内耳前庭神经炎、高血压病、低血压病、贫血、白细胞减少症、脑动脉硬化症、神经官能症等。引起眩晕的原因有很多种，比如：感冒、休息不好抵抗力下降。眩晕和头晕有一定的区别，一般来说头晕并没有外界环境或者自身旋转的运动感觉。3 .症状：突然头晕目眩，出现恶心、呕吐等症状。【体格检查】1 .眼部检查可见异常瞳孔反射和视乳头水肿。2 .神经系统检查3 .眼球震颤的检查4 .其他检查：（1）诊室或床旁前庭功能检查：包括直立倾倒试验、原地踏步试验、扭颈试验等。5 .生命体征：做直立性血压变化试验，准确测量双侧臂血压（收缩压差20InmHg可能存在锁骨下静脉盗血综合症或主动脉夹壁瘤）。6 .心血管系统：听诊心律失常，瓣膜性疾病的证据和杂音。【辅助检查】1 .头颅CTo2 .经颅多普勒。3 .颈动脉彩超。4 .心电图、生化常规检查。【诊断要点】突然发作的旋转眩晕，恶心、呕吐等症状。根据病因的不同可以把眩晕分为三种类型：1、前庭眩晕，这是一种突然发作的眩晕，通常持续几分钟到儿个小时，表现出旋转感（运动感），通常伴有耳蜗不适的症状，但没有意识障碍；2、前庭中枢性眩晕，如椎体基底动脉供血、脑供血障碍、脑膜炎、脑肿瘤等。3、良性的、阵发性、位置性眩晕，如：起床时运动过度，会导致大脑供血不足，身体会突然下降或晕倒。【鉴别诊断】一、中风病，中风病以猝然昏扑、不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语，或者不见昏扑，而以歪斜不遂为特征，中风晕扑与眩晕之晕扑相似，且眩晕可以为中风病的先兆，但是眩晕的患者没有半身不遂、口舌歪斜、舌强语塞等表现.二、厥症，厥症以突然昏扑、不省人事或者伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后没有偏瘫失语、口舌歪斜等后遗症，严重者也可以一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者，也可以有晕倒的表现，但一般没有昏迷、人事不醒的表现。三、癫痫，癫痫是以突然扑倒、不知人事、口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐或者口中如做猪羊叫声，移时苏醒，醒后亦如常人为特点，癫痫的昏扑与眩晕的昏扑相似，且其发病前的都有眩晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久的常有身疲乏力、眩晕时作等症状的表现，所以应与眩晕相鉴别，鉴别要点就是必有昏迷，不醒人事，且伴口吐涎沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。【治疗原则】目前临床上引起眩聚综合征疾病比较多，首先应该对病因进行系统、详细的分析，再根据不同病因引起的眩晕特点，而采取相应的治疗方式，具体如下：1、药物治疗：比如氟桂利嗪、利多卡因、倍他司汀、天麻素等药物对眩易的治疗均有良好的效果；2、高压氧治疗：高压氧可以有效提高血氧分压，迅速有效地纠正组织缺血、缺氧状况，可以改善病变部位的微循环，有效治疗眩晕型颈椎病；3、物理康复治疗：由专业的人员指导患者进行反复性的头、颈、躯体身体训练，促进患者大脑重新建立良好的平衡，进而缓解眩晕的症状：4、手法复位治疗：针对良性位置性眩晕，通过改变患者的头位，可以使脱落的耳石回到半规管中，从而改善眩晕症状。【疗效标准】疗效标准为：1 .病情好转、症状减轻。2 .自由活动时不再发作眩晕。【出院标准】1 .病情好转、症状减轻。2 .自由活动时不再发作眩晕。第六节偏头痛【病史采集】1 .病因：偏头痛的病因尚不明确，可能与下列因素有关：偏头痛遗传因素约60用的偏头痛病人有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3-6倍，家族性偏头痛患者尚未发现一致的孟德尔遗传规律，反映了不同外显率及多基因遗传特征与环境因素的相互作用。家族性偏瘫型偏头痛是明确的有高度异常外显率的常染色体显性遗传，已定位在19/3（与脑部表达的电压门P/Q钙通道基因错译突变有关）、1.q21和1.q31等三个疾病基因位点。偏头痛内分泌和代谢因素本病女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。这提示内分泌和代谢因素参与偏头痛的发病。此外，5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素、P物质和花生四烯酸等代谢异常也可影响偏头痛发生。偏头痛饮食与精神因素偏头痛发作可由某些食物和药物诱发，食物包括含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐防腐剂的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、食品添加剂如谷氨酸钠（味精），红酒及葡萄酒等。药物包括口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等。另外一些环境和精神因素如紧张、过劳、情绪激动、睡眠过度或过少、月经、强光也可诱发。2 .症状；无先兆偏头痛无先兆偏头痛是最常见的偏头痛类型，约占80%。发病前可没有明显的先兆症状，也有部分病人在发病前有精神障碍、疲劳、哈欠、食欲不振、全身不适等表现，女性月经来潮、饮酒、空腹饥饿时也可诱发疼痛。头痛多呈缓慢加重，反复发作的一侧或双侧额濒部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等症状。与有先兆偏头痛相比，无先兆偏头痛具有更高的发作频率，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗，易合并出现一新的头痛类型一一“药物过量使用性头痛（medicatiOn-OVerUSeheadache）有先兆偏头痛有先兆偏头痛约占偏头痛患者的10%o发作前数小时至数日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驱症状。在头痛之前或头痛发生时，常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆，最常见为视觉先兆，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形；其次为感觉先兆，感觉症状多呈面-手区域分布；言语和运动先兆少见。先兆症状一般在5-20分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟；不同先兆可以接连出现。头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额濒部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等，可见头面部水肿、动脉突出等。活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛。疼痛一般在12小时达到高峰，持续46小时或十几小时，重者可历时数天，头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等。（1）伴典型先兆的偏头痛性头痛：为最常见的有先兆偏头痛类型，先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状，但无肢体无力表现。与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，即为伴典型先兆的偏头痛性头痛。若与先兆同时或先兆后60分钟内发生的头痛表现不符合偏头痛特征，则称为伴典型先兆的非偏头痛性头痛；当先兆后60分钟内不出现头痛，则称为典型先兆不伴头痛。后两者应注意与短暂性脑缺血性发作相鉴别。（2） 偏瘫性偏头痛：临床少见。