临床亨廷顿病临床表现、辅助检查、临床分期及治疗策略.docx

临床亨廷顿病临床表现、辅助检查、临床分期及治疗策略亨廷顿病(HD)是一种因rT-15基因CAG三核甘酸序列异常扩增而导致的神经系统退行性疾病，临床根据阳性家族史，典型的运动、认知与精神障碍及基因检测阳性结果而加以诊断。临床表现HD的临床症状涉及运动、认知和精神三大方面的功能障碍，以及其他非特异性表现。1 .运动障碍包括不自主运动的出现和自主运动障碍，以舞蹈样症状为典型，此外还常见肌张力障碍(斜颈、角弓反张、弓足等)、姿势反射消失、运动迟缓和肌强直。自主运动障碍比不自主运动更影响生活质量，导致手灵巧度降低、言语不清、吞咽困难、平衡障碍和跌倒。在疾病晚期，随着自主运动障碍的加重和肌强直的出现，舞蹈样症状逐渐减轻。2 .认知障碍思维加工缓慢，执行功能退化。表现为任务执行闲难，短时记忆受损，知觉歪曲，智力迟钝。患者常对自身的认知减退缺乏自知，随着疾病进展，可发展为痴呆。3 .精神障碍最常见者为抑郁，它作为疾病的一种症状出现，而非仅仅是对患病的心理反应。其他精神症状包括躁狂、强迫症状、焦虑、冲动、社会退缩，较少见的有性欲亢进和精神分裂症状。在疾病晚期，患者面部表情和声音的变化将增加上述症状的识别难度。HD患者中存在自杀倾向者不在少数。4 .非特异性症状主要涉及睡眠-觉醒周期紊乱和体重减轻（但无食欲减退）。5 .青少年HD青少年起病的HD表现出与成人起病者不同的临床特点，舞蹈样症状可不占主导，甚至不出现。运动症状多为肌张力异常、肌阵挛、肌强直、构音障碍和共济失调，可发生癫痫。认知减退出现早而严重，行为障碍显著。青少年HD比成人进展更快，起病后生存期通常小于15年。辅助检查头颅MRI和CT：可显示中晚期HD患者的基底节萎缩，以尾状核头部萎缩最明显，双侧侧脑室前角扩大，但早期HD的影像学结果多正常。临床分期临床上以出现特征性运动障碍为HD起病点。HD的病程可粗略分为3期。1 .早期症状轻微，以抑郁、易激惹、难以解决复杂问题等轻度认知障碍和精神症状为主，可有轻微的不自主运动，如眼球扫视运动障碍，患者有独立生活能力。2 .中期出现明显的运动障碍，以舞蹈样症状为主，自主运动障碍进行性加重，可有吞咽困难、平衡障碍、跌倒和体重减轻，认知功能进一步减退，此期患者的社会功能受损，但基本生活能力尚得到保留。3 .晚期患者多卧床不起，舞蹈样症状可加重，但常被肌强直、肌张力失常和运动迟缓所取代；患者的所有日常生活均需依靠他人料理。精神症状在病程各时期均可存在，而在晚期常变得不易识别。HD患者的疾病进展情况可采用HD统一评定量表（UHDRS）进行跟踪随访。治疗原则迄今为止，尚无任何治疗措施可延缓HD病程进展。目前HD的临床治疗仍以经验性治疗为主导，主要目标为控制症状、提高生活质量。因HD的症状随病程进展而变化，故须适时调整用药方案。HD诊断和对症治疗的药物选择流程，可供临床参考注:SCA：脊髓小脑性共济失调；HDL：HD样综合征;FA：Friedreich共济失调；DRPLA：齿状核红核苍白球路易体萎缩多数药物有显著不良反应（尤其对认知功能的影响），应从小剂量滴定，尽量避免多药联合。美国亨廷顿舞蹈病协会（HDSA）的治疗建议是：强调HD的综合性治疗，药物治疗应与心理、社会和环境支持相协同，在疾病的不同阶段各有侧重。1 .早期此期的重点在于心理教育和社会支持，帮助患者调整心态，接受患病事实，获得对疾病的清楚认识。药物治疗主要针对睡眠问题和精神症状，轻微的运动障碍无需过多干预。2 .中期患者的运动障碍日益明显且影响生活，并开始出现人格与行为变化，须借助药物与非药物治疗控制运动与精神症状。3 .晚期患者的运动、认知及精神障碍进一步加重，逐渐丧失行走、交谈、进食等各种能力，最终因活动不能、肌无力和营养不良而死亡，典型的直接死因为肺炎和心力哀竭。此期患者需要全面监护。由于舞蹈样症状减轻，应停用抗舞蹈病药物，以免加重运动迟缓等症状。此时患者情绪识别难度增大，可经验性应用抗抑郁药。睡眠障碍可非常显著,需要安眠药的辅助。吞咽困难常见,可采用经皮内镜下胃造口术(PEG)建立肠内营养通道。