河南省文化和科技融合示范基地申报表（集聚类）.docx

附件1河南省文化和科技融合示范基地（集聚类）申报表申报单位（加盖公章）基地负责人推荐部门日期二零二四年制填表说明：一、本河南省文化和科技融合示范基地申报表（集聚类）（以下简称申报表）为申报认定“河南省文化和科技融合示范基地”的重要文字依据，由申报单位（运营管理单位）负责填写相关内容，由各各地市科技行政管理部门和党委宣传部门填写初审推荐意见。二、申报单位在填写申报表时，须对照河南省文化和科技融合示范基地管理办法的相关要求，并按照本申报表的格式如实填写，若无该项内容可直接填无。如填表内容虚假，一经发现，将取消申报认定资格。三、本申报表须同时附以下材料：（I）申报书（包括基地区域边界范围图、空间和功能布局、发展沿革和现状、产业基础、文化科技融合情况、效益分析、配套公共服务情况、核心竞争力、技术标准制定、技术转移、政策支持情况、管理机构情况及管理制度等）；（2）基地中长期发展战略规划（包括发展定位、主要目标、优势行业、重点任务、具体举措、预期效益、文化科技应用推广、相应的年度推进计划等）；（3）基地近3年来（成立不足3年的自成立之日起）所获省级或其他奖励、荣誉和扶持情况。四、本申报表中所填写的数据需提供有效证明材料，如文化科技产品收入佐证材料等。河南省文化和科技融合示范基地申报表（集聚类）申报单位名称基地成立时间基地运营机构名称上级管理单位名称基地负责人及职务办公电话/手机基地联系人及职务办公电话/手机通讯地址邮政编码E-mail传真基地主要业态基地基本情况介绍（500字以内）基础设施四至范围配套公共服务项目使用面积（平方米）基地建筑面积（平方米）用地面积（平方米）经济效益基地内文化科技企业收入总额（万元）基地内文化科技企业利润总额（万元）基地内文化科技企业纳税总额（万元）202120212021202220222022202320232023社会效益获得省级及以上荣誉称号/奖项数量其他荣誉称号/奖项数量公共服务平台数量202120212022202220232023政策支持政府设立基地发展专项资金额（万元）政府在资金、土地、人才、规划、审批等方面的政策支持数量基地内文化科技企业数量基地内从事文化科技相关工作的从业人员数量文化和科技类企业创新绩效基地企业研发投入资金额（万元）基地企业获得自主知识产权数为文化行业提供技术服务收入（万元）202020212021202120222022202220232023基地配套公共服务项目口创业孵化口融资推介口信息交流口人才培养口市场推广口管理咨询口知识产权保护口其他目标计划基地内文化科技企业未来三年营业收入年均增速基地企业未来三年研发年均投入资金额（万元）基地企业未来三年获得自主知识产权数基地企业未来三年为文化行业提供技术服务年均收入（万元）文化科技企业增长数量省级科技行政管理部门和党委宣传部门审核意见（科技行政管理部门盖章）（党委宣传部门盖章）年月日年月日