鄂尔多斯蒙泰煤矸石热电厂生产安全事故调查报告.docx

鄂尔多斯市内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业煤开石热电厂“401”物体打击较大生产安全事故调查汇报2023年4月1日18时许，内蒙古第一电力建设工程有限责任企业承建的内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业大路煤化工基地的煤阡石热电厂建设项目锅炉安装施工工地，在进行吊装并调整锅炉中段水冷壁过程中，悬挂的水冷壁失控坠落，导致4名现场施工工人死亡。鄂尔多斯市人民政府根据生产安全事故汇报和调查处理条例（国务院令第493号）成立了由市安监局、市住建委、市公安局、市监察局、市总工会、市经信委、市发改委、市质监局等部门并邀请市检察院构成的事故调查组，对事故进行了调查。调查组通过现场勘验、调查取证、聘任专家鉴定，查清了事故原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了防备措施。事故调查汇报如下。一、基本状况（一）项目建设基本状况内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业大路2x300MW坑口煤歼石热电厂工程为热电联产项目。本项目工程总投资为27亿元，由华电煤业集团有限企业和内蒙古蒙泰煤电有限企业合资建设，工程2023年6月动工建设，估计于2023年10月一号机组投入运行。（二）项目审批核准状况2023年6月，该项目获得国家发改委有关开展前期工作时复函；2023年7月，获得国家安监总局有关该项目的安全预评价汇报立案的函；2023年5月，获得国土资源部有关对该项目建设用地预审意见时复函；2023年9月，获得国家环境保护部有关该项目日勺环境影响汇报批复。截止事发前，该建设项目未获得国家发展改革部门核准批复。（三）事故有关单位基本状况1 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业，该企业与中国华电工程（集团）有限企业签订了分包协议。法定代表人：杨利勇，工程承包范围：电力工程施工总承包壹级、钢构造工程专业承包壹级、火电设备安装工程专业承包壹级；从属于内蒙古电力（集团）有限责任企业，国有企业。2 .中国华电工程（集团）有限企业，该项目施工总承包单位，法定代表人：孙青松，企业资质：电力行业专业甲级承包资质。从属于中国华电集团企业，中央企业。3 .四川省江电建设监理有限责任企业，法定代表人：刘伟,资质等级：房屋建筑工程监理甲级、电力工程监理甲级。从属于中国电力工程顾问集团西南电力设计院，中央企业。4 .内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业，该项目建设单位，经营范围：煤炭生产、销售、供热等。企业性质：股份制企业。二、事故发生通过及事故救援状况（一）事故发生通过2023年3月31日，内蒙古第一电力建设工程有限责任企业承建并安装的2号锅炉后侧水冷壁右侧中段上部组件（长9.309米、高8.533米、重2L261吨，）用大型起重吊机吊装到高度37.53米后，由3台10吨手拉葫芦悬挂就位，4月1日上午进行对接管口的打磨,4月1日下午进行调整对口焊接。2023年4月1日18点许，内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤阡石热电厂项目部工人马宗春、常林、钱守龙、马少美、高建华5人在2号锅炉36米处对用手拉葫芦悬挂的水冷壁组件进行对口焊接调整，马宗春负责指挥作业（作业过程中，马宗春、常林将安全带挂在水冷壁对口脚手架管上，钱守龙、高建华的安全带悬挂于锅炉右侧平台栏杆上），常林、钱守龙、马少美、高建华负责操作手拉葫芦倒链。而此时在悬挂该水冷壁下方地面上，有其他5名内蒙古第一电力建设工程有限责任企业项目部工人正在进行其他水冷壁的组装焊接工作（5人分别是：范丕峰、田志贵、马少进、支向龙、张宪法）。18时10分左右，在调整悬挂的水冷壁进行对口时，3台手拉葫芦其中一种10吨倒链链条忽然断裂，随即其他2个倒链相继发生断裂，悬挂的水冷壁组件向下坠落，于23米处碰撞到二次热风风箱，水冷壁组件及1节风箱向下坠落于地面。高空作业的马宗春、常林随水冷壁坠落地面，在地面作业的张宪法、支向龙被压在坠落的风箱和水冷壁下。（二）事故救援状况内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤研石热电厂项目部副经理马亮接到施工现场人员后得知事故发生，便立即告知工程部部长曲伟、项目部经理张文正，并赶往事发现场。工程部长曲伟首先赶到事发现场，并组织救援，随即赶到时张文正立即调集施工现场其他作业面30多名工人，吊车2台，辅助车辆2台进行救援。120急救车赶到事发现场后，先将受伤的两名工人范丕峰、田志贵送往医院。18时10分，第1名被埋压者支向龙从风箱底部被救出（被藏匿在路旁的一辆白色货车车斗内）；18时40分许第2名被埋压者马宗春从炉前右侧水冷壁组件之间被救出。此时准格尔旗人民政府、准格尔旗大路煤化工基地管委会等有关部门负责人也赶到事发现场指挥并参与救援。21时许，第3名被埋压者张宪法从炉后右侧水冷壁组件之间被救出；23时许第4名被埋压者常林从炉右中间水冷壁组件之间被救出，通过4个半小时救援，被埋压人员所有救出，经120医生确认，马宗春、张宪法、常林3人死亡，另1名死者支向龙被藏匿。地面施工人员范丕峰和田志贵2人受伤。三、事故谎报状况2023年4月1日18时10分许，事故发生后，内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤秆石热电厂项目部工程部长曲伟首先赶到事发现场，发现已经有4名工人确认死亡，并对项目部书记马亮进行了汇报，5分钟后，马亮赶到事发现场后，曲伟向马亮汇报：“3人以上10如下是重大事故，商议一下怎么上报“，经2人商讨后，马亮决定由曲伟组织2名现场工人，将其中1名死者支向龙的尸体藏匿于事故现场的一辆白色货车内，同步向正在赶往事发现场的项目部经理张文正将此状况做了汇报。张文正在中同意了此事，并说：“先不要惊动当地政府，和受害者私下处理。”救援结束后,张文正向有关政府部门汇报时，谎称3人死亡。四、事故导致日勺人员伤亡和直接经济损失事故导致4人死亡、2人受伤。直接经济损失人民币：柒佰贰拾玖万玖仟柒佰元整(7299700.OO元)。五、事故发生日勺原因和事故性质(一)直接原因在施工过程中，现场作业人员违反作业指导书规定，使用手拉葫芦既用于承重又用于调整；手拉葫芦用为承重，违反了国家电力行业原则电力建设安全工作工程(DL5009.1-2023)第条规定，导致悬挂锅炉后墙中部水冷壁的3台手拉葫芦中的1台断裂，导致其他2台手拉葫芦超负荷而相继断裂引起中段水冷壁坠落。(二)间接原因1 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤秆石热电厂项目部作业现场安全管理混乱，现场施工存在冒险性、盲目性、随意性。(1)对悬挂的水冷壁未设置保险绳。违反电力建设安全工作规程(DL5009.1-2023)第条原则。(2)施工现场作业人员上下交叉作业，未按电力建设安全工作规程(DL5009.1-2023)第条原则和内蒙古第一电力建设工程有限责任企业B标段工程作业指导书(MDYJ-GL-007)规定，进行封闭作业或采用隔离措施错开作业面。(3)高空作业人员安全防护措施不妥，只佩戴安全带，未佩戴速差自控器，违反电力建设安全工作规程(DL5009.1-2023)第条、条原则规定。(4)事故发生前内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤阡石热电厂项目部有关技术人员、安监部门有关人员对施工现场的安全施工、技术的监督指导不力，未对工人的违章作业行为进行有效制止。2 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业对大路煤阡石热电厂项目部的隐患排查治理和安全管理工作督促指导不力，对项目安全施工管理不到位；安全生产大检查存在死角、盲区,尤其是在开展的安全生产检查中，隐患排查工作不深入、不细致。3 .四川省江电建设监理有限责任企业作为工程监理单位，审核同意了施工作业指导书，现场监理人员未对施工现场作业人员违反作业指导书作业的违章行为监督整改，未对工人吊装物下交叉作业存在的安全隐患及时纠正处理。4 .中国华电工程（集团）有限企业大路煤阡石项目部对事故现场安全监督管理不力，其分包单位曾经多次出目前吊装的重物下有交叉作业及手拉葫芦下长时间悬挂重物且未设置安全绳索的违章行为，虽然对发现的问题规定过整改，但并没监督跟踪整改贯彻，违章行为仍然存在。5 .中国华电工程（集团）有限企业作为工程总承包单位的安全管理工作及安全制度贯彻不到位，对其大路煤阡石项目部门的监督不力，安全检查不彻底，隐患排查整改贯彻不力。6 .内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业作为项目建设单位，安全管理意识淡薄，对总包单位及分包单位的安全管理工作不力等问题失察失管；在没有获取发展改革部门的核准批复时前提下组织动工建设。7 .准格尔旗大路煤化工基地管委会建设局未严格按照鄂尔多斯市机构编制委员会有关中共鄂尔多斯市大路煤化工基地工作委员会鄂尔多斯大路煤化工基地管理委员会重要职责内设机构和人员编制方案的批复（鄂机编字（2023）129号）规定严格履行大路煤化工基地建设工程日勺审查、质量监督、竣工验收及施工安全生产管理工作。8 .准格尔旗大路煤化工基地管委会对该建设项目在没有获得发展改革部门核准的前提下，同意动工建设，对项目日勺建设监管不力。9 .准格尔旗人民政府属地监督职责贯彻不到位。（三）事故性质经调查认定，鄂尔多斯市内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业煤阡石热电厂“401”物体打击事故属于较大生产安全责任事故。六、事故初步责任划分和处理提议（一）内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤秆石热电厂项目部违反了安全生产法第35条、第36条、第37条；生产安全事故汇报和调查处理条例第4条；电力建设安全工作规程第条、条、条规定，在该起事故中负有直接管理责任。1 .根据生产安全事故汇报和调查处理条例第36条第1款和生产安全事故汇报和调查处理条例罚款惩罚暂行规定第12条、第15条规定，提议对内蒙古第一电力建设工程有限责任企业处以规定上限的罚款。2 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤阡石热电厂项目部对接水冷壁施工指挥工人马宗春，未严格执行安全作业规程，在该起事故中负有直接指挥责任，鉴于马宗春已死亡，提议免于追究责任。3 .事故发生前内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤讦石热电厂项目部技术员白强、安监部门李玉才、田宗保、安监部部长任小虎、锅炉部门负责人武三龙、技术专工刘文珠对施工现场的安全施工、技术的监督指导不力，未对工人的违章作业行为进行有效制止。提议内蒙古第一电力建设工程有限责任企业按照企业内部管理规定，对白强、李玉才、田宗保、予以开除；对任小虎、武三龙、刘文珠予以罢职。4 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤讦石热电厂项目部工程部部长曲伟违反了生产安全事故汇报和调查处理条例第4条规定，在该起事故中负有谎报事故的责任，根据生产安全事故汇报和调查处理条例第36条规定，提议将曲伟移交司法机关追究处理。5 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤歼石热电厂项目部书记马亮违反生产安全事故汇报和调查处理条例第4条规定，在该起事故中负有领导责任及谎报事故的责任，根据生产安全事故汇报和调查处理条例第36条规定,提议将马亮移交司法机关追究处理。6 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤讦石热电厂项目部经理张文正违反生产安全事故汇报和调查处理条例第4条规定，在该起事故中负有重要领导责任及谎报事故的责任，根据生产安全事故汇报和调查处理条例第36条规定，提议将张文正移交司法机关追究处理。7 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业安监部部长孙宝海对项目单位管理人员贯彻贯彻安全生产规章制度监督、检查工作不力。在该起事故中负有管理责任，根据内蒙古第一电力建设工程有限责任企业管理制度第8条规定，提议予以记过处分。8 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业副总经理刘忠义分管企业安全生产工作。作为企业分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻贯彻国家安全生产法律法规不力，对该项目部施工安全生产工作不力问题失察。在该起事故中负有领导责任，根据内蒙古第一电力建设工程有限责任企业管理制度第8条规定，提议予以警告处分。9 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业副总经理王称心，负责对接该项目的管理。对项目存在的安全管理混乱、企业有关部门不认真履行职责等问题失察。在该起事故中负有领导责任，根据内蒙古第一电力建设工程有限责任企业管理制度第8条规定，提议予以警告处分。10 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业总经理杨利勇作为该建设项目的重要负责人，履行安全生产领导责任，督促指导施工项目的安全生产工作不到位。在该起事故中负有领导责任，根据生产安全事故汇报和调查处理条例第38条第2款规定，提议处以2023年年收入40%的罚款。（二）四川省江电建设监理有限责任企业项目监理部违反建设工程安全生产管理条例第14条规定，在该起事故中负有监理不力日勺责任，根据生产安全事故汇报和调查处理条例第37条第2款规定，提议处以规定内罚款。1 .提议四川省江电建设监理有限责任企业根据企业内部管理规定，对在该建设项目中没有认真贯彻岗位监理职责的安全、安装调试组监理人员高文军、周力平、雷鸣、李显良、易波、石锡志进行严厉处理。2 .四川省江电建设监理有限责任企业项目安全副总监卓徐贵，负责项目施工日勺安全监理，未严格履行安全副总监工作职责，在该起事故中负有监理责任，根据四川省江电建设监理有限责任企业安全生产管理规定第44条规定，提议予以记过处分。3 .四川省江电建设监理有限责任企业项目安装调试副总监杨文宗，负责项目设备的安装、调试安全监理工作，未严格履行副总监工作职责，在该起事故中负有监理责任。根据四川省江电建设监理有限责任企业安全生产管理规定第44条规定，提议予以记过处分。4 .四川省江电建设监理有限责任企业项目总监贺兴，是该建设项目的现场监理单位重要负责人，履行监理领导责任和督促指导施工项目的安全监理工作不力，在该起事故中负有领导责任。根据四川省江电建设监理有限责任企业安全生产管理规定第44条规定，提议予以警告处分。5 .四川省江电建设监理有限责任企业法定代表人刘伟，作为该企业重要负责人，履行领导职责，对监督、指导施工项目的安全监理工作不到位，在该起事故中负有领导责任。根据生产安全事故汇报和调查处理条例第38条第2款规定，提议处以2023年年收入的40%的罚款。（三）中国华电工程（集团）有限企业违反建设工程安全生产管理条例第21条规定，在该起事故中负有重要管理责任，根据建设工程安全生产管理条例第24条、生产安全事故汇报和调查处理条例第37条第2款规定，提议处以规定内罚款。（四）中国华电工程（集团）有限企业大路煤阡石项目部对事故现场的安全监督管理不力，提议中国华电工程（集团）有限企业按照中国华电工程（集团）有限企业生产安全事故汇报和调查处理规定，对项目部安全专工蒋恒军、项目部安监部经理叶翔、项目部副经理杨淑平杨淑平分别予以记过处分；对项目经理张国志予以警告处分。（五）中国华电工程（集团）有限企业法人代表孙青松，作为该企业重要负责人，履行领导职责，对该施工项目的监督、指导安全工作不到位，在该起事故中负有领导责任。根据生产安全事故汇报和调查处理条例第38条第2款规定，提议处以2023年年收入的40%日勺罚款。（六）内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业违反建筑法第7条规定，在该起事故中负有管理责任。根据生产安全事故汇报和调查处理条例第37条第2款规定，提议处以规定内罚款。（七）内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业总经理王泽民，作为该企业重要负责人，履行领导职责，对贯彻贯彻企业安全管理规章制度贯彻不力，督促指导施工项目的安全管理工作不到位，在该起事故中负有领导责任。根据生产安全事故汇报和调查处理条例第38条第2款规定，提议处以2023年年收入的40%的罚款。（八）准格尔旗大路煤化工基地管委会建设局在该起事故中负有监管责任，根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5款、提议予以建设局局长张华（正科级）行政记过处分；予以副局长奇亮（副科级）行政记过处分。（九）准格尔旗大路煤化工基地管委会分管领导尹来义对事故发生负有领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5款、鄂尔多斯市人民政府重大安全事故行政责任追究措施第7条第7款规定，提议予以分管领导尹来义（正处级）行政警告处分。（十）准格尔旗大路煤化工基地管委会在该起事故中负有管理责任。提议由鄂尔多斯市委、市人民政府分别对大路煤化工基地党工委书记赵银柱及管委会主任李冬进行通报批评。（十一）准格尔旗人民政府属地监督职责贯彻不到位，在该起事故中负有属地监督责任。根据鄂尔多斯市人民政府重大安全事故行政责任追究措施第10条第2款，提议准格尔旗人民政府联络大路煤化工基地管委的副旗长鲁占清向准格尔旗人民政府作出书面检查；提议由鄂尔多斯市委、市人民政府分别对准格尔旗旗委书记祁毕西勒图、旗长麻永飞进行诫勉谈话。七、提议整改措施（一）规定内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业热电厂建设项目全面停工整改，开展施工厂区安全大检查，对发现时隐患要立即整改，将在本次事故中暴露的问题要对所有的施工人员进行警示教育，严格执行作业现场安全操作规程；将事发作业面完全封闭，待有关技术专家制定清理及复工方案后，方可进行现场处置。（二）规定内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业的热电厂建设项目尽快完善核准批复手续，在没有获得有关单位的核准批复文献前，停止施工。（三）内蒙古第一电力建设工程有限责任企业蒙泰煤阡石热电厂项目部要开展内部自查工作，对存在交叉作业，起吊重物下的作业现场要严格严禁，在无法防止交叉作业的状况下要保证设置有效日勺安全防护设施；要加强对工人的安全教育培训，尤其是规定工人纯熟掌握各自作业面的施工技术方案和操作规程，并能严格执行；加强现场安全管理员的巡查力度，要不留死角，不留隐患地进行认真排查。（四）企业要严格遵守国家法律法规，严厉认真看待事故,严格执行事故汇报规范程序，严格履行事故上报、救援职责。各级、各有关部门要强化责任意识，及时掌握企业安全生产动态，督促企业按照“国务院493号令”的规定逐层上报事故状况，深入加大对瞒报、谎报事故行为的查处、打击和惩办力度,从严追究有关单位和人员的责任。（五）准格尔旗人民政府和大路煤化工基地管委会要深刻吸取事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”日勺安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任贯彻到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。发展经济要一直坚持安全生产的高原则、严规定，开发区招商引资、上项目不能减少安全原则，不能违反有关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。地方政府要严格贯彻属地管理责任，依法依规，严管严抓。