最新中国绝经管理与绝经激素治疗指南要点.docx

最新中国绝经管理与绝经激素治疗指南要点摘要绝经的本质是卵巢功能衰竭，雌激素波动性下降和缺乏导致多种相关症状，并增加女性代谢性疾病的风险。绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时“治未病”，预防中老年女性的慢性疾病，改善其健康水平和生命质量。绝经健康管理应从绝经过渡期开始，包括全面的生活方式调整，并在专业医务工作者指导下对适宜人群开展包括绝经激素治疗（MHT）在内的各项医疗保健措施。由中国绝经学领域的各位专家对国内外最新循证医学证据进行了深入分析，并参考最新国际相关指南后,结合我国的具体情况，制定了中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版，为各级医师临床实践提供指导性意见。前言由于人类寿命的延长，可出现各种器官功能衰退，引发相关疾病。绝经的本质是卵巢功能衰竭，雌激素波动性下降及缺乏导致女性绝经相关症状，如月经紊乱、潮热出汗、睡眠障碍、情绪变化及全身肌肉关节痛等；而且长期缺乏雌激素可增加代谢性疾病的风险，包括钙代谢及糖、脂代谢异常，如骨质疏松症和心脑血管疾病等。绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时“治未病”，预防中老年慢性疾病的发生，加强绝经管理势在必行。由于传统观念、文化程度等多种因素的影响，大众并未充分认识到绝经所带来的各种危害。中国女性预期寿命接近80岁，为广大人民群众提供全生命周期的健康保健是医务工作者的使命。根据我国2018年人口统计资料，50岁以上的女性人口已超过2亿。绝经后期已经成为女性整个生命周期中最长的一个阶段。绝经健康管理应从绝经过渡期开始进行全面的生活方式调整，并在适宜人群中开展包括绝经激素治疗(menopausaIhormonetherapy,MHT)在内的各项医疗干预。目前的证据表明，MHT是唯一能够一揽子解决由于绝经后雌激素缺乏所带来的各种相关问题的方案，MHT的本质就是弥补增龄引起的卵巢功能衰竭而采取的一项治疗措施。经过国内外近几十年来不断研讨和实践后，MHT已日趋成熟。在医生指导下应用MHT既可以缓解绝经相关症状，也能在一定程度上延缓或避免中老年慢性代谢性疾病的发生，改善和提高中老年女性的生命质量。MHT必须遵循医疗规范，严格掌握适应证并排除禁忌证，在适宜人群中推广使用但又要避免滥用，才能使绝经过渡期和绝经后期女性在低风险下获得最大的受益。为了使各级医师能更好地管理和防治绝经相关症状及疾病，更新知识，并与国际进展接轨，中国绝经学领域的各位专家对国内外最新的循证医学证据进行了深入分析、参考最新的国际绝经学会(InternationaIMenopauseSociety,IMS)2016版指南、北美绝经学会(NorthAmericanMenopauseSociety,NAMS)2022版指南等重要的相关指南后，结合我国的具体情况，在2018年“中国指南''的基础上进行讨论和修改，町成了中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版。希望在全球老龄化的社会变迁中，为医务工作者提供指导性意见，也为促进中国广大绝经女性的健康做出相应的贡献。本指南采用的推荐级别见表1o表I本指南的推荐级别推荐级别含义.-/于高级别Iifi一研究证据.见一度一致-2A类Mr低级别临球研究证据,专家意见高度一致;或成于高级别证据.专家意见城本一致2B类于低级别临床研究证据.4京意她蔚本一致3类无论从干何种级别临床证据.家家见明M分歧指南一、绝经的诊断及生殖衰老分期1 .诊断：绝经是指月经的永久性停止，属回顾性临床诊断。40岁以上的女性停经12个月，排除妊娠及其他可能导致闭经的疾病后，即可临床诊断为绝经。绝经的本质是卵巢功能的衰竭，单纯子宫切除的女性，虽然不再有月经来潮，若卵巢功能未衰竭，则不属于绝经的范畴。中国女性开始进入围绝经期的平均年龄为46岁，绝经的平均年龄在4852岁，约90%的女性在4555岁之间绝经。4045岁之间绝经称为早绝经。绝经年龄受多种因素影响，体重、教育程度、饮食、运动等对绝经年龄的影响在不同研究中并不完全一致，但各研究一致发现，吸烟使绝经年龄提前，产次22次使绝经年龄略推后。传统的“更年期”是广范围的女性生理期定义，指女性从生育期过渡到老年期的特殊阶段，多数出现在4065岁之间，其标志性事件是绝经，目前词语“更年期”更多用于大众的科普教育。在绝经前后的一系列相关症状统称为绝经综合征(旧称更年期综合征)。约80%的女性经历过至少1种绝经相关症状的困扰，常见症状包括乏力虚弱、易激惹、睡眠障碍、肌肉骨骼关节疼痛和潮热出汗等。目前，中国女性因绝经相关症状主动就诊的比例仍较低，2020年上海的社区调查，有症状者中仅25.97%就诊，众多绝经女性未得到充分指导和治疗。睡眠障碍是促使就诊的第一位原因。潮热出汗作为特征性症状，持续的中位时间是4.5年。有抑郁症病史的女性在围绝经期和绝经后期抑郁症更易加重或复发，而抑郁和焦虑症状也是绝经门诊的常见主诉。女性在围绝经期易新发代谢障碍，并且骨质丢失量大，进而可发生骨质疏松症甚至骨折。2 .生殖衰老分期：随着临床和科研的进步，需对生殖衰老过程进一步细分。2011年发表的“生殖衰老研讨会+10(stagesofreproductiveagingworkshop+10,STRAW+10)”分期系统口是目前公认的生殖衰老分期“金标准”。STRAW+10分期系统主要依据月经周期变化，并结合生殖内分泌和超声指标将女性生殖衰老过程分为生育期、绝经过渡期和绝经后期3个阶段，然后又进一步细分为10个亚阶段，见图1。在生殖衰老的不同时期，症状具有阶段性特征，潮热出汗最常见于绝经过渡期晚期和绝经后期早期，绝经生殖泌尿综合征(genitourinarysyndromeofmenopause,GSM)”在名包经后期发生率升高。STRAW+10分期系统适用于大多数女性，但不适用于多囊卵巢综合征、子宫内膜切除或子宫切除术后等特殊情况，这些情况应采用生殖内分泌指标和窦卵泡计数等支持标准确定生殖衰老分期。初潮最终月经VV分期-5-4-3b-3a-2-1+laI+Ib+Ic+2术语生育期绝经过渡期绝经后期早期峰期晚期早期晚期早期晚期到绝经期持续时间可交可变13年A年(1年+1年，36年余生主襄标准月经周期交规可到律规律规律趴加度微化经周长轻变邻近周期长度变异”d.10个月经周期内重复出复出现月经周期长度之60d支持标准内分泌FSHAMH抑制素B正常低低可交低低个可变低低25IULb低低个可变低低稳定极低极低卖卵泡数少少少少极少极少描述性特征症状血管舒缩症状血管舒缩症状泌尿生殖道奏缩症状注：a在月经周期第25天取血检测；b依据目前采用的国际垂体激素标准的大致预期水平；表示升高；FSH表示卵泡刺激素；AMH表示抗苗勒管激素图1生殖衰老研讨会分期+10(STRAW+10)分期系统二、绝经健康管理策略和MHT的指导原则1 .绝经健康管理策略：卵巢功能衰退是女性衰老的突出表现，女性将经历月经改变直至绝经，并伴随多种绝经相关症状。绝经对心血管、骨骼、认知将产生持续的不良影响。绝经女性需要开展全面的健康管理，包括每年健康体检、推荐合理饮食、增加社交及脑力活动和健康锻炼。中国幅员辽阔、地域差别大，结合各地的饮食习惯，基于中国居民膳食指南(2022)，建议多吃蔬果、奶类、全谷物、大豆，适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉，控糖W(2550)gd少油(2530gd)、少盐(W5gd)、限酒(乙醇量W15gd)、戒烟、足量饮水(15001700mld)o每周规律有氧运动35次，每周累计15Omin,另加23次抗阻运动，以增加肌肉量和肌力(1类)O2 .MHT的指导原则：(1) MHT属医疗措施，启动MHT应在有适应证，无禁忌证，且绝经过渡期和绝经后期女性本人有通过MHT提高生命质量主观意愿的前提下尽早开始(1类)。(2)绝经过渡期和绝经后期早期女性与老年女性使用MHT的风险和获益不同。对于年龄60岁或绝经10年内无禁忌证的女性，MHT用于缓解血管舒缩症状(vasomotorsymptoms,VMS)、减缓骨质丢失和预防骨折的获益风险比最高(1类)。(3)有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜；已切除子宫的女性，通常不必加用孕激素(1类)O(4) MHT必须个体化。根据治疗症状的需求、获益风险的评估、相关检查结果、个人偏好和治疗期望等因素，选择性激素的种类、剂量、配伍、用药途径和使用时间(1美)O(5)使用MHT的女性每年应至少接受1次全面的获益风险评估，包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的辅助检查，讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体化调整MHT方案。目前，尚无证据支持限制MHT应用的时间，只要有适应证、获益风险评估的结果提示获益大于风险即可继续使用MHT（1类）。（6）不推荐乳腺癌生存者全身应用MHT（1类）。（7）当全身应用MHT不能完全改善GSM症状时，可同时加用局部雌激素治疗；仅为改善GSM时建议首选阴道局部雌激素治疗（1类）。（8）围绝经期及绝经后期腹部脂肪的增加与雌激素水平降低有关。雌激素治疗可减少绝经相关腹部脂肪堆积，减少总体脂肪量，改善胰岛素敏感性，降低2型糖尿病的发生风险（1类）。三、MHT的适应证、禁忌证及慎用情况（一）适应证1 .绝经相关症状：月经紊乱，VMS（潮热、出汗），睡眠障碍（入睡困难、多梦易醒、夜间觉醒、缺乏深睡眠），疲乏无力，情绪障碍（如易激动、烦躁、焦虑、紧张、情绪低落、常感孤独、敏感多疑）（1类），躯体症状（如胸闷、气短、心悸、肌肉关节痛、咽部异物感、皮肤异常感觉等）（2A类），但需排除器质性疾病后再考虑与绝经相关，必要时可请相关专科会诊。2 .GSM相关症状（1类）：GSM包括与绝经雌激素缺乏相关的生殖道及泌尿系统的症状及体征。生殖系统症状包括生殖道干燥、烧灼、刺激以及阴道缺乏润滑导致的性问题和疼痛；泌尿系统症状包括尿急、尿频、尿痛和反复泌尿系统感染。3 .存在骨质疏松症高危因素，低骨量，绝经后骨质疏松症及有骨折风险（1类）：高危因素包括：绝经尤其是早绝经，早发性卵巢功能不全（prematureovarianinsufficiency,POI）,脆性骨折（即非暴力或轻微外力后骨折）家族史，维生素D及钙等营养摄入不足，低体重体重指数（BMl）<18.5kgm2,缺乏运动、吸烟、过度饮酒等不良的生活习惯，一些影响骨代谢的慢性疾病及长期服用糖皮质激素等药物。临床常用骨质疏松症一分钟试题及亚洲人骨质疏松症自我筛查工具（OSTA）来判断是否存在骨质疏松症的高危因素。基于骨密度的测定结果诊断低骨量及绝经后骨质疏松症，WHO推荐双能X线吸收法（DXA）检查，绝经女性测定值低于同性别同种族健康成年人骨峰值2.5个标准差（即T值W-2.5SD）诊断骨质疏松症，T值在7-2.5SD诊断低骨量。如发生过脆性骨折，无论骨密度测定是否到达诊断标准也可诊断骨质疏松症。对于POI及未绝经女性,建议以测定值低于同性别同年龄健康人均值2.0个标准差（即Z值W-2.OSD）定义低骨量mi。WHO推荐可使用骨折风险预测工具（FRAX）评估患者未来10年发生鹿骨骨折及任何主要部位发生骨质疏松性骨折的概率，0-11O4 .过早的低雌激素状态：如POL下丘脑垂体性闭经、手术绝经等。由于这类患者较正常绝经女性更早出现雌激素水平下降，其相关问题如骨质疏松症、心血管疾病、泌尿生殖道萎缩症状及认知功能减退的风险更大。因此，经评估后如无禁忌证应尽早开始激素补充治疗（hormonereplacementtherapy,HRT）,并需要给予相对于MHT标准剂量较高的雌激素（2A类）。【要点】MHT是医疗措施，只在有适应证时才考虑应用。（二）禁忌证1 .已知或可疑妊娠：围绝经期女性，月经紊乱时应注意排除妊娠相关问题如宫内妊娠、异位妊娠、滋养细胞疾病等。2 .原因不明的阴道流血：阴道流血病因包括肿瘤性、炎症、医源性、创伤性和卵巢功能失调等，在予以性激素治疗围绝经期月经失调前应仔细鉴别。3 .已知或可疑患有乳腺癌。4 .已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤。5 .最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病。6 .严重肝肾功能不全。对于肝肾功能异常的患者，应用MHT时推荐经皮途径；若重复测定肝肾功能高于正常值的23倍，建议先行内科诊疗。【要点】评估存在MHT禁忌证者，不建议全身应用MHTo（三）慎用情况1 .子宫肌瘤：子宫肌瘤是雌孕激素依赖性良性疾病，有手术指征者应进行手术治疗，但其并非MHT禁忌证。MHT使用中子宫肌瘤可能稍增大，因此需密切随访。子宫肌瘤患者应用MHT,雌激素口服比经皮途径更安全，替勃龙比雌孕激素连续联合方案更安全（2A类）。2 .子宫内膜异位症及子宫腺肌病：子宫内膜异位症是雌激素依赖性良性疾病，易复发，有恶变风险，尚无证据表明有子宫内膜异位症病史的围绝经期及绝经后期女性使用MHT可能增加复发和恶变的风险,建议子宫内膜异位症的绝经后期女性首选雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗，且MHT过程中应密切随访，手术切除子宫的子宫内膜异位症女性开始MHT至少应用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗2年（1类）。子宫腺肌病患者MHT是否加重病情或者增加恶变风险目前尚无相关证据，建议首选连续联合方案或替勃龙治疗。3 .子宫内膜增生病史：子宫内膜增生不伴非典型性的患者在内膜转化后，应用MHT时需足量足疗程加用孕激素，首选雌孕激素连续联合方案，并按子宫内膜增生指南进行内膜监测随访。子宫内膜不典型增生者，无生育要求建议先行子宫全切除+双侧输卵管切除术，术后可进行MHT,无明确证据表明此类无子宫患者进行MHT时需加用孕激素（2A类）o4 .血栓形成倾向：所有围绝经期和绝经后期女性开始MHT前均需对血栓形成的危险因素（如抗磷脂综合征、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、慢性肾病、肥胖、手术、肢体制动或长期卧床、多发性外伤、骨折等）、血栓栓塞病史及家族史进行详细了解和评价，有阳性病史者建议专科就诊咨询。亚洲女性的静脉血栓风险相对较低1-18o有血栓形成危险因素者采用经皮雌激素时血栓风险显著低于口服雌激素"2门（1类）。5 .胆石症：MHT可能促进胆囊结石形成，增加胆囊手术的概率22】。经皮雌激素和局部雌激素治疗，可避免药物的肝脏首过效应，对胆石症的影响相对较小，可能具有较高的安全性（1类）。6 .免疫系统疾病：（1）系统性红斑狼疮（systemicIupuserythematosus,SLE）:SLE患者易较早出现动脉粥样硬化和骨质疏松症，静脉血栓风险较高。对于病情稳定或处于静止期的SLE患者，可在严密观察下行MHT,推荐首选经皮雌激素，以减低血栓风险。虽然有一些证据显示MHT与轻至中度SLE发作的风险增加有关，但未发现MHT与重症SLE发作的风险存在关联。（2）类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis,RA）:由于使用糖皮质激素，RA患者骨质疏松症的发病率显著高于同龄同性别健康人群。尚未见MHT导致RA病情加重的文献报道，在治疗RA相关的骨质丢失时，可以使用MHT（1类）。7 .乳腺良性疾病及乳腺癌家族史：乳腺良性疾病的诊断取决于组织活检。乳腺良性疾病不是MHT的禁忌证。MHT不增加乳腺良性疾病恶变为乳腺癌的风险（2B类）o家族史和MHT与乳腺癌的风险之间的关系相互独立，即MHT不会进一步增加有乳腺癌家族史女性的乳腺癌风险.（2A类）。8 .癫痫、偏头痛、哮喘：MHT剂量的增加可导致癫痫发作的频率上升（2A类），因MHT可降低抗癫痫药拉莫三嗪的血清浓度25，目前的大多数研究数据来源于口服避孕药，缺乏MHT的直接证据。偏头痛原因很多，当治疗效果欠佳时，应警惕血栓。血雌激素水平的波动与偏头痛的发作密切相关，连续联合方案对偏头痛的发作影响最小（1类）。MHT可能增加哮喘的发作频率27】（1类）。9 .血叶啾症、耳硬化症：（1）血外咻症的发作可能与血雌、孕激素水平密切相关，有少数口服避孕药引起血叶咻症发作的报道。经皮雌激素通常不会引起血叶咻症发作28（2A类）。在血叶啾症稳定期，可考虑放置左烘诺孕酮宫内释放系统（IevonorgestreI-reIeasingintrauterinesystem,LNG-1US）后加雌激素治疗。（2）耳硬化症属于半显性遗传，遗传因素在疾病的发病过程中发挥着重要作用，女性发病率高于男性，提示该病可能与雌激素有关，但有研究提示妊娠及口服避孕药并不加重耳硬化症M（2A类）。如需MHT,建议用药时加强随访，如无耳硬化症加重，可继续用药。人工镜骨置换术后MHT不增加复发风险。10 .现患脑膜瘤：脑膜瘤与雌激素无关。现患脑膜瘤患者禁用孕激素。暂无证据支持脑膜瘤患者可以使用LNG-IUS,建议参照乳腺癌术后使用LNG-IUS的证据，持审慎态度个体化处理。脑膜瘤术后复发主要与手术彻底性及分型有关(2A类)。【要点】有MHT慎用情况的女性，应权衡利弊选择个体化的MHT方案，并加强监测和随访，力争获益大于风险。四、MHT的常用药物和方案(一)常用的口服药物1 .雌激素：(1)17B-雌二醇：目前17B-雌二醇无单一产品，仅在复方制剂(17B-雌二醇片/17B-雌二醇地屈孕酮片复合包装、雌二醇屈螺酮复方制剂)中含有，每片剂量为Irng或2mgo(2)戊酸雌二醇：是微粉化和酯化的雌二醇，口服后水解为雌二醇和戊酸，剂量为Irng/片。(3)结合雌激素：是一种天然水溶性混合制剂，从孕马尿中分离提取，成分以雌酮为主，另含有少量其他具有多种性激素活性的给体类激素，剂量为0.625mg片、0.45mg片或0.3mg片。(4)尼尔雌醇：是合成的长效雌激素制剂，主要成分为尼尔雌醇，是雌激素作用较弱的雌三醇。口服后在脂肪中储存，长期使用对肝脏功能有一定的影响，剂量为1mg片、2mg片。2 .孕激素:(1)天然孕激素：微粒化黄体酮，剂量为100rng/粒、50mg粒。(2)合成孕激素：地屈孕酮：是逆转孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高，IOmg/片。17CI-羟孕酮衍生物：醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesteroneacetate,MPA),2mg片。19-去甲睾酮衍生物：有不同程度的雄性激素活性，如快诺酮，0.625mg/片。17CI-螺内酯衍生物：屈螺酮，目前无单方制剂，只在复方制剂中含有(雌二醇屈螺酮片)，屈螺酮具有较强的抗盐皮质激素作用和一定的抗雄激素作用。3 .雌、孕激素复方制剂：(1)雌、孕激素序贯制剂：17B-雌二醇片/17B-雌二醇地屈孕酮片：每盒28片，前14片仅含17B-雌二醇，后14片每片含17B-雌二醇和10mg地屈孕酮，依17B-雌二醇含量不同分为两种剂型1/10和2/10(即每片分别含17B-雌二醇1mg或2mg)。戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片：每盒21片，前11片每片含2mg戊酸雌二醇，后10片每片含2mg戊酸雌二醇和Inlg醋酸环丙孕酮。(2)雌、孕激素连续联合制剂：雌二醇屈螺酮片：每盒28片，每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mgo4.替勃龙：替勃龙属于组织选择性雌激素活性调节剂，2.5mg片，其有效成分为7-甲基-异烘诺酮，口服后代谢为3-羟基替勃龙、3B-羟基替勃龙和A4-异构体3种化合物，可在不同组织中产生雌激素、孕激素和较弱的雄激素活性，应用过程中无需添加孕激素。（二）常用的非口服药物1 .经皮雌激素：雌二醇凝胶，每2.5克凝胶含雌二醇1.5mg,每天经皮涂抹。半水合雌二醇皮贴，每片贴剂含半水合雌二醇1.5mg,每贴每天释放17B-雌二醇50Ug,每周更换。苯甲酸雌二醇乳膏，每1.5克含苯甲酸雌二醇1.35mg,相当于17B-雌二醇098mg,每天经皮涂抹。雌激素经皮给药避免了口服的肝脏首过效应，减少了对肝脏合成蛋白质及凝血因子生成的影响。相对于口服，经皮雌激素的静脉血栓、心血管事件、胆囊疾病的风险显著降低微门（1类）。2 .经阴道激素：普罗雌烯胶丸：每粒含普罗雌烯IOmg。普罗雌烯乳膏：每支15g,每克乳膏含普罗雌烯IOmg。氯喳那多-普罗雌烯阴道片：每片含普罗雌烯IOmg和氯喳那多200mgo雌三醇乳膏：每支15g,每克乳膏含雌三醇1mg。结合雌激素乳膏：每支14g,每克乳膏含结合雌激素0.625mg°普拉睾酮阴道栓：活性成分为脱氢表雄酮（DHEA）,每粒含6.5mgDHEA°普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素，不刺激子宫内膜增生；雌三醇对子宫内膜刺激小，对血浆雌二醇水平基本无影响；结合雌激素轻微升高血浆雌二醇水平,可轻度影响子宫内膜。3 .注射用雌激素：苯甲酸雌二醇注射液：1mg1ml或5mg1ml,肌内注射，每次12mg,每周23次O4 .LNG-IUS:含左快诺孕酮（LNG）52mg,每天向宫腔释放LNG20g,维持57年。LNG-IUS使子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜化、内膜变薄，可预防和治疗子宫内膜增生（1类），也可用于MHT的子宫内膜保护（1类）。【要点】MHT优先选择天然或最接近天然的雌孕激素。（三）MHT的具体方案1 .单孕激素方案：适用于绝经过渡期早期尚未出现低雌激素症状,但因卵巢功能衰退导致的排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）,需用足量足疗程孕激素调整月经周期及保护子宫内膜。（1）后半周期孕激素治疗：地屈孕酮1020mgd或微粒化黄体酮200300mgd,于月经周期或撤退性出血的第14天后，连续用1014d°（2）长周期或连续孕激素治疗：适合有子宫内膜增生病史或月经量多的患者。LNG-IUS对子宫内膜的保护作用最强，可优先选用。当出现低雌激素相关症状后，建议转为雌激素联合孕激素方案。2 .单雌激素方案：适用于子宫已切除的女性，通常连续用药。（1）口服：戊酸雌二醇0.52mg/d或17B-雌二醇12mg/d或结合雌激素0.30.625mg/do（2）经皮：雌二醇凝胶每天0.51计量尺（每计量尺为2.5g凝胶，含1.5mg170-雌二醇），涂抹于手臂、大腿、臀部等处的皮肤（避开乳房和会阴）。半水合雌二醇贴每7天0.51帖。3 .雌孕激素序贯方案：适用于有完整子宫，仍希望有月经样出血的女性。(1)连续序贯方案：在治疗过程中雌激素每天用药，孕激素周期用药。可采用连续序贯复方制剂，如17B-雌二醇片/17B-雌二醇地屈孕酮片(1/10或2/10剂型，)1片d,每周期28d,连续应用。也可连续口服或经皮使用雌激素，每28天后半程加用孕激素1014d°(2)周期序贯方案：在治疗过程每周期有37d停药期。可采用周期序贯复方制剂，如戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片，1片d,共21d,停药7d后开始下一周期。也可采用连续口服或经皮使用雌激素2125d,后1014d加用孕激素，停药37d再开始下一周期。4 .雌孕激素连续联合方案：建议绝经1年以上，有子宫但不希望有月经样出血的女性采用本方案。可连续口服雌激素(雌二醇12mg/d、结合雌激素0.30.625mgd)或经皮使用雌激素(雌二醇凝胶0.751.5mg/d、雌二醇皮贴2550g),同时口服地屈孕酮(5"l0mgd)或微粒化黄体酮(100200mgd)。也可采用复方制剂如雌二醇屈螺酮片(每片含Irng雌二醇，2mg屈螺酮)1片d,连续给药。对于已经放置LNG-IUS的女性，只需每天口服或经皮使用雌激素。为了获得孕激素对子宫内膜的充分保护，孕激素用量应该与雌激素用量相匹配。5 .替勃龙方案：1.252.5mgd,连续应用，非预期出血较少，适用于绝经1年以上，且服药期间不希望有月经样出血的女性。6 .阴道局部雌激素方案：GSM的首选方案。普罗雌烯胶丸或乳膏、雌三醇乳膏和结合雌激素乳膏均可选择，阴道用药胶丸1粒/d、乳皆0.51gd,连续使用23周，症状缓解后改为23次/周，或根据疗效逐渐递减每周使用次数。短期局部应用雌激素阴道制剂，无需加用孕激素，但缺乏超过1年使用的安全性数据，长期使用（6个月以上）者应监测子宫内膜。7 .其他MHT方案：（1）尼尔雌醇：口服尼尔雌醇2mg,每15天1次，每3个月加用孕激素1Od,以避免尼尔雌醇对子宫内膜的刺激。（2）巴多昔芬20mg结合雌激素0.45mg,可用于有完整子宫的女性预防骨质丢失和缓解绝经相关症状，不用额外添加孕激素，在北美地区常用。（3）普拉睾酮（活性成分为DHEA）：已经美国食品药品管理局（FDA）批准作为GSM用药。【要点】全身应用MHT时，有子宫者需用足量足疗程的孕激素保护子宫内膜，每周期孕激素使用不短于10d。使用替勃龙者不需额外加用孕激素。低剂量阴道雌激素短期治疗原则上不需加用孕激素。五、规范的MHT诊疗流程1 .总体诊疗流程：所有绝经过渡期和绝经后期女性就诊均应先行MHT适应证、禁忌证和慎用情况的评估，并进行绝经健康指导如。经知情选择，愿意接受MHT者，有适应证、无禁忌证、慎用情况控制良好者可予以个体化的MHT;存在禁忌证或有慎用情况尚未控制但需治疗绝经相关症状者，给予非激素治疗。见图2。绝经门诊患者初诊病史采集一调查和评价症状一基本临床检查注：MHT表示绝经激素治疗图2MHT的规范诊疗流程2 .绝经门诊初次接诊流程：初次接诊流程包括采集病史、全身查体和妇科检查以及必要的辅助检查以判断就诊对象的健康状态，并进行医学处理前的基本临床检查，见图3。初次接诊的重要目的是判断是否有MHT的适应证、禁忌证和（或）慎用情况，所有患者均应进行绝经健康指导。注：AUB表示异常子宫出血；Pol表示早发性卵巢功能不全；FSH表示卵泡刺激素；E2表示雌二醇；TSH表示促甲状腺素；MHT表示绝经激素治疗；GSM表示绝经生殖泌尿综合征图3绝经门诊初次接诊流程3 .方案的选择:(1)MHT方案个体化原则：根据女性的生理年龄、是否绝经及绝经年限、绝经相关症状的评估、基础病史、体格检查、辅助检查等综合评估MHT的获益与风险，并结合本人的意愿，选择最适宜的MHT方案，以达到获益最大化、风险最小化；不能或不愿接受MHT的患者，推荐非激素治疗。见图4o医学处理健康指导保持正常体重健康丰育的饮食，定量饮水补充劣和悔生素D有叙健身运动起居舒适,减少压力X少JM激性食物，控酒，戒期增加社交和益智活动每年健康体检非激素治疗绝经过渡期子宫完整者仅有月经失调绝经相关症状影响生活 工作常用给药途径连案 素方龙 蹩口勃 孕联替 隹矣戈绝经后期口服经皮：血栓风险高者、胆石症首选 宫内：左快诺孕酮宫内释放系统无子宫者以GSM症状为主首选阴道局部应用雌激素MHT：个体化方案注:MHT表示绝经激素治疗；GSM表示绝经生殖泌尿综合征图4MHT方案的选择策略(2)不同人群的个体化全身方案推荐:过早的低雌激素状态：以雌孕激素序贯方案为主，雌激素剂量应高于正常绝经女性的MHT常规用量。孕激素用量与雌激素用量匹配。围绝经期和绝经后期早期的健康女性：推荐使用标准剂量或低剂量的雌激素+地屈孕酮或黄体酮序贯方案。绝经1年之后，如不愿有月经样出血，也可选择连续联合方案或替勃龙方案。绝经后期晚期的健康女性：选择低剂量的雌激素+地屈孕酮或黄体酮连续联合方案或替勃龙方案。雌激素用药优先选择经皮途径。超重或肥胖(BMI>25kgm2)且患有代谢综合征或高血压女性：优先使用低剂量或超低剂量经皮雌激素+地屈孕酮或黄体酮方案。绝经过渡期和绝经后期早期可以使用周期序贯或连续序贯方案，绝经后期晚期使用连续联合方案。【要点】个体化方案原则上随着年龄增长及绝经时限延长，需要适当调整雌激素剂量及给药途径，以达到最低有效剂量和较低风险。4.复诊和随访：MHT的复诊和定期随访非常重要。复诊主要目的：评估治疗效果，解释并处理不良反应及非预期症状，如乳房不适或非预期出血等；评估MHT的获益和风险，个体化调整方案；针对患者诉求健康宣教°MHT的使用期限无特殊限定，长期使用应按规范随访。见图5。具体内容参看“九、MHT的随访”。注：MHT表示绝经激素治疗图5MHT的复诊及随访六、绝经相关症状的治疗策珞1 .VMS:(1) MHT:对于无禁忌证的女性，雌激素是VMS最有效的治疗措施，同时可改善睡眠障碍、情绪障碍等症状，提高绝经女性健康相关的生命质量(1类)。生物同质激素是指化学结构与内源性激素相同的外源性激素，主要成分包括雌二醇、雌三醇、孕酮、睾酮等；其复合制剂通常称为复合生物同质激素治疗(Compoundedbioidenticalhormonetherapy,cBHT),CBHT未通过FDA安全性或有效性的检验，一般不推荐用于治疗VMS(1类)。（2）非激素治疗：主要用于有治疗诉求但存在MHT禁忌证、暂不适合MHT或对MHT有顾虑不愿意使用者。中成药或植物药：随机对照试验证实，有些中成药如坤泰胶囊和香芍颗粒等，或植物药如黑升麻对缓解VMS及其他绝经相关症状可能有效。但这些药物的长期安全性仍需更多的循证医学研究数据支持（2A类）。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSIR）、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRl）以及可乐定对缓解VMS有一定的效果，可用于有MHT禁忌证的女性（1类）。SSIR和SNRl均为抗抑郁药，副作用呈剂量依赖性，尚可导致性功能障碍，也可增加中老年人馈:部骨折的风险，故不宜长期使用。加巴喷丁是一种钙离子拮抗剂，主要用于抗癫痫治疗，对VMS有效，但副作用较多（1类）。植物雌激素：常见的有大豆异黄酮，与雌激素有相似结构。因具有雌激素活性有助于减少潮热，但各项研究的结果存在很大异质性,且缺乏长期的安全性研究数据支持，不推荐长期使用（2A类）。其他：近年新上市或进入临床研究阶段的药物较多，如选择性神经激肽3受体拮抗剂对VMS等相关症状有一定的疗效，有望进入临床使用。（3）非药物治疗：针灸、认知行为疗法、正念减压疗法、星状神经节阻滞、催眠等可能起到辅助治疗作用（1类）。【要点】MHT是VMS最有效的治疗措施。2 .GSM:GSM呈慢性进展，雌激素补充治疗（ET）改善GSM症状效果良好，尤其是阴道局部使用雌激素；但须持续治疗，停止使用后，症状可能再次出现。全身和局部雌激素通过恢复阴道菌群正常化，诱导毛细血管增生，提高阴道上皮细胞的成熟指数，从而改善中或重度阴道萎缩等GSM症状。各种剂型的局部雌激素药物对减轻阴道萎缩的症状和体征均有效，然而某些雌激素（如结合雌激素乳膏、雌三醇乳膏）局部应用仍有增加血雌激素水平的潜在风险。乳腺癌生存者特别是需要使用芳香酶抑制剂来降低体内雌激素水平的女性如需用药，必须咨询乳腺科专家CS*。无临床资料证实应用阴道局部雌激素1年以上的子宫内膜安全性，因此，阴道低剂量ET长期用药应监测子宫内膜安全性（1类）。阴道局部ET可通过恢复绝经后阴道内发生的微生态变化和降低阴道PH值，有效预防反复尿路感染加。阴道DHEA通过恢复上皮细胞的厚度、降低阴道PH值以及增加阴道分泌物以减少阴道干燥和性交困难症状D9O阴道使用润滑剂和保湿剂，可以改善阴道干燥的症状，在性交过程中减少阴道不适。研究证实，使用阴道保湿剂、润滑剂和定期性交有助于治疗阴道萎缩】（1类）。二氧化碳及饵激光也可应用于GSM的各类阴道不适和性交困难，但FDA在2018年7月对激光治疗的安全性和有效性提出了警告，未来还需要更多的研究结果卬小o阴道雌激素通过增加膀胱颈和尿道周围的供血减少了膀胱肌肉的收缩，从而减少尿急、尿频、膀胱过度活动症和尿失禁。局部雌激素联合抗毒蕈碱药物、B-受体激动剂是绝经过渡期女性膀胱过度活动症的主要药物治疗。全身应用MHT对阴道萎缩有效，但对复发性尿路感染、膀胱过度活动症和压力性尿失禁无明确疗效如（1类），还可能增加新发急迫性尿失禁和压力性尿失禁的发生，加重已有的尿失禁症状.“I,局部使用雌激素不增加风险。【要点】阴道局部雌激素治疗可改善中或重度阴道萎缩症状，预防反复尿路感染，减少尿急、尿频、膀胱过度活动症和尿失禁。3 .精神心理问题（焦虑、抑郁、易激惹、睡眠障碍等）：中重度VMS可导致睡眠障碍，MHT可以通过减少VMS导致的夜间觉醒次数进而改善睡眠（1类），各种类型的MHT均能改善绝经过渡期和绝经后期女性的慢性失眠症。MHT单雌激素方案或雌激素联合孕激素方案可以改善绝经过渡期和绝经后期女性的情绪障碍。有限的数据显示，替勃龙在改善绝经过渡期和绝经后期情绪低落、抑郁等症状方面更有优势”"J,且不增加乳腺密度（2A类）。尚无临床证据支持单用MHT治疗抑郁症。4 .其他躯体症状：绝经相关症状涉及多个系统，部分女性表现为躯体症状并反复出现，同时伴有焦虑和抑郁情绪。常见症状包括呼吸循环系统症状（如胸闷、气短、心悸、心慌等）、胃肠道症状（吞咽困难、口苦咽干、咽部异物感、便秘等）、肢体疼痛（腰背痛、肌肉关节痛等）和假性神经系统症状（肌肉麻木、皮肤异常感觉等）。出现躯体症状时应首先在相关专科就诊，排除器质性疾病后再考虑与绝经相关，可进行MHT（2A类）。如果症状缓解不满意，需返回专科重新进行评估或多学科协作诊疗。5 .绝经过渡期异常子宫出血：绝经过渡期是异常子宫出血（AUB）的高发时期，在围绝经期女性的所有妇科疾病咨询中，AUB占70%以±C47o主要病因是卵巢功能衰退导致的AUB-O,相关诊治流程可参考中华医学会妇产科学分会绝经学组围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识和妇科内分泌学组异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版）48o需特别注意：年龄245岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素以及药物治疗效果不显著者应行子宫内膜病理检查以排除异常病变。在中国14家医院妇科门诊4060岁患者绝经相关特征的调查中，76.5%的患者在月经变化的过程中出现了绝经相关症状，因此在绝经过渡期AUB诊疗中，要综合考虑绝经相关症状的治疗。七、POIPOI指女性在40岁前出现卵巢功能衰退的临床综合征，其发生与遗传、环境、不良生活方式、免疫系统疾病及医源性等多种因素有关，部分不能明确病因者为特发性POI。POl的发病率为1%"4%oPOI的HRT治疗需要相对于MHT标准剂量较高的雌激素用药。推荐戊酸雌二醇24mg/d、结合雌激素0.625zw1.25mgd或经皮雌二醇75100gd,有完整子宫者雌激素治疗时应添加足量足疗程孕激素以保护子宫内膜，也可使用雌孕激素复合制剂如17B-雌二醇片/17B-雌二醇地屈孕酮片（2/10剂型）oHRT用至平均自然绝经年龄，之后按照MHT原则进行（1类）。有关POl治疗和随访详见早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识。与复方口服避孕药（COC）相比，HRT对骨骼及代谢更有利卬，POI在治疗过程中应注意患者长期健康问题的评估，原发病的评估和治疗，必要时联合专科诊疗。【要点】POI患者只要