最新极早产儿产房过渡期管理专家共识要点.docx

最新极早产儿产房过渡期管理专家共识要点推荐条款汇总推荐1对妊娠32周、有早产风险的孕妇，建议宫内转运至有孕产妇和早产儿救治能力的助产机构实施分娩(Bl)o推荐2新生儿科医师应参与产前咨询(Cl)。推荐3产房或产科手术室应与NICU位于同一栋或相连建筑，之间有专用电梯或急救通道。建议在产房或产科手术室相邻处设置独立的新生儿复苏室(GPSl)o推荐4组建相对固定的复苏团队，定期演练，高效实施早产儿过渡期支持技术(Cl)o推荐5通过塑料薄膜包裹(Al)、控制环境温湿度、预热接触新生儿物品、加温湿化吸入气体等集束化措施维持早产儿目标体温在36.537.5C(BI)。建议将环境温度设置为2530,相对湿度设置为50%60%(Cl)O推荐6对极早产儿实施延迟脐带结扎(DCO,时间60s(Bl)；对无条件实施DCC的胎龄228周早产儿建议用脐带挤勒代替；对胎龄28周早产儿使用脐带挤勒需十分谨慎(Cl)o推荐7对生后有自主呼吸且心率2100次min的极早产儿，应尽早给予经鼻持续气道正压通气(nCPAP)呼吸支持，起始压力为68cmH20(1cmH20=0.098kPa)(Bl)；有条件时，可在DCC的同时实施nCPAP呼吸支持(C2)。推荐8常规使用脉搏血氧饱和度仪监测心率。有条件的单位可用心电监护仪开展三导联心电图监测心率(Bl)o听诊仍然是出生早期评估心率的重要手段(Cl)o推荐9胎龄28周早产儿初始FiO2为30%,28-32周早产儿为21%30%(B2)；根据目标氧饱和度值调节Fi02(Bl)o推荐10需气管插管时(AI)或胎龄28周需无创呼吸支持PEEP26cmH20且Fi0230%并呈增高趋势时(B2),待早产儿心率稳定后，可考虑在产房/手术室内使用肺表面活性物质(PS)；如患儿在无创呼吸支持下，推荐有经验者使用微创法给予PS(Bl)o推荐11生后Ih内建立静脉通路，维持血糖稳定，早期使用咖啡因，对有感染高风险者经验性使用抗生素(C2)o在有条件的地区和医院可尝试对胎龄N28周早产儿开展产房内母婴皮肤接触(D)。推荐12新生儿转运过程使用转运暖箱维持正常体温。转运使用nCPAP呼吸支持的早产儿时，应继续该通气模式。如预计转运时长30min,建议建立静脉通路，维持血糖稳定(Cl)o摘要极早产儿产房过渡期指极早产儿由宫内过渡至宫外，建立自主呼吸和胎儿循环过渡至新生儿循环的关键时期。对这一时期的规范化管理有利于提高极早产儿的救治存活率和降低其严重并发症的发生率。目前国内对于极早产儿过渡期的管理尚欠规范。基于此，中国医师协会新生儿科医师分会、中国医院协会妇产医院管理分会围产医学学组和中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会组织成立了专家组，通过文献检索和分析讨论制定了本共识，以指导临床实践。早产是导致中国新生儿死亡的首位原因，占新生儿死亡原因的25%,其中极早产儿死亡占全部早产儿死亡的50%1o极早产儿指胎龄32周的早产儿。极早产儿出生时普遍需要呼吸循环支持，包括持续气道正压通气、延迟脐带结扎和体温控制等。温和的出生时“支持性过渡”/“稳定”策略有别于足月儿积极的复苏策略（黄金Imin内实施有效正压通气等措施）,在促进胎儿到新生儿呼吸循环转变的同时，保护极早产儿正在发育的肺、脑等脏器，减少死亡和严重并发症。目前我国早产儿过渡期管理多参考美国/中国新生儿复苏教程/指南中的“早产儿复苏和稳定”章节2-3。但该章节涉及早产儿过渡期管理技术的内容不够全面和详尽，美国指南中的部分技术在国内尚未普及。为了更好地规范极早产儿产房过渡期管理，提高极早产儿存活率和生存质量，中国医师协会新生儿科医师分会、中国医院协会妇产医院管理分会围产医学学组和中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会成立了多学科专家组，结合本领域最新研究成果与经验，遵循循证医学原则，在充分讨论和广泛征求意见基础上共同制订了本共识。最终投票意见分3个等级（很同意、同意、不同意）。共识率=（很同意+同意）人数/被调查反馈专家人数XlOo乐便于临床决策时参考。本共识调查反馈专家人数为29人,经过专家投票，每条推荐意见的共识率均达到100%。本共识已在国际实践指南注册平台注册（IPGRP-2021CN361）。专家组全面检索和评价了截至2021年11月1日的中英文文献,检索范围包括PUbMed、UpToDateCochraneLibrary中国知网、万方医学网，以及国家卫生健康委员会发布的相关规范和政策法规。通过文献检索和分析讨论，形成具有证据等级的共识草案。根据评估、制订和评价（gradesofrecommendation,assessment,developmentandevaluation,GRADE）方法对本共识的证据质量和推荐强度进行分级（表1）,便于临床决策时参考。表1GRADE证据等级及推荐强度的表示方法项目表示方法含义证据等级高质量A对观察值接近真实值非常有把握中等质量B对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大低质量C对观察值把握有限：观察值可能与真实值有很大差别极低质量D对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别GPSGPS基于非直接证据或专家意见/经验形成的推荐推荐强度明确显示干预措施利大于弊或弊大于强推荐1利利弊不确定，或无质量高低的证据显示弱推荐2利弊相当1、明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱推荐2、利弊不确定，或无质量高低的证据显示利弊相当注：GRADE：评估、制订和评价(gradesofrecommendation,assessment,developmentandevaluation)；GPS：良好实践声明(goodpracticestatements)推荐1对妊娠32周、有早产风险的孕妇，建议宫内转运至有孕产妇和早产儿救治能力的助产机构实施分娩(Bl)o【证据概要】围产医学中心分级管理制度为降低孕产妇、围产儿死亡率,降低出生缺陷发病率，提高出生人口素质发挥了重要作用。国际实践和研究证明，在配备新生儿重症监护病房(neonatalintensivecareunit,NICU)的围产医学中心分娩，能显著提高胎龄32周早产儿存活率，降低并发症发生率。与新生儿生后转运相比，宫内转运能够进一步降低新生儿死亡率4-6。我国“新生儿转运工作指南(2017版)”和“危重新生儿救治中心建设与管理指南”建议，将具有妊娠高危因素的孕妇转运至设有危重新生儿救治中心的高危孕产妇抢救中心分娩7-8。【推荐说明】由于我国各地区助产机构、NICU及围产医学中心分级管理发展不平衡，因此建议对妊娠<32周、有早产风险的孕妇宫内转运至有相应孕产妇和早产儿救治水平的助产机构，如配备三级NICU的三级综合医院产科，或三级妇产医院（妇幼保健院）。如分娩机构未配备NlCU,需与其他三级NICU建立紧密协作关系，以便实施极早产儿产房过渡期管理。为了保证宫内和新生儿转运的高效开展，各地区可建立区域化极早产儿联动会诊和转诊机制。推荐2新生儿科医师应参与产前咨询（Cl）。【证据概要】2021年中国医师协会新生儿科医师分会组织对全国新生儿科和产科医师的调查结果显示，产、儿科医师对出生胎龄W26周早产儿的救治意愿整体低于发达国家水平9。有研究显示，产科医师在产前咨询时更关注产前抗生素使用、产妇风险和剖宫产风险；而新生儿科医师更关注新生儿复苏、并发症和姑息疗法等问题10o国内一项纳入19个省、25家三级NleU的调查结果显示，22.6%的极低出生体重儿（出生体重<1500g,中位胎龄29.7周）的家长担忧患儿远期预后和经济负担而选择放弃治疗11o通过新生儿科医师参与的产前咨询，家长可以获得新生儿救治成功率和预后等更全面和准确的信息12,便于通过与医师共同探讨，更客观地作出是否救治的决定。产前咨询的内容应包含胎儿宫内评估，与产科医生讨论诊疗计划（包括产前糖皮质激素、硫酸镁的使用时机和分娩方式等），与家长沟通早产儿救治与预后，并将本机构救治情况（相应胎龄早产儿救治成功率、严重并发症发生率和近、远期预后，住院时间和可能产生的费用等）告知家长。推荐3产房或产科手术室应与NICU位于同一栋或相连建筑，之间有专用电梯或急救通道。建议在产房或产科手术室相邻处设置独立的新生儿复苏室（GPSl）o【证据概要】“中国新生儿病房分级建设与管理指南（建议案）”提出，NICU应设置在方便患儿转运、检查和治疗的区域，接近产房、产科病房、手术室、医学影像科、化验室和血库等13o无法实现横向“接近”时，应当考虑楼上、楼下的纵向“接近”。产房或产科手术室与NICU位于同一栋或相连建筑，且之间有专用电梯或急救通道相通，有利于高效快速转运，降低转运途中风险。因手术室管理规范对环境温度的要求，国际心肺复苏协会发表的“2020版新生儿复苏指南”建议分娩地点环境温度为232514,但该环境温度不利于极早产儿体温控制。因此推荐在产房或手术室的产科手术间相邻处设置独立的新生儿复苏室。复苏室面积不宜过大，便于控制房间温、湿度。独立新生儿复苏室应配备复苏设施设备（表2）,设备实行定点放置和管理，以高效实施抢救，且可避免抢救时产、儿科人员之间的互相干扰。表2极早产儿过渡期支持的环境及物品准备项目内容环境温度设置（体重1OOo<1500g为2528温度管理,<1000g者为2830）辐射台温度设置为35已预热的干毛巾、帽子塑料袋加温湿化气体体温计T组合复苏器/新生儿无创呼吸机/新生儿有创呼呼吸管理吸机空氧混合仪新生儿专用负压吸引器吸引管（6F、8F）面罩（小号）双鼻孔鼻塞喉镜，。号、00号镜片及电池气管导管（2.5#、3.0#）胃管（6F、8F）循环管理简易脐静脉置管包心电监护仪胸导联电极听诊器药品生理盐水肾上腺素肺表面活性物质推荐4组建相对固定的复苏团队，定期演练，高效实施早产儿过渡期支持技术(Cl)o【证据概要】绝大多数极早产儿需要呼吸循环支持，才能实现胎儿向新生儿的过渡。极早产儿产房过渡期支持策略不同于足月儿的复苏策略。极早产儿的支持策略主要包括延迟脐带结扎、生后尽早给予持续气道正压通气，以及与延迟脐带结扎配合等，这些工作需要多人分工协作。因此需要相对固定的复苏团队，通过定期培训、演练，增强熟练度和配合度，这是早产儿成功过渡到新生儿呼吸循环的有力保障15o推荐5通过塑料薄膜包裹(Al)、控制环境温湿度、预热接触新生儿物品、加温湿化吸入气体等集束化措施维持早产儿目标体温在36.5-37.5(Bl)。建议将环境温度设置为25-30,相对湿度设置为50%60%(Cl)。【证据概要】早产儿产房过渡期目标体温为36.5-37.5o研究显示,早产儿入院时体温每降低1,发生晚发型败血症的风险增加11%,死亡风险增加28%16。中国、美国新生儿复苏指南和2021年欧洲新生儿复苏指南已将体温作为新生儿复苏质量控制指标，要求在开展新生儿复苏过程中定期监测体温2-3,17。各国新生儿复苏指南均建议新生儿复苏时将环境温度设置为2328o德国单中心研究显示，将产房环境温度设置为34可进一步提升出生体重G500g早产儿的入室体温，但增加了体温过高的风险18o国内研究也显示，产房或手术室环境温度维持在2530C,可以有效地降低早产儿入院低体温的发生率19。在相同温度情况下，相对湿度越高越有利于温度的维持。研究显示，相对湿度250%时，可降低早产儿体表水分的散失201o医院洁净手术部建筑技术规范21规定，洁净手术室相对湿度为30%60%°未经加温湿化处理的氧气温度通常为室温（23°C）,相对湿度仅为2%5虬产房内使用加温湿化气体可以使胎龄32周早产儿入NICU时低体温发生率降低36%22。研究证实，使用塑料薄膜或塑料袋包裹、戴帽子、加热床垫、预热干毛巾等措施可降低早产儿低体温的发生率23-24。【推荐说明】体温过低可导致代谢需求增加、酸碱平衡紊乱、呼吸衰竭、低血糖甚至死亡，是早产儿死亡和发生严重并发症的独立危险因素。早产儿胎龄越低，对环境温度要求越高，而环境温度过高则增加感染风险。因此建议各分娩机构在遵守手术室/产房管理规范前提下，结合本机构低体温发生情况，根据胎龄适当调节环境温度设置。结合洁净手术室的湿度规定和极早产儿对湿度的要求，推荐将极早产儿娩出环境相对湿度设置为50%-60%o可采用减少分娩环境空气流通、给初生极早产儿包裹塑料薄膜、戴帽子、预热接触新生儿物品、加热床垫、吸入加温湿化气体、监测体温等综合措施维持早产儿目标体温。推荐6对极早产儿实施延迟脐带结扎(delayedcordclamping,DCC),时间60s(Bl)；对无条件实施DCC的胎龄228周早产儿建议用脐带挤勒代替；对胎龄28周早产儿使用脐带挤勒需十分谨慎(Cl)o【证据概要】早产儿娩出时，胎盘内有2035ml/kg的胎儿血液可通过DCC进入早产儿体内，补充早产儿生后肺血管扩张增加的肺循环血量,缓解有效循环血量减少，促进胎儿循环向新生儿循环平稳过渡；减少机体血压波动，减少早产儿严重并发症。新生儿可获得更多的血量和脐血干细胞，减少贫血发生和出生后输血。然而有部分研究提示，DCC可能导致红细胞增多症和高胆红素峰值轻度升高，但不增加换血的风险25-28。2017年发表在新英格兰医学杂志上的一项多中心随机对照研究(randomizedclinicaltrial,RCT,纳入1566例胎龄30周早产儿)结果没有显示DCC较立即断脐在降低纠正36周龄早产儿死亡率、脑室内出血/严重脑损伤发生率的优势29o但是，2018年一项meta分析(18项RCT、2834例，胎龄37周)显示，DCC能够降低早产儿住院死亡率(RR=O.68,95%CI:0.520.90),在胎龄28周的亚组中(3项RCT、996例）发现，DCC也能够降低住院死亡率（RR=0.70,95%CI:0.51-0.95）、1min低Apgar评分发生率和10%的红细胞输注率（95%CI:6%13%）2802021年一项系统评价显示，在胎龄33周的亚组中，与立即断脐相比，DCC能够降低死亡率（12项研究、2291例;9.4%与5.8%；OR=O.58,95%CI:0.30-0.96）s需要输血的比例（10项研究、2234例;56.7%与45.9%；OR=O.42；95%CI:0.23-0.66）30。同年另一项meta分析（23项RCT、3514例胎龄34周早产儿）显示，DeC较立即断脐能一定程度改善存活率（RR=1.02,95%CI:1.00-1.04,n=2988,中等质量证据）。该研究提出，目前尚不能确认DeC是34周早产儿的最佳脐带结扎方式，但立即断脐可能是有害的31o欧洲、美国、中国等主要学术团体的复苏指南均推荐对早产儿常规开展DCC2-3,14,17。DCC的胎盘输血效果有一定的时间依赖性32o各大指南推荐的DCC时间不尽相同，大多建议60s。2019年Knol等33提出了基于生理情况的断脐（physiological-basedcordclamping,PBCO,即在早产儿建立规律的自主呼吸、心率2100次/min、脉搏氧饱和度90%且吸入氧浓度（fractioninspiredoxygenconcentration,Fi02）40%等情况下断脐。该研究纳入了37例平均胎龄29周的早产儿，其中PBCC组20例，标准DCC组17例。结果PBCC组平均断脐时间349s,而标准DCC组为62s；PBCC组更早达到稳定呼吸状态33o早期有研究认为，将新生儿置于高于母体子宫水平40Cm位置会减少胎盘输血量34o很长一段时间内曾建议将经阴道分娩的新生儿置于低于母体的位置实施DCC。但后期研究显示，新生儿或早产羊的位置略高/低于胎盘水平，对胎盘输血量无明显影响35；DCC对早产羊脐带、脑血流的影响是短暂的，且对呼吸启动前的脐血流影响不大36o虽然DCC有多种好处，但在以下情况下应充分权衡利弊，建议考虑脐带挤勒等DCC替代方案：（1）孕产妇/新生儿需要紧急抢救：如发生子宫破裂、胎盘前置血管破裂出血、孕产妇发生休克或羊水栓塞、各种原因引起围产期急性缺氧缺血导致新生儿出生室息等；（2）胎盘循环不完整时（如胎盘早剥、出血性前置胎盘、出血性前置血管或脐带撕裂）；（3）单绒毛膜双胎有发生胎-胎输血风险时；（4）人类免疫缺陷病毒阳性母亲分娩的新生儿（为减少新生儿感染风险，建议立即断脐）；（5）胎儿水肿并发心力衰竭；（6）全身麻醉下剖宫产术（为减少麻醉药物更多地转移到新生儿，建议立即断脐；妊娠32周孕妇剖宫产时应尽量避免全身麻醉）。DCC的替代方案如下。（1）脐带挤勒：在断脐/不断脐的状态下，以Ioem/s的速度从胎盘端向婴儿端温和地挤勒脐带，35次。挤勒的脐带长度22030Cnb总时间1020s37。2015年Katheria等38的一项RCT197例，平均胎龄（28±2）周显示，阴道分娩时脐带挤勒与DCC胎盘输血效果相当，剖宫产时脐带挤勒的效果优于DCC,且不增加早产儿脑室内出血的风险。2019年该作者另一项纳入474例胎龄32周早产儿的多中心（美国、德国、加拿大）非劣效性随机临床试验结果显示，脐带挤勒组和DCC组早产儿死亡或严重脑室内出血综合结果差异无统计学意义，但胎龄2327周+6脐带挤勒组早产儿严重脑室内出血的发生率更高(22%与6%,RD=16%,95%CI:6%26%)39。2020年一项纳入56例胎龄28周早产儿研究显示，脐带挤勒组严重颅内出血发生率更高；使用近红外光谱仪、脉搏血氧饱和度仪监测生后10min内脑氧水平和经皮氧饱和度水平，发现两组间脑氧水平无统计学差异，脐带挤勒组生后4min内Sp02水平更高，7min后平均气道压力更低，提示脐带挤勒有助于肺扩张并增加肺血流量，但同时也增加了脑部血流，导致严重颅内出血发生率升高40。(2)宫外胎盘输血(extrauterineplacentaltransfusion,EPT)：指剖宫产时胎盘与胎儿同时娩出，将胎盘置于新生儿心脏上方4050Cm并持续数分钟进行胎盘输血，并同时给予持续气道正压通气的支持技术。该技术便于早产儿娩出后同时开展胎盘输血和无创呼吸支持，胎盘输血效果与DCC或脐带挤勒相当41。但该技术目前仅有一项单中心研究文献，是否值得推广，有待进一步研究。【推荐说明】DCC的益处是明确的，因此建议常规对有活力的极早产儿实施DCCoDCC持续时间尚无最佳推荐，基于绝大多数极早产儿在出生后60s内建立自主呼吸，自主呼吸在脐带连接的情况下能促进胎盘血液流向新生儿，因此本共识推荐DCC至少60s,并根据新生儿生理状况及各医院开展DCC的实践经验适当延长时间。因重力对胎盘输血效果影响与其垂直距离增加有关，新生儿略高/低于胎盘位置影响不大，故不强调DCC时早产儿位置必须低于母体平面。因脐带挤勒可能增加胎龄28周早产儿脑室内出血风险，故建议对胎龄228周早产儿在不能实施DCC时使用脐带挤勒替代。目前缺乏出生后无活力早产儿是否DCC的充分证据，因此无法做出明确推荐。实施DCC后1224h,建议监测血红蛋白和红细胞压积水平，了解胎盘输血的效果。推荐7对生后有自主呼吸且心率2100次min的极早产儿，应尽早给予经鼻持续气道正压通气(nasalcontinuouspositiveairwaypressure,nCPAP)呼吸支持，起始压力为68cmH20(1cmH20=0.098kPa)(Bl)；有条件时，可在DCC的同时实施nCPAP呼吸支持(C2)。【证据概要】大多数极早产儿出生后需要呼吸支持才能完成过渡。产房内早期nCPAP呼吸支持可有效降低气管插管率。中国一项研究显示，87.2%极低出生体重儿出生后使用nCPAP作为最初呼吸支持模式，降低了产房内正压通气治疗(positivepressureventilation,PPV)比例(44.6%降至28.6%),气管插管比例从37.3%降至15.0%19。有研究用加温湿化鼻导管吸氧作为产房内初始呼吸支持的方式，但与nCPAP相比，这种方式无创呼吸支持失败的风险更高42o2020年美国新生儿复苏指南和2019年欧洲NRDS防治指南推荐对胎龄32周早产儿生后有自主呼吸时尽早给予nCPAP,初始压力设置为68cmH203,43。产房内nCPAP初始压力设置及调节尚存争议。一项单中心研究比较CPAP低压力组58cmH20,必要时给予PPV,Fi0230%-100%与高压力组(12-35cmH20,Fi0230%-40%)发现，高压力可减少PPV的实施率,且达到相同氧合水平时需要的Fi02更低，但该研究中高压力组气胸和自发性消化道穿孔的发生率有所增加44o一项回顾性研究比较了渐进式提升CPAP压力的呼吸支持方案(由5CmH20逐渐升至15cmH20)与CPAP5cmH20,必要时给予PPV的压力支持方案。结果发现前者可降低气管插管率和机械通气率45。持续肺膨胀因理论上对肺液排除和建立功能残气量(functionalresidualcapacity,FRO有利而被看好。但2019年发表的一项大样本RCT发现，在胎龄2326周早产儿中实施肺膨胀(2次峰压25cmH20>每次15s)增加了48h内的死亡率，同时未降低支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)的发生率46,因此根据现有资料，目前不推荐常规开展持续肺膨胀。世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)发布的DCC管理指南建议，可在脐带连接的情况下实施nCPAP47。一项纳入130例胎龄<32周早产儿的研究显示，DCC期间同时给予nCPAP和DCC期间同时给予触觉刺激相比，2组早产儿的心功能、脑功能、死亡率和颅内出血发生率等差异无统计学意义48。因此是否可以在DCC期间开始nCPAP,目前的研究证据尚不充分。因自动充气式气囊大多不能提供呼气末正压(positiveendexpiratorypressure,PEEP),且国内使用的复苏囊多不能监测提供的压力，故推荐使用T组合复苏器、带有压力表的持续气流复苏器或呼吸机在产房提供呼吸支持，并维持稳定的PEEP。面罩是产房最常用且最易获得的提供正压通气的连接装置，但固定面罩时需要将面罩与面部紧密贴合在一起，这一操作可能刺激面部迷走神经，导致呼吸停止和心率下降49。因此有研究选择鼻咽管和双鼻塞作为替代，但目前研究结果没有显示何种连接装置效果最佳50-51。PPV指征：（1）持续呼吸暂停或喘息样呼吸；（2）心率持续100次/min。PPV实施频率：4060次min°PPV设置压力范围：气道峰压/PEEP为（2025）/5cmH20146,48,50气管插管的指征：（1）PPV无效或需延长时间；（2）需胸外按压。【推荐说明】nCPAP可促进极早产儿出生后自主呼吸建立，其提供的持续恒定的气道压力既能清除肺液、建立FRC,又能最大限度减少肺损伤，因此推荐对生后有自主呼吸、心率2100次min的极早产儿尽早给予nCPAP,初始压力设置68cmH20o因持续肺膨胀和渐进性提高压力支持水平的证据不充分，本共识未做推荐。基于DCC能够提供肺扩张所需的血量促进自主呼吸建立，自主呼吸建立进一步增强DCC效果，因此建议有条件时在DCC同时实施nCPAP呼吸支持。推荐8常规使用脉搏血氧饱和度仪监测心率。有条件的单位可用心电监护仪开展三导联心电图监测心率（Bl）o听诊仍然是出生早期评估心率的重要手段（Cl）o【证据概要】心率是评估新生儿生后是否成功完成宫内外转换的重要指标，也是指导早产儿过渡和复苏的重要监测指标。监测的及时性和准确性十分重要。产房内监测心率的手段主要包括听诊、脐带/外周动脉触诊、脉搏血氧饱和度仪和三导联心电图。听诊和脐带触诊是评估心率的常用方法，听诊的准确性优于脐带触诊。与三导联心电图相比，听诊和脐带触诊可能低估心率水平，导致实施不恰当的复苏措施，而且在复苏时不能进行持续评估52。脉搏血氧饱和度仪与三导联心电图均能持续监测心率和血氧饱和度，但脉搏血氧饱和度仪在组织灌注不足时可能会低估心率，获得读数的时间也晚于三导联心电图（82S与99s）,因此使用三导联心电图监测心率比脉搏血氧饱和度仪更及时和准确53-54。尽管心电监护和脉搏血氧饱和度仪监测具有持续监测优势，但放置电极片前需要清洁皮肤，排除羊水和血液干扰，且电极片还可能造成极早产儿皮肤损伤。KamIin等55研究显示，出生早期有21%的心电图和13%的脉搏血氧饱和度仪无法成功获得读数。动物研究发现，在持续窒息至心跳停止的新生猪中，有45%在心脏已无泵血时，仍可由心电图监测到1580次min的心电活动56。因此听诊仍然是出生早期心率评估的重要手段57o超声通过探测主动脉或脐动脉搏动监测心率，更加直观准确。目前有研究使用多普勒超声在产房内监测心率，其结果与心电监护和脉搏血氧饱和度仪读数相似，但比听诊、触诊准确。同时超声监测可以透过塑料薄膜探测心率52。【推荐说明】脉搏血氧饱和度仪监测心率的准确性和可持续性优于听诊和触诊，因此推荐常规使用脉搏血氧饱和度仪监测心率。三导联心电图监测心率较脉搏血氧饱和度仪更及时和准确，但操作较复杂，价格较高，推荐有条件的单位开展。因脉搏血氧饱和度仪和三导联心电图获得读数有延时，故听诊仍然是出生早期心率评估的重要手段，其准确性优于触诊。推荐9胎龄28周早产儿初始FiO2为30%,28-32周早产儿为21%-30%（B2）；根据目标氧饱和度值调节Fi02（Bl）o【证据概要】早产儿生后早期目标氧饱和度值研究甚少，中国和美国新生儿复苏指南建议参照足月儿目标氧饱和度值。现有研究显示早产儿生后早期目标氧饱和度值低于足月儿58o极早产儿最佳初始Fi02尚不确定。2018年一项文献综述显示，5min时SpO28（）%与心率减慢有关，发生IVH风险增加；5min时心率GOO次min增加早产儿死亡率59。同期另一篇Ineta分析（8项RCT、504例胎龄29周早产儿）显示,低初始Fi02组（FiO2W3O%）与高Fi02组（Fi02260%）的死亡率与严重并发症（BPD、早产儿视网膜病变、坏死性小肠结肠炎、动脉导管未闭）发生率差异均无统计学意义，但低Fi02组死亡率在设盲的研究中降低，在未设盲的研究中升高L60o2019年国际新生儿复苏联络委员会牵头的meta分析显示（10项ReT、1007例35周早产儿）：大部分胎龄W32周的早产儿需要氧气吸入才能达到目标饱和度；早产儿短、长期并发症和死亡率在初始低Fi02组（50%）与初始高FiO2组（50%）间差异无统计学意义61o2021年一篇综述推荐29周早产儿起始Fi0230%,胎龄29-32周起始Fi02使用21%还是30%尚不明确62。医师对初始Fi02的选择存在国家差异，25国新生儿科医师问卷调查显示，美国医师选择21乐日本医师选择40%63。中国和国际新生儿复苏指南推荐意见均推荐35周早产儿初始Fi02为21%30%2,14o2019年欧洲NRDS防治指南对初始Fi02推荐胎龄28周早产儿为30%,2832周早产儿为21%30%43。目前一致推荐对早产儿娩出后立即连接脉搏血氧饱和度仪，根据监测的SpO2调节吸入氧浓度。【推荐说明】目前极早产儿最佳初始Fi02推荐值尚不明确。现有研究证据显示，初始高Fi02组与低Fi02组在死亡率和并发症发生率等方面未见明显差异。无论缺氧或氧过剩均会损伤早产儿不成熟的组织器官，故应根据脉搏血氧饱和度仪监测到的SpO2对Fi02进行及时调节。本共识推荐对胎龄28周容易发生缺氧的早产儿初始Fi02为30队胎龄28-32周早产儿初始Fi02可选择21%-30%o早产儿生后初期目标氧饱和度值可能低于足月儿，但应尽可能使其生后5min时Sp02达到80%、心率达到100次min,减少死亡和并发症。推荐10需气管插管时(Al)或胎龄28周需无创呼吸支持PEEP6cmH20且Fi0230%并呈增高趋势时(B2),待早产儿心率稳定后，可考虑在产房/手术室内使用肺表面活性物质(pulmonarysurfactant,PS)；如患儿在无创呼吸支持下，推荐有经验者使用微创法给予PS(Bl)o【证据概要】在极早产儿出生后未常规使用nCPAP时，立即气管插管预防性使用PS可显著降低早产儿死亡率、气胸、间质性肺气肿发生率；但在生后常规使用CPAP后，与选择性使用PS相比，出生后立即预防性使用PS不能显著降低死亡率和BPD发生率，甚至还可能增加死亡率64。2010年一项多中心RCT研究将208例2528周早产儿随机分为预防性使用PS组和早期CPAP+选择性PS治疗组，早期CPAP治疗后仅有48.5%的超早产儿需使用PS（中位时间240Inin）,2组有创呼吸机使用比例无明显差异，预防性使用PS的优势不再明显65o2021年瑞典一项回顾性多中心研究显示，在胎龄2231周诊断NRDS的早产儿（3508例）中，与出生2h内相比，出生2h后使用第1剂PS会增加气胸（校正OR=2.59,95%CI:1.76-3.83）、重度IVH（校正OR=L71,95%CI:1.232.39）、生后激素治疗（校正OR=L57,95%CI:1.22-2.03）和更长时间的辅助通气（校正OR=I.34,95%CI:1.04-1.72）的风险。但出生2h后使用PS可以提高该胎龄段的总体存活率（校正OR=L45,95%CI:1.10-1.91）,而对存活率的影响主要显示在胎龄2831周早产儿（1364例）中（校正OR=L77,95%CI:1.03-3.06）,而在胎龄28周早产儿（2144例）中，影响无明显差异66。该研究为一项大样本多中心的回顾性分析，其比较的早用和晚用组的胎龄分组和病情程度也未在文章中描述，因此对于PS的最佳使用时机还有待进一步研究。澳大利亚一项纳入297例胎龄2532周早产儿的临床研究显示，22%早产儿存在早期CPAP失败风险，生后几小时内Fi02230%是CPAP失败的预测指标67o2019版欧洲NRDS防治指南推荐CPAP6CnlH20、Fi0230断寸使用PS43。德国科隆大学产房内使用PS的指征为分娩10min后，患儿出现严重呼吸困难：Silverman评分5分和/或Fi02>30%和/或需要8cmH20压力支持才能维持Sp02>85%68。气管插管-给予肺表面活性物质-拔除气管导管(intubation-surfactant-extubation,InSurE)技术极大地减少早产儿的机械通气比例。2003年KribS等69提出借助MagiIl钳将胃管插入呼吸道内注入PS的LISA(LeSSInvasiveSurfactantAdministration)技术，可减少气管插管和中断持续气道正压呼吸支持引起肺损伤。1项RCT研究显示，LISA技术能够降低胎龄2628周早产儿入院3d内的机械通气比例70；一项纳入2个RCT、4项观察性研究的meta分析提示，LISA技术是安全可行的，能够降低机械通气比例71o另一项纳入6个RCT研究、895例胎龄<34周早产儿的meta分析显示，与气管插管给予PS相比,LISA可降低所有胎龄组早产儿纠正胎龄36周死亡率和BPD发生率72。2010年澳大利亚的DargaVille等73提出了使用质地较硬的血管导管代替胃管，无需借助MagiIl钳即可在直接喉镜下插入声门进行PS替代治疗的微创表面活性物质治疗(minimallyinvasivesurfactanttherapy,MIST)技术，并证实该项技术能够提高CPAP的成功率，降低气管插管发生率。【推荐说明】因nCPAP能有效排除肺液、帮助建立功能残气量，减少肺损伤和PS使用，出生后应优先给予nCPAP呼吸支持。在nCPAP呼吸支持技术普遍开展后，预防性应用PS效果已不明显，但在需要气管插管时或胎龄<28周、无创呼吸支持PEEP>6CmH20且Fi02>30%,提示nCPAP失败可能性大时，推荐有条件的机构待极早产儿心率稳定后在产房/手术室内使用PS。在无创呼吸支持下可使用INSURE技术给予PS,有经验者推荐使用LISA/MIST作为给药方法。如使用PS后呼吸困难未得到明显缓解，或产房内未配备PS,在11CPAP辅助通气下，患儿出现频繁呼吸暂停、FiO2仍持续40%,需考虑给予气管插管后呼吸机辅助通气74o推荐11生后Ih内建立静脉通路，维持血糖稳定，早期使用咖啡因，对有感染高风险者经验性使用抗生素（C2）o在有条件的地区和医院可尝试对胎龄N28周早产儿开展产房内母婴皮肤接触（D）。【证据概要】由于早产儿糖原储备不足，生后易于发生低血糖，应生后早期建立静脉通路，维持血糖稳定。CaStrOdale等75实施的超早产儿过渡期黄金1h质量提升项目显著提高了患儿过渡期的稳定性。该项目包括生后1h内静脉置管输注预热的葡萄糖和氨基酸。2019年一项回顾性队列研究证实，产房内静脉置管显著降低了超低出生体重儿入NICU时低体温发病率，患儿血糖更稳定76。咖啡因能够刺激早产儿的自主呼吸，主要用于治疗早产儿原发性呼吸暂停。2019年NICE指南建议胎龄30周早产儿生后早期（3d）常规使用咖啡因77oKatheria等78的RCT研究发现，胎龄29周的早产儿在生后2h内应用咖啡因可改善血流动力学稳定性。有研究提示，在产房内，生后早期给予咖啡因可提高早产儿的呼吸做功，潮气量和每分通气量79。对于存在感染高风险的极早产儿，可经验性使用抗生素。2021年发表的一项在加纳、印度、马拉维等发展中国家进行的RCT研究（3211例1000180Og早产儿），随机分为立即袋鼠式护理组和标准护理组。结果显示2组开始袋鼠式护理的时间分别为生后L3和53.6h,立即袋鼠式护理组新生儿死亡率明显低于标准护理组（12%与15.7%,RR=O.75,95%CI:0.64-0.89,P=0.001）80。因循证证据不足，建议在有条件的地区和医院尝试对胎龄228周早产儿在生命体征稳定后开展产房内袋鼠式护理。推荐12新生儿转运过程使用转运暖箱维持正常体温。转运使用11CPAP呼吸支持的早产儿时，应继续该通气模式。如预计转运时长30min,建议建立静脉通路，维持血糖稳定（Cl）o【证据概要】研究显示低体温是新生儿转运过程中（院内/院外）最突出的问题81,因此建议采用转运暖箱（具备储电功能）进行转运。如果无法使用暖箱，可以考虑使用加温床垫或加温包被，也可考虑使用用于亚低温治疗的控温毯进行转运82,维持目标体温在36.537.5C。为了减少对极早产儿的搬动，有条件的机构可选择使用同时具备辐射台和暖箱功能的多功能暖箱开展转运工作。过去对NRDS高风险早产儿多采用气管插管复苏囊正压通气或者连接呼吸机的方式进行转运83。随着产前糖皮质激素、产房内nCPAP应用增加,以及PS的规范应用，转运途中无创呼吸支持的应用越来越多。澳大利亚1