江西2024工伤保险经办业务样表.docx

工伤保险经办业务样表目录序号名称1建筑施工项目工伤保险参保（变更）登记表（表2-1）2建筑施工项目工伤保险参保证明（表2-2）3项目参保工期变更参保证明（表2-3）4工伤保险费率浮动（重核）告知书（表3T）5工伤保险费率重新核定申请表（表3-2）6工伤保险协议服务机构申请表（表5-1）7工伤保险协议服务机构协议状态变更通知书（表5-2）8工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表（表6-1）9工伤保险告知承诺书（表6-2）10工伤职工医疗申请表（表7T）11工伤职工异地居住就医备案表（表7-2）12工伤职工康复治疗申请表（表7-3）13工伤保险待遇申领表（表7-4）14工伤职工医疗（康复）待遇核定表（表7-5）15工伤（亡）职工伤残待遇核定表（表8-1）序号名称16工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表8-2）17工伤职工配置（更换）辅助器具核定表（表8-3）18单位（机构）工伤保险待遇结算单（表8-4）19工伤保险待遇结算明细汇总表（表8-5）20协议服务机构费用月度结算单（表8-6）21_年度协议服务机构费用结算单（表8-7）22工伤预防费专项用款申请表（表9-1）23工伤预防费支出核定表（表9-2）24年月工伤保险情况（表10-1）25建筑业参加工伤保险情况（表10-2）26参加工伤保险人员及基金征缴情况（表10-3）27享受工伤保险待遇情况（表10-4）28工伤保险医疗及康复预防费用情况（表10-5）29年度江西省社会保险个人权益记录单（表IlT）30工伤保险费核定汇总表（表12-1）表27建筑施工项目工伤保险参保（变更）登记表工程项目信息工程项目名称（盖章）工程项目负责人电话工程项目社保经办人电话建设单位名称建设单位负责人电话工程项目详细地址邮编工程项目总造价（大写）（¥：）工程项目施工期限开工日期工期竣日承建单位信息总承包单位或承建单位名称（盖章）承建单位负责人电话承建单位联系人电话承建单位详细地址邮编工程项目分包（转包）单位信息序号单位名称工程内容12345经办机构核定信息参保有效期开始参保日期止保期终参日缴费基数缴费费率工伤保险缴费金额（大写）（¥：）总承建单位制表人：社保机构初审人：社保机构（章）总承建单位负责人：社保机构复核人：建筑施工项目工伤保险参保证明参保单位名称工程名称及工程内容预计用工人数工程造价工程编号工程地点发包单位保险开始时间保险结束时间项目经办人联系电话参保方式经办机构审核该建设项目已按规定办理了工伤保险。（盖章）年月日项目参保工期变更参保证明参保单位名称工程名称工程内容工程造价工程编号工程地点发包单位工期变更记录类别保险开始时间保险结束时间经办时间首次申报顺延延期经办机构审核受理：初审：复核：（章）年月日用人单位名称：联系人：联系电话：联系地址：邮政编码：告知书编号：工伤保险费率浮动（重核）告知书社会保险登记证编号：用人单位名称：单位：%元、人次、人序号项目内容1上年度工伤保险费率2上年度缴费金额3上年度支付工伤保险费金额4上年度免于考核的费用金额5上年度工伤保险支缴率6上年度认定工伤人次7上年度免于考核人次8上年度平均缴费人数9上年度工伤发生率10上年度一至四级伤残人数11上年度因工死亡人数12所属行业基准费率13本年度工伤保险费率浮动档次14本年度工伤保险费率浮动幅度15本年度工伤保险费率注：用人单位对表中各项内容有疑义的，请务必于年月日之前，至参保所在地的社保机构提出重新复核工伤保险费率的申请，逾期未提出异议的，将按照第15项确定的工伤保险费率执行。工伤保险经办机构（章）年月日工伤保险费率重新核定申请表单位编号：单位名称（章）：工伤保险费率浮动告知书编号告知书中有疑义的内容用人单位的说明及提供的相关材料单位意见填表人：负责人：年月日经办机构受理情况是（）否（），理由：受理人：年月日经办机构意见初审：复核：（章）年月日工伤保险协议服务机构申请表填报日期：年月日机构名称法人代表及联系电话取得执业或营业许可证时间机构地址工伤保险联系人及电话医疗、康复机构额定床位医疗、康复机构类别机构性质_xOOoL营利性口营利桂口医疗、康复机构等级公立口民营口门诊科室：个，其中工伤特色科室：个西药：种，中成药：种，中药饮片：种住院病区：个，其中工伤特色病区：个床位：张，其中工伤特色床位：张人员（医疗、康复机构）临床医师（人数）注册护士医技人员药师（人数）主任医师副主任医师主治医师住院医师（人数）（人数）西药师中药师人员辅助器具机构技师人数：人申请前费用情况（上年度）门诊住院辅助器具门诊人次门诊总费用（万元）门诊次均费用（元）住院人次住院总费用（万元）住院次均费用（元）人均费用（元）总费用：万元申请内容工伤保险协议服务机构协议状态变更通知书兹因以下原因，于年月日与你方（暂停、解除、终止、恢复）协议,请你方予以重视，特此通知。1、2、3、4、5、6、备注:经办机构:工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表单位名称：单位编号:工亡职工姓名性别个人编号认定书编号参加工作时间身份证号码死亡时间单位地址联系电话家庭住址供养亲属姓名性别身份证号码与工亡职工关系申请抚恤金原因申请人签字单位意见经审核，以上等一人符合有关因工死亡供养亲属范围规定，同意申请享受供养亲属抚恤金。（章）经办人：负责人：年月日经办机构意见经审核，以上等_人符合因工死亡职工供养亲属范围规定（劳动和社会保障部2003年18号令）的条件，同意享受工亡职工供养亲属抚恤金待遇。（章）初审：复核：年月日社会保险经办业务证明事项告知承诺制告知书一、按照人力资源社会保障部办公厅关于印发人力资源社会保障系统开展证明事项告知承诺制试点工作实施方案的通知（人社厅发201971号）要求，本社会保险经办业务证明事项实行告知承诺制。二、办事对象须知晓本事项相关办理条件，有义务如实提交本人相关信息，并签署社会保险经办业务证明事项告知承诺制承诺书，原则上不允许代为承诺。不具备民事行为能力或书写能力的办事对象，经社会保险经办机构同意后，可由其法定监护人代为承诺。三、办事对象办理指定业务时，不再需要提交部分证明材料，具体证明名称及适用事项见附表。社会保险经办机构依据办事对象作出的承诺为其办理相关业务，并通过部门内、部门间核查等方式对承诺内容进行核实，对于无法核实的内容，可以要求办事对象提交必要的相关证明。办理流程和结果接受社会监督举报。四、办事对象有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的，不适用告知承诺制。上述办事对象须按社会保险经办机构社会保险公共服务事项办事指南中的规定办理相关事项。五、办事对象不符合相关办理条件，或者未按照社会保险经办机构要求办理相关事项的，不予进行告知承诺和业务办理。办事对象有故意E瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，纳入社会保险领域严重失信人名单，由相关部门实施联合惩戒。失信人员信息视情况向社会公布，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。证明事项告知承诺制试点范围序号证明名称适用事项1依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明供养亲属抚恤金申领（工伤保险服务）2在校学生提供学校就读证明供养亲属抚恤金申领（工伤保险服务）3参保人员户籍关系转移证明城乡居民基本养老保险关系转移接续申请（养老保险服务）4离退休人员死亡证明遗属待遇申领（养老保险服务）5死亡证明材料个人账户一次性待遇申领（养老保险服务）6医院出具的参保人死亡证明，或民政部门出具的火化证明，或公安部门出具的户籍注销证明居民养老保险注销登记（养老保险服务）7孤儿、孤寡老人证明供养亲属抚恤金申领（工伤保险服务）社会保险经办业务证明事项告知承诺制承诺书申请人：身份证号码：办理业务及证明材料（勾选并补充完整）：口供养亲属抚恤金申领：（填写姓名）依靠工亡职工（填写姓名）生前提供主要生活来源（填写姓名）就读于学校（自年月至年月）（填写姓名）为孤儿；（填写姓名）为孤寡；城乡居民基本养老保险关系转移接续申请：参保人员（填写姓名）户籍关系由（填写到县区）转移到（填写到县区）遗属待遇申领：（填写姓名）为参保人（填写姓名）的遗属，参保人已于年月日死亡个人账户一次性待遇申领/居民养老保险注销登记：（填写姓名）为参保人（填写姓名）的法定继承人或指定继承人，参保人已于年月日死亡承诺内容：本人已认真阅读社会保险经办业务证明事项告知承诺制告知书及相关规定，对社会保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，已经符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，知悉本人如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。承诺人：身份证号码：与申请人关系：本人/法定监护人（选填）承诺日期：一年一月日表77工伤职工医疗申请表单位名称单位编号姓名性别个人编号工伤发生时间认定书编号身份证号码工伤鉴定时间伤残等级停工留薪期起止时间工伤部位本次就医与工伤部位关联情况交通方式工伤治疗(含转诊)现（拟）就诊医院就诊方式门诊（）住院（）转诊拟就诊医院（转诊填写）门诊（）住院（）工伤职工症状、诊断、治疗理由和建议主治医生：年月日医院工伤保险管理部门意见医院经办人：负责人：（章）：年月日经办机构意见（转诊时填写）（）同意门诊治疗。（）同意住院治疗个月内。经办机构意见参保地经办机构初审：复核：（章）年月日注：此表用于工伤医疗、工伤部位继续治疗或存在医疗依赖的继续治疗，或工伤旧伤复发的治疗申请。工伤职工异地居住就医备案表单位名称：单位编号:姓名性别个人编号年龄参保时间身份证号码联系人1联系电话联系地址联系人2联系电话联系地址工伤发生时间认定书编号伤残等级工伤部位诊断内容异地医疗机构情况异地医疗机构名称等级地址（电话）医疗机构（章）年月日居住地县级以上工伤保险经办机构（章）年月日用人单位意见（章）经办人：负责人：年月日经办机构意见（章）年月日工伤职工康复治疗申请表单位编号:单位名称:姓名性别个人编号工伤发生时间认定书编号身份证号码工伤鉴定时间伤残等级停工留薪期起止时间工伤部位及伤情鉴定结论及伤病关联情况现治疗医院拟康复治疗机构交通方式工伤职工本人申请本人签字：年月日工伤职工伤情现状：康复治疗建议：主治医生：科室主任：年月日康复机构工伤保险管理部门意见经办人：负责人：（章）年月日参保单位意见（章）经办人：负责人：年月日劳动能力鉴定委员会意见初审：复核：（章）年月日工伤保险待遇申领表单位名称:单位编号:金额单位：元个人编号姓名性别身份证号码工伤（亡）发生时间认定书编号停工留薪期起止日期鉴定书编号鉴定时间伤残级别理级退休日期解除（终止）劳动关系日期供养亲属待遇（符合工亡供养条件填写）姓名性别出生年月与亡者关系抚恤金计发日期工伤医疗（康复）待遇门诊治疗医疗机构名称票据张数医疗费交通费：市内交通补贴：食宿费：住院治疗医疗机构名称票据张数医疗费交通费：市内交通补贴：食宿费：伙食补贴：涉及第三人责任法律文书确定赔付额记账余额备注单位意见经办人：负责人：（章）年月日工伤职工医疗（康复）待遇核定表单位名称：单位编号个人编号姓名身份证号码工伤发生时间伤害部位认定书编号入院时间出院日期住院天数开户银行名称户名银行账号门诊治疗/康复协议机构名称票据张数门诊诊断申报金额不支付金额小计住院治疗/康复协议机构名称票据张数出院诊断申报金额不支付金额交通费住宿费住院伙食补助小计涉及第三方责任时本次工伤待遇核定医疗费法律文书确定第三方赔付额本次工伤基金支付医疗费用合计工伤保险基金支付：元基金不予支付：元（扣除部分元，第三方赔付部分元）经办机构意见受理：初审：复核：（章）年月日表87工伤（亡）职工伤残待遇核定表单位名称：单位编号：单位：元个人编号姓名性别身份证号码工伤（工亡）时间认定书编号停工留薪期起止日期鉴定书编号鉴定时间伤残级别护理等级省上年度职工月平均工资伤前平均缴费工资当地最低工资标准解除（终止）劳动关系时间退休时间基本养老金上年度全国城镇居民人均可支配收入一至四级工伤人员死亡时间开户银行名称开户名银行账号工伤（亡）待遇项目计发基数计发标准金额计发起始日期补（退）发金额补（退）发期间伤残津贴（含基本养老金补差）生活护理费一次性伤残补助金一次性医疗补助金一次性工亡补助金丧葬补助金辅助器具配置费劳动能力鉴定费供养亲属抚恤金姓名身份证号码性别开户银行开户名银行账号与工亡职工关系孤寡或孤儿支付比例支付金额计发起始日期补（退）发金额补（退）发期间经办机构意见经审核，工伤保险基金本月承付：一次性待遇元，定期待遇元，其他：元。合计：元。（章）受理：初审：复核：年月日注：工伤定期待遇（伤残津贴、生活护理费）和一次性待遇原则上应发放至工伤职工本人社会保摩卡，工亡职工供养亲属抚恤金应发放至供养亲属本人社会保障卡。工伤职工配置（更换）辅助器具申请表单位名称：姓名个人编号性别身份证号码认定书编号鉴定书编号工伤发生时间伤残部位工伤职工联系方式手机：固定电话：配置辅助器具项目名称使用年限配置辅助器具金额拟申请协议机构名称初次配置（）；更换（）上次配置时间：职工意见本人签字：年月日单位意见经办人：负责人：（章）年月日工伤职工配置（更换）辅助器具核定表个人编号：单位名称联系人联系电话单位地址配置人姓名性别身份证号码配置项目配置时间使用年限配置限额（小写）（大写）万仟佰拾元初次配置（）；更换（）（上次配置时间：）协议机构名称协议机构联系电话联系地址经办机构意见（章）初审：复核：年月日配置机构办理结果（章）经办人：审核人：年月日工伤职工意见工伤职工签名：联系电话（必填项）：年月日备注注：此表一式四份，经办机构、用人单位、工伤职工、协议机构各一份。单位（机构）工伤保险待遇结算单结算年月：结算单号：单位：人、元单位（机构）编号开户银行单位（机构）名称开户户名联系人联系电话银行帐号享受待遇人数其中：伤残人、工亡人、供养亲属人工伤保险基金支付金额（单位：元）项目代码金额项目代码金额项目代码金额伤残津贴Ol交通费07丧葬补助金13生活护理费02统筹外医院食宿费08供养亲属抚恤金14一次性伤残补助金03市内交通补贴09其它15工伤医疗费04辅助器具费10鉴定费16住院伙食费05一次性医疗补助金11基金不予承付金额17康复医疗费06一次性工亡补助金12合计18基金承付合计（小写）基金承付合计（大写）注：工伤定期待遇（伤残津贴、生活护理费）和一次性待遇原则上应发放至工伤职工本人社会保障卡，工亡职工供养亲属抚恤金应发放至供养亲属本人社会保障卡。（章）受理：初审：复核：年月日序号机构（单位）编号构回称机单名Zk受遇位计享待单件享受待遇人员合计遇额计年金合伤残津贴生活护理费次伤补金一性残助伤疗费工医费住院伙食费复疗,康医赛交通费筹医食费统外院宿内通贴市交补辅助器具费次医补金一性疗助次工补金一性亡助丧葬补助金供养亲属抚恤金行付额先支金其他甲12345678910111213141516171819202122合计经办机构:单位：元栏目关系：5=6+7+8+9+10+11+12+13+14+15+16+17+18+19+20+21+22工伤保险待建誓明细汇总表()初审:复核:结算年月：协议服务机构费用月度结算单结算单号：单位：元机构（单位）编号开户银行机构（单位）名称开户户名联系人银行帐号协议医疗（康复）机构项目代码金额项目代码金额项目代码金额西药费用Ol基金不予支付金额07实际核定金额13中成药费用02基金不予支付金额08实际核定金额14中药饮片费用03基金不予支付金额09实际核定金额15诊疗费用04基金不予支付金额10实际核定金额16特殊医用材料费用05基金不予支付金额11实际核定金额17康复项目费用06基金不予支付金额12实际核定金额18协议辅助器具配置机构辅助器具费19基金不予支付金额20实际核定金额21合计金额基金不予承付金额核定金额保证金比例保证金金额实际拨付金额实际拨付金额（大写）：初审:复核:经办机构（章）年月日初审:复核:年度协议服务机构费用结算单机构（单位）编号开户银行机构（单位）名称开户户名联系人姓名银行帐号费用结算（元）年度核定费用总金额01年度基金已拨付总金额02年终考核分数（分）03保证金返还比例04年度保证金总金额05基金不予承付金额06年终拨付金额07大写：结算单号:栏目关系：01=02+05,07=05-06经办机构（章）年月日工伤预防费专项用款申请表经办机构：单位：元序号支付项目本年预算金额本次申请金额累计支出金额1宣传费2教育培训费合计初审：复核：（章）年月日注：年度内首次填报此表时须附本年度工伤预防工作计划和工伤预防项目合同工伤预防费支出核定表序号机构（单位）名称机构（单位）编号开户银行开户名称银行账号工伤预防费合计宣传费教育培训费职业体检补助其他甲123456789IO合计经办机构:单位：元（章）年月栏目关系：6=7+8÷9+10初审:复核:年月日表IOT年月工伤保险情况综合单位：单位：人、万元单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期：年 月曰保数参人农民工残遇数伤待人因工死供养亲属受伤遇人故享工赛总势应征实征征缴率清欠期末累计欠缴缴收、征总人工伤保险待遇支出去底增数比年净人一至十级其他甲编号12345678910111213141516总计01南昌市02九江市03上饶市04抚州市05宜春市06吉安市07赣州市08景德镇市09萍乡市10新余市11鹰潭市12省本级13表10-2建筑业参加工伤保险情况序号设区市参保单位数参保人数实缴金额实名制参保人数按用人单位方式参保户数设参式数建目方目按项保项按用人单位方式参保人数按建设项目参保方式人数按用人单位方式按建设项目参保方式项目参保实名制参保人数项名保教*实参】新目制人在建项目实名制参保人数新建项目数在建项目数新建项目在建项目1南昌市2九江市3上饶市4抚州市5宜春市6吉安市7赣州市8景德镇市9萍乡市10新余市11鹰潭市12省本级总计填表单位（章）：单位：户、人、万元单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期:年月年月表 10-3参加工伤保险人员及基金征缴情况填报单位：年季度单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期： 年 月 日项目参保单位户数费位缴单保数参人农民工人数缴费人数缴赛基数总额期初欠赛期缴本应本期实缴期缴-期末累计欠费期末数平均数甲123456789101112总计南昌市九江市上饶市抚州市宜春市吉安市赣州市景德镇市萍乡市新余市鹰潭市省本级表10-4A填报单位:享受工伤保险待遇情况年季度单 位：人单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期：项目享受工伤保险待遇人数合计享受伤残待遇的人数因工死亡人数养属数供亲人取活理的数领生护费人装助具人改安辅器的方一至四级伤残五至六级伤残七至十级伤残未评定伤残等级1-4级人员死非1-4级人员死亡#职业病#职业病#职业病#职业病#职业病#职业病#职业病甲1234567891011121314151617总计南昌市九江市上饶市抚州市宜春市吉安市赣州市景德镇市萍乡市新余市鹰潭市省本级表10-4B享受工伤保险待遇情况填报单位：年季度单位：元，人，人次项目伤残待遇因工死亡待遇费用合计一次性伤残补助金伤残津贴生活护理费辅助器具安装配置赛费用合计一次性工亡补助金丧葬补助金供养亲属抚恤金赛用领取人数费用领取人次赛用领取人次费用装配人次费用领取人数费用领取人数费用领取人次一次性领取基金补差一次性领取基金补差一次性领取一次性领取一次性领取一次性领取甲123456789101112131415161718192021222324总计南昌市九江市上饶市抚州市宜春市吉安市赣州市景德镇市萍乡市新余市鹰潭市省本级表10-5A工伤保险医疗及康复预防费用情况项目医疗赛用门（急）诊住院费用合计人次费用合计#药品费#检查治疗费出院人次住院床日#职业病#职业病#职业病小计职业病小计#职业病#职业病#职业病甲1234567891011121314总计南昌市