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2024机器人辅助根治性膀胱切除术的步骤机器人辅助根治性膀胱切除术RARC作为机器人手术平台的一项令人兴奋的应用，经过十多年的广泛使用，其效果不逊于ORCo关于其潜在效益和成本，结果不一，但与ORC相比，RARC失血量较低,手术时间较长。一些中心的结果和住院时间似乎有利于机器人方法，但其他卓越中心未见明显优势。目前没有研究表明RARC会导致较差的肿瘤学或质量相关结果。学习曲线可能需要20-30个病例。费用与避免并发症有关，随着技术的提高，可能带来更好的结果和更低的成本。尽管早期数据表明可能有好处，但迄今尚未有前瞻性研究比较手术臂在机器人和开放手术中的表现。机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC）在膀胱癌治疗中发挥越来越大的作用。尽管其优点如减少失血、减轻疼痛和缩短住院时间等尚未得到证实，且存在前期成本高和操作时间长的缺点，但现有证据表明RARC具有广阔的应用前景。正如Marshall和Whitmore在1949年所描述的，现代根治性膀胱切除术和淋巴结清扫术与高并发症发生率相关。在这份涉及6名患者的开创性报告中，两名患者在出院前因手术并发症而死亡，至少另外两名患者出现了显着的发病率。自那以后，手术、住院和护理策略的改进使得死亡率和发病率降低。然而，开放式根治性膀胱切除术（ORC）仍存在较高的并发症发生率。按照Clavien-Dindo标准，卓越中心的ORC并发症发生率约为60-70%o而其他大容量中心报告的并发症率较低，但由于缺乏标准化报告系统，确切数据不明。微创膀胱切除术的历史自1995年首次报道纯腹腔镜膀胱切除术和2002年机器人方法以来，已有大量文章发表。早期研究表明机器人方法可能有优势，且数据表明RARC在临床和肿瘤学疗效上不逊于开放手术。随着机器人平台使用增加，大型数据库评估显示其非劣效性。最近完成的RCT证实了肿瘤学等效性，但未显示机器人手术的明显优势。迄今为止的开创性随机对照试验在2010-2013年，斯隆凯特琳癌症中心随机分配118名患者进行RARC或ORC,评估Clavien-Dindo2-5级并发症发生率，发现两者无差异。在包括停留时间、裕度状态、节点产量和成本在内的任何参数中，均未发现显著差异。RAZoR试验分析了302名患者，这些患者接受双臂体外分流术。结果显示患者的癌症生存率、生存期、切缘、淋巴结、复发率和生活质量均无差异。与比较研究相比，RARC手术时间较长(7小时vs6小时)、失血量较少(300ccvs700cc)和输血率较低(24%vs45%)o机器人膀胱切除术组的住院时间较短(6天vs7天)。试验支持RARC与ORC非劣效性，出血、输血率较低，住院时间可能较短，生活质量相当。需收集数据区分机器人平台与专家操作优势。目前尚无随机对照试验包括体内尿流改道，但随着技术成熟，其益处可能被认识。未解答的问题经验丰富的机器人外科医生能快速、安全地进行体内回肠导管手术。单中心比较显示，带有体内新膀胱的RARC在某些方面优于ORCo需要随机对照试验来明确体内肠改道的益处。虽然前期成本较高，但若RARC能减少并发症，则存在成本效益潜力。膀胱切除的单一并发症费用会增加，而机器人系统的增量成本较低。已经建立评估膀胱切除术和淋巴结清扫术质量的指南。赫尔等膀胱癌协作组评估了16名资深外科医生的手术经验，提出标准，如手术切缘呈阴性（90%）,平均切除IO-14个淋巴结。对资深医生而言，面对困难病例时标准可能难以达成。无论手术方式如何，根治性膀胱切除术的原则相同。外科医生需确保手术切缘和淋巴结清扫范围的质量，这两个因素都直接影响膀胱癌患者的生存结果J大多数RARC手术远超切缘和淋巴结收集指南（切缘阳性率10%,淋巴结10个）。病例和患者的混合会影响外科医生或机构的结果。”手术适应症和学习曲线尿路上皮癌，特别是对膀胱内治疗耐药者，是根治性膀胱切除术的适应症。改进手术技术或患者感知，可提高浅表侵袭性疾病的手术利用率。学习曲线机器人膀胱切除术存在学习曲线，20例后并发症减少。手术时间在医生完成20个病例后明显减少。淋巴结产量在LND时间增加的情况下依然提升。最早病例手术时间长达10小时，但改善迅速。失血量与医生经验无关，表明技术优势。随着手术团队对病例步骤的熟悉程度提高，手术速度可能得到改进。学习RARC的逐步方法，首先关注安全切除膀胱和淋巴结，实现手术切缘阳性率低于5-7%,淋巴结产量为20o当计划达到20-30名患者时，应审查参数及90天并发症发生率和生活质量，并每隔一段时间进行审查，以确保质量。对于经验较少的外科医生，病例选择应限于BMl较低且无肺部损害迹象的患者。患者选择”机器人与开放式方法的选择应根据医生经验评估。在机器人膀胱切除术的早期阶段，比较结果难以评估。值得注意的是，大部分发表的研究中，机器人手术时间较长，但失血量少。”肥胖腹腔镜手术适合肥胖者，但特伦德伦伯卧位可能对某些患者造成通气挑战。评估呼吸机压力、特别是手术时间长的患者至关重要。超长套管针可能有帮助。BMl与结果无关联，但肥胖患者面临更高阳性切缘率。BMI30以上者并发症风险增加，需依据外科医生及机构经验选择患者。既往手术”先前手术曾被视为腹腔镜腹部进入和手术的禁忌症，但随着经验的积累，这些禁忌症已被克服。研究小组报告，机器人辅助方法在各种具有挑战性的情况下都取得了成功，包括在先前造口的情况下进行膀胱切除术。”新辅助化疗新辅助化疗是MIBC1级推荐，特别是伴有淋巴血管侵犯和组织学变异的高度T1期疾病。机器人膀胱切除术可早点开始和增加辅助治疗，尽管尚未有随机试验证明。老年人肌肉浸润性癌症多发于老年人。虽然根治性膀胱切除术对80岁以上MIBC患者有效但使用率低于年轻患者。对于无严重合并症的老年人，应考虑该手术。新的报告表明RARC可能更适合老年人，因为机器人方法比开放疗法失血量更少。虚弱老年人的手术并发症与虚弱状态密切相关，建议使用FFI或ECOG等工具评估。FFI基于五个类别z2-3个阳性为中度，4-5个阳性为虚弱。血清白蛋白和腰部骨骼肌指数也可预测结果。术前行为干预效果未知，但无害。既往放射治疗局部放疗失败后，机器人辅助挽救性前列腺切除术是可行的，效果优于开放手术。膀胱癌根治性放疗失败后，挽救性开放性膀胱切除术并发症多。LND在放射后环境中难度增加。盆腔放疗后ORC并发症率高，但合理。在放疗后，机器人辅助前列腺手术具有明显可行性，因此扩大手术范围至膀胱似乎合理，特别是考虑到导管尿流改道后尿道吻合重建的需求减少。虽然国际数据库记录了15例放射后RARC病例，但具体结果未报告。根据经验，手术可行但技术上具有挑战性，经验丰富的中心可能会对此感到满意。姑息性膀胱切除术姑息性膀胱切除术研究较少，适应症不明确。手术风险与获益难平衡，最适合年轻、功能和营养状况良好的局部肿瘤患者。针对75岁以上患者的系列研究发病率和住院死亡率较高，未与未手术患者比较。其他报告显示皮肤改道和避免肠切除的姑息性膀胱切除术结果可接受，是否适合机器人方法待研究。淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术（PLND）是高质量膀胱癌手术的重要组成部分，作为诊断和治疗程序39多个大型系列研究已证明，进行PLND有助于提高膀胱癌患者的生存率，尽管最近的一项基于人群的报告表明，与未接受化疗的患者相比，接受新辅助化疗的患者可能会消除淋巴结切除术的生存获益40,41。PLND的最佳范围和PLND质量的最佳结果衡量标准仍在争论和研究:标准PLND定义为切除直至骼总分叉处的淋巴组织,包括骼内、闭孔和骼外淋巴结42。扩展PLND通常被描述为包括标准模板以及主动脉分叉处的淋巴结、生殖股神经的侧面、Cloquet节点的远端以及舱前淋巴结43”延长PLND与标准PLND的治疗益处仍不明确，因为涉及许多变量。当前有一项关于尿路上皮癌膀胱切除术中扩展淋巴结切除术与标准淋巴结切除术的前瞻性随机试验，涉及401名未接受新辅助化疗的患者。尽管扩展模板的淋巴结产量更高，但组间无复发生存率无显著差异。建议至少对所有适当的患者仔细执行标准模板。”图7.1推荐淋巴结清扫术的区域和边界的表示许多作者认为淋巴结产量可作手术质量指标，与生存结果相关。但扩展PLND的优越性证据不足。机器人手术再现了开放PLND技术，11名膀胱癌患者机器人扩展PLND后，80%的患者开放技术未检出额外淋巴结，验证了机器人技术的质量。虽然扩展PLND的适应症和益处有争议，但机器人PLND可提供类似淋巴结清扫术。术前评估和准备ERAS方案改善膀胱切除手术结果，无特定协议优劣，多数功能相似。方案包括预康复、避免肠道准备、术前2小时碳水化合物和口腔液体摄入、口服mu-阿片受体阻滞剂（如有）、术后拔除鼻胃管和减少引流管、口香糖、迅速恢复口服摄入。这些干预措施独立研究，综合方案提供协同效益，与减少LOS,并发症和早期肠道功能恢复有关，建议机构采用。表7.1加速康复外科（ERAS）计划的核心要素机器人辅助根治性膀胱切除术设备清单1 .达芬奇手术系统（ImUitiVeSUrgiCaI,加利福尼亚州桑尼维尔）-推荐Si或Xi”2 .选择气腹针或接入装置、2×10/12mm一次性端口、3×8mm机器人端口、5mm辅助端口3 .达芬奇仪器-单极达芬奇剪刀、双极有孔抓钳、2达芬奇大针驱动器。如果有的话，请考虑达芬奇容器密封机第四臂"Prograsp抓握器4 .带大夹子的Hem-o-lok施夹器(2)5 .腹腔镜血管缝合器，钱接式，根据需要45和606 .缝合:(1)男性:2-0Vicryl(Ethicon,萨默维尔，新泽西州),根据需要使用rb-1和SH,并根据外科医生对背静脉复合体的偏好(2)女性：与男性相同，可能需要在SH上使用9英寸2-0Vicryl来修复阴道前壁(3)其他：我们建议在Rb-1上预贴4英寸4-0Prolene,并预先固定Lapra-Ty(Ethicon),以防淋巴结切除术期间发生血管/静脉损伤7 .5毫米抽吸冲洗器(长)8 .用于进行分流的适当的开放式手术设备。9 .如果需要，用于12mm端口的端口封闭装置技术定位患者需取仰卧位固定于手术台。建议使用胸带或直接皮肤与凝胶粘合，推荐PinkPad系统。皮肤到凝胶定位有效，但长时间手术可能导致背部皮肤烧伤。如考虑体内改道，可采用浅的特伦德伦堡便于肠道操作。必要时可调整手术床在手术中重新定位以增强手术通道。双腿放在矫形吊架上分开，或放在垫有衬垫的马镜中，大腿平行于腹部，以减少骨盆底扭曲。患者仰卧时与Xi系统侧接，放置胃管和膀胱引流管。端口当计划体外尿流改道时，端口放置的方式可以与机器人辅助前列腺切除术中使用的类似，但在卢页骨上修改几厘米，以便更好地进入上盆腔血管以进行彻底的淋巴结清扫。如果考虑体内改道，请参阅下面的可控尿流改道（原位回肠新膀胱）了解不同的端口放置情况。对男性膀胱切除术的方法按如下逐步进行：1 .输尿管识别和解剖在潞总动脉水平识别输尿管，作为淋巴结清扫模板上界。保留其周围血管组织，小心游离至膀胱交界处。遇小供血血管用烧灼法控制，避免伤及输尿管及壁外纵向血液供应。对侧同样操作。左侧输尿管移至器总动脉上几厘米，便于后期乙状结肠下方操作。2 .完成后平面在腹膜切口后，输尿管被标记、剪断和切割。保持完整以帮助定位。在膀胱和精囊后解剖至前列腺，穿过DenOnVillier筋膜，识别并小心解剖直肠前的脂肪。剪断和切割输精管，控制精囊小动脉分支。解剖横向边界是膀胱和前列腺血管蒂，需小心分离直肠和膀胱以防损伤。图7.2切开壁层腹膜，并在穿过骼总动脉时识别右侧的输尿管图7.3沿周向游离输尿管，最大程度地保留输尿管周围组织，并与膀胱一起解剖至间隙3 .膀胱和血管蒂侧面手术在进行膀胱和血管蒂侧面手术时，需保持膀胱前悬吊完整。避免早期释放前部膀胱支撑，以免增加后部解剖难度。形成Ir形切口，释放膀胱外侧空间至骨盆内筋膜远端。如需保留神经，则进行神经保留/前列腺筋膜松解。利用第四臂收缩膀胱，便于椎弓根解剖。以根治性前列腺切除术方式释放盆腔内筋膜。横断内侧脐韧带于器内动脉交界处。将输尿管夹住、分开并远离手术区，推荐使用Hem-O-LOk夹子与10英寸颜色编码缝合线进行近端输尿管导流。4 .去除血管蒂图7.4一旦后部和侧部空间充分发育，输尿管就会被双重夹住和横切。对于体外分流，近端输尿管上的夹子上贴有10英寸3-0Vicryl标签，用于识别和操作图7.5将输尿管塞入上腹部，从膀胱后方解剖直肠，并识别血管蒂“安全控制膀胱上动脉和膀胱血管蒂有多种技术可选，包括夹子、腹腔镜缝合装置和止血技术。与前列腺切除术类似，附件远端分离有助于手术完成。范德比尔特大学比较了LigaSureImPaCt装置和吻合器的使用，发现两者在失血量和血管控制简化上无显著差异。”图7.6一旦血管蒂的上部被分离，就可以根据外科医生的喜好将其剪断或烧灼。此处显示的是机器人血管封口机5 .背静脉复合体的控制现在释放前膀胱悬吊的平衡并解剖Retzius的前部空间。对于男性，以根治性前列腺切除术的方式放置1-2根固定缝合线后，背静脉复合体得到控制。在前列腺切除术中通过耻骨口放置缝合线可以稳定尿道以进行新膀胱手术。也可以使用血管缝合器。6 .尿道解剖自由解剖尿道，保留足够长度备新膀胱手术。移除导尿管，标本侧夹住以防止溢出。若回肠导管，则远端解剖尿道。残端缝合或夹住，防腹膜液漏出。标本放入大袋子中，首选12mmInzii设备。7 .淋巴结清扫淋巴结清扫，将样本放入单独袋子或内捕获袋中，选择使用夹子及能量减少淋巴泄漏风险。高风险或可能受益病例中，LND可进行至主动脉肠系膜下动脉高度。体外尿流改道术的创建对于回肠导管，可在体内或体外改道。初学者宜采用体外转移法熟悉RARCo淋巴结切除后，输尿管上象限复位并确保其活动性良好。理想情况下，输尿管应在髓总动脉上方延伸一小段距离，尤其在左侧。识别回盲部交界处，从回肠末端预置15-20厘米缝合线，并将标记线置于预期导管远端浆膜中，全长保留以便取出。去除妨碍回肠自由的盲肠附件。”在操作中，需注意保护中线的血管，特别是在有动脉瘤或扩张情况下。通过轻轻地移动乙状结肠和结肠形成通道。若器械能够顺利穿越，则将左侧输尿管拉至右侧，再次评估其长度和自由度。若需要，可打开左侧输尿管通道，但这通常需要更大的切口。在两个输尿管均位于右侧结肠旁沟中时，标记导管末端范围，并将所有标记缝合线通过辅助端口放置在针驱动器中并固定到位。机器人脱离对接，从特伦德伦贝格取出工作台。在脐下中线切一小切口，使所有标记缝合线从中穿过，小肠被提起并切除多余部分，然后在预先标记的位置成熟造口术。完成操作后，将尿流改道支架插入每个输尿管，制成约1.5厘米的刮状输尿管植入物。使用间断4-0Monocryl(Ethicon)植入，并使用4-0铝缝线将支架固定到造口粘膜上。在侧端口部位放置闭式吸引引流管，关闭筋膜和切口，患者康复。建立体内尿流改道术设置"DaVinciXi机器人是新膀胱首选，因其重新定位更易。两者均可在Si上完成。输液港放置和器械定位是尿流改道成功的关键。最重要的端口是右侧机械臂，高位/颅侧放置可完成远端回肠区域工作，并减少器械碰撞。”图7.7机器人辅助膀胱切除术的端口放置。注意尤其是右手术臂的放置，以利于体内转移。如果计划进行体外转移，则不必要.”术前需标记造口，端口不必相同。开始时动员结肠有助于后续尿流改道。能前解剖可简化改道。如未进行能前解剖，需开发乙状结肠系膜和主动脉分叉间区域。肠道需进入骨盆并展开，使肠系膜居中，肠道围绕四周。”图7.8IleumColon肠道经过精心布置，以便测量和选择容易到达腹壁的节段。可以使用预先测量的自由缝合线段进行选择。操作可以从侧面辅助端口带入。非失禁尿流改道（回肠导管）回肠导管步骤可分为以下步骤：1 .肠段收获2 .重建肠道连续性3 .乙状结肠后方的导管通道4 .输尿管吻合术5 .造口(1)回盲管在距回盲瓣15厘米或以上处收获，优先选择最容易到达造口部位和输尿管的部分。将测量的紫色可吸收缝线放置在腹部。该舞合线应根据制作导管所需的长度预先切割为10-15厘米(对于体型较大的患者，需要更长一些)。(2)一旦导管段被隔离，近端部分就用三排缝合器(EndoGIA,MedtrOniC)的60mm负载进行取出。这被摄入肠系膜。如果需要额外的肠系膜动员，可以使用第二个45毫米的钉书钉。确保肠系膜是直的(见图7.9)。(3)将Hem-O-Lok夹子放在造口部分的一侧以标记导管。然后用额外的60mm钉负荷取出远端回肠部分(图7.10)。(4胺下来将导管置于下方并准备进行肠吻合以恢复连续性:图7.11)。切入近端和远端肠的吻合线，靠近肠系膜边界，形成一个小三角形，用作将肠放置到吻合器上的手柄。将肠道拉到吻合器上，使其对齐，并且吻合器尽可能靠近肠系膜边界。(5)用3-0Vicryl运行缝合线关闭肠系膜陷阱。关于是否确实需要这样做还有争议，但许多中心仍然实行关闭52o(6)一旦肠道恢复连续性，就在导管中切开左侧输尿管。导管的造口部分打开，第一个支架穿过，用切割电流切开左输尿管。(7)12英寸3-0Vicryl穿过导管的对接端。然后将导管置于乙状结肠下方，以便在左侧进行左输尿管吻合术53o(8)然后将缝合线交给带有针驱动器的助手，以帮助将导管固定到位以进行吻合。(9)输尿管被铲除并尽可能多地被移除以用于永久标本。然后将左侧与4-0Vicryl对齐，使输尿管周围组织与肠上输尿管插入部位周围的外膜组织并置(图7.12)。(10)然后使用4-0Monocryl开始吻合。将金属丝放回支架中，并在每侧缝几针后将支架穿过输尿管。一旦移除导丝，输尿管手柄就会被送去进行最终病理学检查并完成吻合。在右侧进行相同的手术以进行输尿管吻合术。图7.9Distal选择用于回肠导管的初始肠段并用60mm缝合器缝合远端。通过额外钉入肠系膜，同时注意不要破坏其他部分的活力，可以实现额外的活动能力图7.10用Hem的近端图 7.11O-Lok夹标记导管的远端/造口端，然后用订书机分开导管将导管段置于骨盆下方。在肠的反肠系膜方面切除订书钉，小心地在订书机上定位肠，并进行侧向吻合肠吻合术图7.12UreterUreteralSpatulationUreteralstentEnterotomyforureteralanastomosisAlignmentsutureConduit在肠道内切开一个大切口，用切割电流进行植入后，将输尿管修剪、铲除，并用4-0可吸收链合线与肠道吻合。吻合的前几针固定后,支架将被重新接线并填满输尿管随后，将3-0Vicryl置入造口端，用止血钳固定。用肠道抓紧器固定造口。助手持相机，标记位置切开造口，十字形切开筋膜，手指入腹膜。用巴布科克夹固定造口端，释放3-0Vicrylo若充气失败或掉落，可再次使用3-0Vicrylo抓住造口后停止吹气，气腹逸出。根据外科医生喜好使造口成熟。可控尿流改道（原位回肠新膀胱）先前已描述多种体内原位新膀胱构建技术。本节重点介绍常用的体内Studer原位新膀胱术的关键技术点。Studer新膀胱新膀胱手术通过尿道吻合术进行。使用无创镜子确定肠道最依赖部分并带到尿道。使用切割电流切割肠道，然后用3-0Vicryl加固尿道。使用两根互锁的3-0V-Loc缝合线完成吻合，从6点钟位置开始，并会阴压力帮助弥合间隙。上述原理在肠切除和输尿管吻合的导管部分中详细说明。1 .吻合完成后，用预切缝线测量回肠远端15-20厘米。如上所述进行肠切除术。近端回肠应从尿道吻合口开始测量，总共35-40cm的近端回肠。肠吻合术与导管吻合术相同。2 .然后将肠去管，保留12厘米的回肠烟囱。3 .然后将后板在浆肌水平上合在一起。3-0、6英寸V-Loc用于跑步时尚。整个后板合并在一起（图7.13）。4 .一旦前板部分完成，导管就被放置在新膀胱中并直接可见，球囊膨胀至10毫升。一旦完成一半，肠道就会折叠起来，形成一个球形的袋状储库6305 .在新膀胱完全闭合之前，如上所述用导管进行输尿管吻合术。将支架从前部新膀胱中取出，并用3-0Vicryl缝合线加固该出口。6 .支架通过右机器人套管针臂进入，造口袋放置在箱子的末端。7 .新膀胱完全闭合。用120ml盐水对新膀胱进行泄漏测试。如果发现任何泄漏，应使用额外的缝合线进行修复。图7.13新膀胱的后用3-0V-Loc缝合线封闭并发症和成本分析对于RARC手术，需充分讨论可能出现的并发症，包括肠道和脉管系统损伤，以及转为开放手术的可能。手术指标需详细记录并跟踪，以确保手术成功、提供优质护理和准确咨询。许多严重并发症（Clavien3-5级）发生在术后30多天，因此应记录90天的并发症发生率。考夫曼等人的研究表明，16%的RARC出现严重并发症，其中一半发生在术后31至90天之间。在当今时代，讨论手术费用时必须考虑成本分析，特别是达芬奇平台的高额费用。手术费用受多因素影响：手术室费用、住院时间和医院费用，以及并发症的费用。重要是，许多并发症在术后30天发生，仅在90天随访时才被发现。RARC成本较高，主要是机器人系统、一次性物品和手术室时间等摊销，这通常超过ORC室内成本。即便大容量中心已有机器人系统，这些成本也常被忽略。对于开腹膀胱切除术结果接近RARC的机构（即并发症和住院时间相当,ORC输血率较高），其成本几乎与RARC多出的1640美元直接住院费用相当。如果新技术减少其他高成本医疗事件，将产生成本效益。膀胱切除是评估此的佳例。与膀胱切除术相关的并发症费用高昂：2007年的数据显示，一个并发症会使费用增加29%,两个并发症增加65%o2012年的研究发现，重大并发症会使住院手术费用翻倍。技术的显著成本减少可轻松收回高昂设备的成本。ORC和RARC的成本比较有限，因为成本建模困难且影响因素多。100例比较显示ORC失血量更大，输血率更高，并发症更常见。但也有报告显示住院率或并发症发生率无差异。机械臂的并发症发生率较低。成本效益最好体现在避免并发症和输血上。结论RARC已成为治疗晚期膀胱的有效手段，其在多份报告中展现出的优势令人瞩目：与传统的开放式根治性膀胱切除术相比，RARC的失血量和输血率更低，尽管手术时间较长。更为重要的是，当进行体外尿流改道时，RARC的肿瘤学效果和其他关键指标与开放式手术相似。当然，我们不能忽视机器人技术的成本问题，但考虑到它降低手术风险的能力，随着更多数据的公布和技术的进一步发展，这一点无疑将成为研究的核心。至于机器人辅助腹腔镜检查是否会成为根治性膀胱切除术的未来标准，尽管目前尚未有定论，但从目前的情况来看，这一可能性似乎很大。