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最新肝脏衰老标志物专家共识（完整版）肝脏是人体最大的代谢器官，在机体代谢稳态中起着中心作用。随着年龄的增长，肝脏衰老不仅造成了代谢稳态失衡，还增加了肝脏疾病的易感性。而健康老年人群的肝脏功能的临床参数往往维持在正常水平，无法准确衡量肝脏衰老的程度。现阶段，能够准确反映肝脏生理年龄、肝脏结构、肝脏功能的生物标志物仍未形成统一标准。为了应对这一严峻挑战，中国衰老标志物联合体（AgingBiomarkerConsortium,ABC）根据文献报道和国内外同行研究基础，结合循证医学证据和专家意见形成专家共识，从功能、影像及体液三个维度推荐可反映肝脏衰老的生物标志物，以期评估个体肝脏衰老程度（现在有多老）、肝脏衰老速度（衰老有多快）和预测肝脏衰老相关疾病风险（距离疾病有多远）等重大临床问题。每个维度都推荐了与肝脏年龄高度相关的标志物，如反映肝脏胆固醇代谢和凝血功能，肝脏脂肪变性和肝脏血流量等的生物标志物。本专家共识旨在寻找可测量、敏感、可靠和特异的肝脏衰老标志物，为评估肝脏衰老程度和延缓衰老干预措施功效，预防和治疗年龄相关疾病，提升老年人群健康寿命，助力健康老龄化方案的制定奠定基础。一肝脏衰老评估的目的和意义衰老是指机体、组织或者细胞逐渐老化退行的病理生理过程或者状态，进而导致功能受损和死亡风险增加。在衰老过程中，肝脏似乎是人体内唯一能够抵抗衰老进程的器官。一项利用放射性碳(14C)测定肝脏年龄的研究发现，肝细胞的自我更新贯穿整个生命周期且无论供者处在什么实际年龄，肝脏的基因组14C年龄平均只保持在三岁以下，提示肝脏是体内相对不容易衰老且时常保持"年轻的器官。这种现象提示准确评估肝脏的真实年龄具有重要的科学和临床意义。尽管已经积累了大量的生物学以及临床医学的数据，但我们仍然缺乏对肝脏衰老生物标志物的系统阐述。为此，确定和总结特异的、敏感的、可用的肝脏衰老生物标志物，是评估肝脏衰老程度以及评估延缓衰老干预措施功效的前提和基础，也是当前肝脏衰老研究领域亟待统一的标准。肝脏主要负责营养物质代谢、多种蛋白质的合成和分泌、有毒物质分解等，在机体代谢稳态中起着举足轻重的作用。随着年龄的增长，肝脏血流量减少、肝细胞再生能力减弱、多倍体肝细胞增多、免疫炎症及纤维沉积增多、以及肝脏代谢能力减退。肝脏衰老会引起肝脏处理免疫应激反应及应对侵害的能力减弱，不仅增加脂肪肝、肝硬化及肝癌等多种肝脏疾病的发病风险，还是移植物原发性无功能的独立危险因素。肝脏也是体内重要的内分泌器官，其合成分泌的多种因子通过血液流经全身，可以向远处组织发出信号并与远处组织沟通，系统地影响着机体组织器官的生理状态和功能。已有多项研究表明，肝脏衍生的因子(肝因子)，在调节骨骼、神经系统、心脏及脂肪组织等的能量稳态和生理功能方面发挥了重要作用。因此，肝脏作为代谢稳态的主要调节器，保障着机体的正常运行，肝脏的衰老是引起人体其他器官系统疾病的重要因素。近年来，人口老龄化逐渐成为日益严重的社会问题。2019年数据显示，我国居民人均预期寿命达到77.3岁，而人均健康预期寿命仅为68.7岁。如何延长健康预期寿命是老龄科学领域（包括基础与临床）面临的巨大挑战。因此，寻找可测量、敏感、可靠和特异的肝脏衰老标志物，对于评估肝脏衰老程度和延缓衰老干预措施功效，预防和治疗年龄相关疾病，提升老年人群健康寿命，助力健康老龄化”方案的制定具有重要作用。2023年9月3日,中国衰老标志物联合体（AgingBiomarkerConsortium,ABC）召集肝脏衰老相关领域专家在京召开学术研讨会，根据文献报道和国内外同行研究基础，结合循证医学证据和专家意见形成专家共识，从功能、影像及体液三个维度推荐可反映肝脏衰老的生物标志物，以期评估个体肝脏衰老程度（现在有多老）、肝脏衰老速度（衰老有多快）和预测肝脏衰老相关疾病风险（距离疾病有多远）等重大临床问题。二、标志物推荐方法学本共识对推荐级别和证据水平的表述沿用国际通用的方式，见表1。表1证据水平和推荐级别的分类及定义三、肝脏衰老生物标志物的分类及临床应用肝脏衰老涉及分子、细胞、器官、整体和群体等多维度、多尺度的改变。肝脏衰老标志物则是指能够准确反映生理年龄、肝脏结构、肝脏功能的生物标志物，可以用来判断肝脏衰老程度、评估衰老干预效果。肝脏作为机体内重要的高代谢率器官，具有独特的衰老特性，在病理和非病理状态下，呈现的衰老速率是截然不同的。因此，在发现和筛选肝脏生理性衰老相关生物标志物时可能会面临较大困难，需要大样本的临床研究验证并且需要慎重解读结果，要与肝脏的多种病理状态以及病理状态诱发的肝脏衰老区分开来。考虑到临床操作的可行性和便捷性，本共识从肝脏功能、影像和体液三个维度筛选肝脏衰老标志物，以供临床工作和基础研究参考（图1）。图1肝脏衰老生物标志物遴选体系(一)功能标志物肝脏在机体的代谢稳态中起着核心作用，主要负责脂质、碳水化合物、维生素等营养物质的代谢、存储和再分配。肝脏也是主要的解毒器官，拥有强劲的增殖的能力以及应对毒性损伤和感染的能力。随着年龄的增长，再生和代谢等能力的损伤可以从不同角度反映出肝脏功能的衰老程度。1.再生速率降低哺乳动物健康肝脏组织在损伤后具有强大的再生能力。在部分肝脏切除或受到化学损伤后，以肝实质细胞为主的肝脏细胞会通过体积增大、分裂增殖等方式再生，以恢复正常的肝脏功能。肝脏功能随着年龄增加最显著的变化是再生能力的逐渐降低。一项针对肝癌患者肝脏切除手术后再生水平的临床研究显示，肝脏切除手术后1周，肝脏的再生水平与年龄呈显著负相关，并且在大于65岁老年患者的肝脏中检测到p16水平的升高和肝细胞生长因子(Hepatocytegrowthfactor,HGF)及其受体间充质上皮转换因子(Mesenchymal-epithelialtransitionfactor,c-MET)表达下调。虽然多数临床研究显示,在肝脏部分切除手术后，老年患者再生肝脏体积的变化和年轻患者没有显著差异。但是这些评估大多发生在术后1个月以上，此时肝脏再生已基本完成。此外，特别需要指出的是，由于需要最大程度保存肝脏功能，手术切除肝脏的比例需控制在相当小的比例，这些原因将导致多数研究的评估结果无法准确反映衰老肝脏在更大损伤情况下的再生速率的变化。衰老肝脏切除后再生速率降低在啮齿类动物70%肝脏切除模型中得到了充分证明，其细胞增殖相关蛋白的表达显著滞后和降低。肝移植的临床结果也部分取决于肝脏再生潜力。针对美国移植受者科学登记处(ScientificRegistryofTransplantRecipients)和欧洲Eurotransplant肝脏移植数据的研究分析显示，供体年龄是影响肝脏移植失败的主要原因之一。针对299例肝脏活体移植的分析发现，在肝移植手术后1个月和3个月，老年供体肝脏再生的体积显著小于年轻供体肝脏的体积。肝再生能力的下降可能与老年人群肝细胞多倍体的增加密切相关。大部分肝细胞在年轻成人中是二倍体，占肝细胞总量的8594%;而多倍体肝细胞的积累非常缓慢，直到50岁以后才出现比例升高，可达27-42%。与人类类似，24月龄鼠的肝细胞多倍体化程度比3周龄鼠增加了三倍以上，达到30-34%。衰老小鼠的多倍体肝细胞具有较低的增殖能力，并且更显著地表达了衰老标志物如Pl6、p21和p53o除此之外，一些研究也报道衰老肝脏再生水平降低可能和肝细胞氧化应激、脂肪变性、凋亡增加以及对生长因子刺激不敏感等原因相关。上述结果表明，肝脏的再生速率能够反映肝脏衰老状况，但是由于缺少高效无害的临床检测方法，故暂不作推荐。2 .药物代谢受损药物的肝脏代谢清除率取决于底物向肝细胞内药物代谢酶的递送速度以及这些药物代谢酶的内在代谢能力。药物输送到肝细胞取决于许多关键因素，包括肝脏血流量、药物与血浆蛋白的结合、以及药物通过肝窦内皮细胞向窦周隙的分布或转移等。对于高清除率药物（肝脏提取率大于0.7）,药物的肝脏清除率近似等于肝脏的血流量。多种具有高肝清除率的药物已被证明在老年人中具有较低的肝清除率。肝脏的体积和血流量随着年龄增长显著降低，可能是老年人中高清除率药物的肝清除率降低的重要原因。对于低清除率药物（肝脏提取率小于0.3）,药物的清除率近似等于药物的血浆未结合比例X肝脏内在清除率。肝脏的内在清除率主要取决于细胞内药物代谢酶的含量和活性。目前针对药物代谢酶与衰老的研究主要集中在衰老对以细胞色素酶为主的I相药物代谢酶介导的肝清除率的影响。衰老对药物的口相代谢没有显著影响。一项针对226例受试者的肝脏组织活检样本的研究发现，细胞色素酶P450含量在40岁以后以每年大约0.07nmol/g肝脏重量的速率降低。然而，也有一些研究报道衰老肝脏药物代谢酶的活性和含量没有显著变化，仅有部分细胞色素酶的活性与年龄相关。针对低清除率药物的相关研究显示，不同种类药物的肝脏清除率在衰老肝脏中出现不同变化。衰老的肝脏出现肝窦内皮增厚、内吞容量降低、窦周基底膜沉积等特征的假毛细血管化现象。假毛细血管化导致血液和肝细胞之间的底物转移减少，尤其是在中央小叶区域。这些变化也有可能降低与大分子蛋白和脂质体相关治疗药物的肝脏摄取和清除能力。以上结果表明肝脏衰老后药物的代谢能力明显受损，可以作为肝脏衰老的标志物。3 .营养代谢失调3.1 脂代谢肝脏在营养代谢稳态中起着关键作用。随着年龄的增长，生理性的肝脏脂质积累增加，导致老年人脂肪肝的患病率增高。根据不同的人群队列分析显示，老年人脂肪肝患病率高达35%51.4%。然而，在老年人群中脂肪肝患病率却随着年龄的增加而呈下降趋势。这可能与肝脂肪变性逐渐进展为肝纤维化相关。肝脏整体的脂质代谢(LiPidMetabolism,LM)异常一定程度反映肝脏衰老状况，可以考虑作为肝脏功能衰老的潜在标志物。肝脏中慢性积累的脂质以甘油三酯(Triglyceride,TG)为主。肝脏的TG代谢与血脂水平、肝脏脂肪酸转运、脂肪酸从头合成以及肝脏脂质输出有关。血液TG水平随着年龄的增长而升高。然而，目前尚不清楚肝脏对脂肪酸的摄取能力是否会受年龄的影响。研究发现大鼠肝脏的脂肪酸结合蛋白FABP1水平随年龄增长而降低，然而在小鼠肝脏中观察到促进长链脂肪酸转运的CD36和SLC27A2水平随着年龄增长而升高。一项纳入102例年轻受试者(22-25岁前170例老年受试者(62-65岁)的研究发现，主要由脂肪细胞分泌的脂肪酸结合蛋白FABP4,在老年受试者血浆中显著上调。敲除衰老小鼠的后切4基因可以显著改善肝脏衰老相关的代谢紊乱。在衰老肝脏中也检测到脂肪酸从头合成的变化。动物试验发现，笛醇调节元件结合蛋白I(Sterolregulatoryelement-bindingprotein,SREBP1)和碳水化合物响应性元件结合蛋白(Carbohydrate-responsiveelement-bindingprotein,ChREBP)很可能参与促进了衰老肝脏脂肪酸的从头合成。脂肪酸氧化也是肝脏TG代谢的重要组成部分。诱导小鼠肝细胞衰老可以促进其肝脏脂质堆积。这可能与肝细胞衰老导致线粒体功能障碍并降低脂肪酸氧化能力有关。肝脏TG的代谢能力在衰老肝脏中发生了显著改变，但研究多局限于动物模型中，人群研究数据较少。胆固醇代谢变化是受年龄影响最显著也是目前研究最透彻的一种脂质改变。机体的胆固醇稳态通过胆固醇的摄入、吸收、合成和排泄之间的平衡来实现。人体所需的胆固醇通过饮食摄入和内源性合成获得。在啮齿类动物模型中发现，胆固醇的吸收率随着年龄的增长而增加。内源性合成是人体获取胆固醇的主要途径。肝脏是负责合成和清除体内多余胆固醇的主要器官。在动物模型中证实，肝脏胆固醇浓度随年龄增长而增加。SREBP是胆固醇合成的重要因子。研究发现，衰老食蟹猴肝脏的胆固醇合成基因SAf8户2表达显著升高;同时，在人原代肝细胞中过表达SREBP2可以导致细胞衰老加速。与此一致的是，对五名年龄在66岁以上的老年人和六名年龄在47岁以下的年轻成人的肝脏进行蛋白质谱分析发现，与年轻人相比，老年人的肝脏中胆固醇合成酶DHCR24的表达水平更高。胆固醇在血液中常以脂蛋白的形式存在。肝脏中合成的胆固醇部分以高密度脂蛋白(High-densitylipoprotein,HDL)和极低密度脂蛋白(Very-low-densityIipoproteinzVLDL)的组成成分分泌进入血浆。VLDL中的TG经脂蛋白脂肪酶和肝脂肪酶水解形成低密度脂蛋白(Low-densityIipoproteinzLDL)。血浆中LDL是运输内源性胆固醇的主要载体。血液低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ChOIeSterOLLDL-C)水平随着年龄的增长而升高。弗雷明汉研究(FraminghamStudy)的结果发现，15-19岁男性和女性的受试者血液LDL-C平均水平分别为97.08和100.44mg/dL,当年龄增长至75-79岁时，血液LDL-C水平上升到132.25和156.91mgdLo在正常情况下，血液中65%70%的LDL通过肝脏的LDL受体(LDLreceptor,LDLR)清除。肝脏LDLR的水平随着年龄的增长而减少，从而降低了LDL-C清除率。此外，ProproteinConvertasesubtilisin/kexintype9(PCSK9)蛋白可以和LDLR相互作用，促进LDLR的降解，从而抑制LDL的清除。一项纳入2719名中国汉族受试者的研究发现，血清PCSK9的水平随着年龄的增长而上升。这可能也是血液LDL-C和肝脏LDLR水平随着年龄增长而变化的原因之一。胆固醇从体内清除的主要途径是在肝脏中转化为胆汁酸。胆汁酸的合成随着年龄的增长而下降。对23例受试者的肝活检标本研究显示，老年受试者的胆汁酸合成的限速酶CYP7A1显著减少，血清中胆汁酸的代谢中间体7-羟基-4-胆苗烯-3-酮(7-hydroxy-4-cholesten-3-one,C4)的含量也显著降低。据估计，每过10年，机体每天转化为胆汁酸的胆固醇减少60mg左右。鉴于衰老肝脏的胆固醇的合成、分泌和清除都发生显著变化，可推荐肝脏胆固醇代谢能力作为肝脏功能衰老的标志物。3.2 糖代谢肝脏是葡萄糖的主要代谢器官。在非进食状态，肝脏提供了机体循环中90%95%的葡萄糖。随着年龄的增长，机体的葡萄糖调节能力逐渐降低。巴尔的摩老龄化纵向研究(BaltimoreLongitudinalStudyofAging)对2777例健康受试者口服葡萄糖耐量测试结果发现,年龄越大，机体的葡萄糖耐受程度越低。欧洲胰岛素抵抗研究组(EuropeanGroupfortheStudyofInsulinResistance)使用高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术检测了344名非糖尿病受试者的肝脏葡萄糖输出量。结果显示，随着年龄的增长，肝脏的内源性葡萄糖输出量以每年1.1±0.7molmin的速率降低。但是内源性葡萄糖输出量和年龄没有统计学上的显著相关性。以上研究数据使用体重指数校准后，年龄对葡萄糖代谢的影响程度大幅降低。现有的多数研究认为相比年龄，体重、运动和饮食等因素对葡萄糖代谢的影响更为显著。因此肝脏的葡萄糖代谢水平暂不推荐作为肝脏衰老的功能标志物。4 .肝脏相关凝血功能失衡肝脏在凝血途径中起着重要作用。衰老与凝血因子水平升高和抗凝因子减少有关。大多数凝血因子都是由肝脏合成。在健康人群中，由肝脏合成的凝血因子I(纤维蛋白原)、V、Vn和IX的血浆浓度随着年龄的增长而增加。血浆纤维蛋白原浓度每十年增加约Iomg/dL。年龄对凝血因子Vn的影响在不同性别中存在差异。老年女性血液中凝血因子Vn的水平的升高幅度比男性更高也更显著。肝脏也负责抗凝血酶印、蛋白C和蛋白S等抗凝血因子的合成。第三次格拉斯哥MoNICA研究(ThirdGlasgowMONICASurvey)的分析显示，老年男性血液的中位抗凝血酶In水平出现下降，而女性抗凝血酶11I水平在绝经后升高，然后随着年龄增长逐渐降低。肝素辅因子11(Heparincofactor口，HC11)是一种主要由肝实质细胞合成的抗凝血酶。一项包含306例40-91岁受试者的研究发现,血浆HCll活性随年龄增长而降低，并且与颈动脉粥样硬化的严重程度呈负相关。可以看出，随着年龄增长，肝脏分泌的凝血因子逐渐增多，抗凝蛋白逐渐减少，使机体进入高凝状态。因此推荐肝脏相关凝血因子和抗凝血酶水平作为肝脏衰老的功能标志物，可以通过直接检测血液中纤维蛋白原、抗凝血酶m等凝血因子和抗凝血酶进行评估。5 .其他功能标志物5.1 口引睬菁绿口引咏菁绿（ICG）是一种无毒、低成本的水溶性荧光染料。静脉给药后，ICG不参与任何化学反应，由肝实质细胞摄入后，分泌至胆管和胆汁一起排出。因此血液中ICG的清除主要取决于肝脏的血流量、肝实质细胞的代谢和胆汁的排泄能力。目前ICG清除实验常被用于肝脏储备功能的评定和手术前后肝脏功能动态变化的评估。大量的人群研究已经表明衰老肝脏的血流量、代谢水平和胆汁酸的分泌都出现显著改变，因此ICG清除实验也有可能成为评估肝脏衰老的重要手段。然而目前尚不清楚衰老与对肝细胞在ICG的代谢清除能力是否存在相关性，故推荐ICG作为潜在的肝脏衰老功能标志物进行研究，在衰老人群队列中检测ICG清除能力作为评估肝脏衰老的可行性。5.2 线粒体功能障碍相关因子线粒体是细胞的能量工厂，对于维持肝脏的功能至关重要。人类和啮齿动物的大量研究表明，衰老会导致肝脏线粒体功能的障碍。一项针对107例人类正常肝脏样本的研究发现，50岁以上肝脏样本中，87%显示出线粒体呼吸链的缺陷，主要表现为复合物IV表达的缺失。在衰老的大鼠和小鼠肝脏中都检测到了线粒体呼吸链相关蛋白活性和表达的降低。在老年大鼠中也观察到肝脏组织线粒体膜电位的降低和质子泄露的增加。线粒体是内源性活性氧(Reactiveoxygenspecies,ROS)的主要来源。与幼年动物相比，衰老大鼠肝细胞中ROS显著增多，而细胞中的主要能量分子三磷酸腺昔(Adenosinetriphosphate；ATP)水平显著减低。衰老大鼠肝脏线粒体表现出线粒体来源的H2O2增加和抗氧化能力的降低。衰老肝脏表现出明显的线粒体功能障碍，但相关人群研究数据较少，同时缺乏可靠的临床检测手段。因此，线粒体功能障碍相关因子可以作为潜在的肝脏衰老功能标志物进行研究。5.3 microRNA衰老会影响microRNA的表达。对4-33个月的小鼠肝脏进行分析后发现，在衰老小鼠中，显著上调的microRNA靶向的基因主要和肝脏的解毒和再生功能相关。对12例13-87岁的受试者肝脏的活检样本分析后发现,大于70岁的受试者肝脏的miR-31-5p.miR-141-3pxmiR-200c-3p和miR-886-5p水平显著升高。miR-31-5p和miR-200c-3p可以靶向谷氨酸转运蛋白GLT1o这可能与衰老肝脏的GLT1下调和谷氨酰胺代谢异常相关。衰老肝脏会影响某些microRNA的表达，但相关人群研究数据较少，同时缺乏可靠的临床检测手段。可以将miR-31-5pxmiR-141-3psmiR-200c-3p和m很-886-5p水平作为潜在的肝脏衰老功能标志物进行后续的临床研究。5.4 肠道微生物肝脏和肠道通过门静脉和胆管形成双向链接。肠道微生物通过对饮食的初步代谢从而影响肝脏对营养物质的吸收。肠道菌群会随着年龄的增长发生显著变化，同时肠道通透性也会随着年龄的增长而增加。这些变化可能影响肝脏对营养物质的吸收，诱导肝脏的炎症水平，从而加速肝脏衰老。年轻与衰老个体的肝脏肠道菌群都存在着显著差异。但针对特定的肠道微生物与肝脏功能衰老方面的研究仍不充分。肠道微生物易受到环境、遗传背景和疾病等因素的影响。因此肠道微生物能否作为肝脏衰老的功能标志物充满了不确定性，仍有待进一步的探索。推荐要点：1 .肝脏胆固醇的代谢水平可以反映肝脏衰老的程度。可以通过检测血液中C4、LDL-CxPCSK9的水平进行综合评估。（C级证据，I级推荐）2 .衰老肝脏合成的部分凝血因子和抗凝血酶水平出现显著变化。可以通过直接检测血液中纤维蛋白原、凝血因子vn、抗凝血酶m、HC等凝血因子和抗凝血酶的水平进行综合评估。（C级证据，I级推荐）3 .肝脏衰老后药物代谢能力受损。以下具有高肝清除率的药物已被证明在老年人中具有较低的肝清除率：阿米替林、地昔帕明、地尔硫卓、多舒瑞平、丙咪嗪、拉贝洛尔、左旋多巴、利多卡因、美托洛尔、去甲替林、哌替咤、丙泊酚、普蔡洛尔、维拉帕米。如果患者服用相关药物，可以考虑检测服用该药物后的肝清除率水平进行评估。（C级证据，11b级推荐）潜在衰老标志物：1 .ICG清除实验是一种潜在的评估肝脏衰老的方法，因为它可以对肝脏储备功能进行临床评估，但未来需要进一步研究来探索肝脏衰老与肝细胞ICG清除能力的相关性。2 .衰老导致肝脏线粒体功能障碍，但缺乏相关人群研究数据和可靠的临床检测方法。因此，与线粒体功能障碍相关的因素可以被认为是肝脏衰老的潜在功能生物标志物，有待进一步验证。3 .多种microRNA在老年肝脏中的表达受到影响，但目前缺乏相关的人群研究数据和可靠的临床检测方法来验证这些microRNA与肝脏衰老的关系。因此，检测miR-31-5p、m很-141-3p、m很-200c-3p和m很-886-5p的水平可以被认为是肝脏衰老的潜在功能生物标志物。4 .肠道菌群随年龄增长发生显著变化，这些变化可能影响肝脏对营养物质的吸收，加速肝脏衰老。然而，关于肠道菌群如何影响肝脏功能衰老的研究仍然较少。因此，肠道微生物群可作为肝脏衰老的潜在功能生物标志物，但仍需要进一步探索。(二)影像标志物与肝脏衰老相关的影像学研究较少。现有的证据表明，结构影像、功能影像和分子影像标志物具有从不同角度反映肝脏衰老的潜力。1 .结构影像标志物随着年龄的增加，肝脏体积通常逐渐缩小。据估计，与40岁以下人群相比较，65岁以上者的肝脏体积将减少25%35%,因此老年肝脏常呈现萎缩外观。一项研究纳入了65例24-91岁的健康男性，通过灰度超声测量发现年龄与肝脏体积显著负相关，24岁时每千克体重的肝脏体积约为23.6mm3,91岁时则约为14.0mm3。肝脏体积除了通过超声测量外，计算机断层扫描(ComputedTomography,CT)和磁共振成像(MagneticResonanceImaging,MRI)可以进行更准确的测量，且可与人工智能结合，从而实现全肝体积和肝脏各段体积的快速自动定量。基于肝细胞去唾液酸糖蛋白受体显像剂的单光子发射计算机断层成像术(Single-PhotonEmissionComputedTomography,SPECT)可以进行功能性肝体积测定，Wakabayashi等在72例肝肿瘤患者中，利用99mTc-半乳糖基人血清白蛋白(99mTc-galactosyl-humanserumalbumin；99mTc-GSA)进彳亍SPECT检查，发现功能性肝体积随年龄增长而减小。随着年龄的增加，某些肝脏疾病也更为常见，如肝囊肿、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、病毒性肝炎、肝纤维化和肝硬化等，各种结构影像学技术可以直观地显示肝囊肿等占位性病灶，也容易显示严重肝纤维化及肝硬化相关的肝脏形态学改变。2 .功能影像标志物肝脏衰老经常伴有肝血流量的减少，可以通过脉冲多普勒超声(Pulsed-waveDopplerzPWDoppler)或MRI血流定量进行表征。一项研究纳入了40例正常成人，随机分为4个年龄组(45岁,45-60岁，61-75岁和75岁),利用PWDoPPler测量肝总血流量(门静脉血流量和肝动脉血流量之和)，利用肝脏清除D-山梨醇测量功能血流量。结果发现，随年龄增长，肝总血流量和功能血流量均下降，尤以75岁组更明显(高达30%)o肝脏衰老伴肝血流量减少通常为门静脉血流减少，包括门静脉流速和流量减少，但门静脉管径大小并无显著改变。在一项利用MRI门静脉四维定量成像技术的研究中，受试者为120例30岁以上的健康成人，发现门静脉主干流速和流量的峰值出现在43-44岁组，60岁后则显著下降。在肝脏衰老中，伴随着肝脏小动脉管壁增厚及管腔狭窄、肝血窦内皮细胞的假毛细血管化等表征，肝脏微灌注可能出现改变。扩散加权成像是目前常用的一种MRI功能技术，可定量组织内的水分子布朗运动和微灌注。虽然在一项纳入40例健康成人(26-86岁)的研究中，Pasquinelli等发现肝脏扩散加权成像相关的各种定量参数，包括表观扩散系数(Apparentdiffusioncoefficient,ADC)、灌注分数(Perfusionfraction.PF)、扩散系数(Diffusion,D)和假扩散系数(Pseudodiffusioncoefficient,D*),在不同年龄段中并无统计学差异。但是，在肝脏体素内不相干运动(Intra-Voxelincoherentmotion,IVIM)成像中，通过探索低b值间(b=0smm2与b=2s/mm2间；或b=0smm2与b=10smm2间)的信号差异，Huang等提出了扩散相关血管密度(Diffusion-derivedvesseldensity,DDVD这个标志物,可表征肝脏微灌注容积,并发现在女性中DDVD随年龄增长而显著降彳氐。衰老肝脏的大泡性肝细胞脂肪变性显著增加，且经常伴随肝脏铁过载。基于水脂分离成像技术(Dixon)和多回波校准的梯度回波类序列（GradientRecalledEcho,GRE）已经成为肝脏脂肪定量和铁定量的首选影像学技术，现已在国内推广使用。该序列可通过一次屏气采集，同时获得全肝的MRI质子密度脂肪分数（Protondensityfatfraction,PDFF）图和R2*图，通过PDFF图可直接测量肝脏脂肪含量，而R2*值（1/T2*）则与肝脏铁含量呈正相关。一项大规模人群研究纳入了2561例德国白种人（女性1336例,中位年龄52岁，25%至75%四分位年龄为42岁至62岁），利用1.5T磁共振扫描仪检测显示中位PDFF为3.9%（范围，0.6%-41.5%）;男性中，肝脂肪含量在20-50岁间持续增加，之后下降；女性中，肝脏脂肪含量40岁前相对平稳，40-65岁间持续增加，之后下降。该研究结果同时显示肝脏中位R2*值为34.4sec-X范围14.0-311.8sec-1）,若以R2*>41sec”作为铁过载标准,17.4%参与者存在肝脏铁过载，其中男性铁过载比例（27.2%）显著高于女性（9.0%）o肝脏衰老可能伴有肝纤维化，即细胞外基质（胶原、糖蛋白和蛋白多糖等）的弥漫性过度沉积与异常分布。常规超声、CTxMRl对于肝纤维化并无特征性发现，难以发现早期肝纤维化，因此无法用于监测肝脏衰老相关纤维化。超声瞬时弹性成像和磁共振弹性成像（Magneticresonanceelastography,MRE）是无创诊断和评估肝纤维化较有前景的方法，可帮助发现肝纤维化，且有利于肝纤维化分期，如MRE诊断慢性肝炎肝纤维化F1F2F3和F4期的受试者工作特性曲线下面积分别为0.84、0.88、0.93和0.92,但是MRE目前仅用于临床科研且可及性差。据报道，MRl的三维自旋晶格弛豫(LongitudinalrelaxationtimeintherotatingframezT1)成像可较好地反映早期肝纤维化zT1P延长是胶原纤维沉积的敏感标志物，在实验小鼠中可区分无肝纤维化与F1期纤维化，不过该技术尚未能进行商业应用。3 .分子影像标志物在肝脏18F-FDGPET检查中,随着年龄的增长，肝脏的最大标准摄取值(Standarduptakevalue；SUV)和平均SUV均随之增高。一项纳入2526例18F-FDGPET检查的研究中，在20岁之后肝脏的最大SUV和平均SUV随年龄增长而持续缓慢增高，在20岁之前则随年龄增长而快速增高。另一项研究也证实，成人肝脏代谢活性随年龄增长而增高，两者之间呈正相关(r=0.4434,P=0.0029),但肝脏代谢体积(定义为肝体积乘以平均SUV)并不随年龄增加而显著变化。推荐要点：1.肝脏脂肪变性程度可作为衰老肝脏脂肪变性的影像标志物。可以通过MRI-PDFF进行评估。(A级证据，Ha级推荐)2.肝脏相对体积可作为评估肝脏衰老的影像标志物，体积缩小程度可以帮助预测肝脏衰老状态。临床上可通过肝脏CT或MRl检查，并结合人工智能技术进行自动快速评估。（C级证据，11a级推荐）3.肝脏血流量可作为评估肝脏衰老的影像标志物，血流量减少可以帮助预测肝脏衰老状态。临床上可通过PWDoPPler或MRl进行评估。（C级证据,Ha级推荐）（三）体液标志物血液、尿液和胆汁等体液中的成分，由于其非侵入性或微创性、高敏感性以及易于准确测量的特点，成为评估肝脏衰老不可或缺的生物标志物。本共识旨在推荐肝脏衰老相关标志物，因此对体液标志物的寻找策略是筛选体液中的很可能与肝脏衰老水平高度相关的肝组织细胞特异性标志物。1 .肝功能相关标志物1.1 白蛋白白蛋白是由肝脏合成的人体血浆中最主要的蛋白质，维持机体营养与渗透压，可以反映机体的营养状态和肝脏合成功能。血清白蛋白变化水平在衰老动物中的研究结果并不一致，一项小样本的正常衰老人群的研究发现血清白蛋白水平随年龄增加而轻度降低。由于缺乏更多的临床证据，血清白蛋白浓度是否可以作为评估肝脏衰老水平的特异性标志物，还需要后续队列研究验证，但可以考虑作为肝衰老候选标志物。1.2 脂质脂质包括TG、磷脂和固醇等，主要由肝脏合成。一项小样本队列研究显示，血清总胆固醇(Totalcholesterol,TC).HDL-C(HDL-ChoIesteroIzHDL-C)以及TG水平随年龄增长而增加。另有队列研究显示LDL-C在老年群体中的代谢下降了35%,导致了血浆LDL-C水平也随着年龄升高。血液中的这些脂质变化在部分衰老动物模型研究中也得到了验证。虽然血液的TC和TG浓度随着增龄而升高，然而体内TG的合成和代谢除了在肝脏进行外小肠和脂肪组织也起到一定作用，而且脂肪在体内的分布和储存以及机体营养状态及生活方式都直接影响血液TG的水平另外胆固醇除了主要在肝脏合成和代谢外，营养状态和肠道的吸收状态也直接影响血液TC水平。因此，特定脂质类型改变是否可以作为评估肝衰老水平的特异性标志物，仍需后续队列研究明确，但可以考虑作为评估肝脏衰老的体液生物标志物。此外，临床研究发现，血清中脂类代谢相关的酶PCSK9的水平随着年龄的增长而上升,血清中胆汁酸的代谢中间体C4的含量在老年群体中显著降低。因此，PCSK9及C4均可以考虑作为评估肝脏衰老的体液标志物。最后需要注意的是肝脏脂质合成与分泌水平还与个体遗传背景差异以及肝脏代谢相关疾病密切相关，为此将特定脂质作为预测肝脏衰老生物标志物时还需要与此类病理状态进行鉴别。13载脂蛋白载脂蛋白(Apolipoprotein)是构成血浆脂蛋白的蛋白质组分，分为A、B、CxD、E五类，主要由肝脏(部分由小肠)合成，可以与胆固醇或其他脂质结合形成脂蛋白颗粒，从而介导脂质转运。研究发现，在衰老动物肝脏组织和多种人类干细胞衰老模型中载脂蛋白E（ApolipoproteinE,APOE）均发生上调，且过表达APOE能够加速人干细胞（间充质祖细胞）衰老，而CRISPRCas9介导的APOE敲除可以延缓人干细胞衰老，表明APOE的聚积可能是细胞衰老的新型驱动力。一项国内的在浙江省衢州市建立的涵盖20-66岁中国女性的自然人群队列多维度衰老生物学标志物研究发现血浆中载脂蛋白APOExAPoC4的上调与年龄增长高度正相关,由于载脂蛋白主要由肝脏合成，因此载脂蛋白的升高可能一定程度指示了人类肝脏衰老的程度，因此可以推荐载脂蛋白APOExAPOC4作为肝脏衰老的体液标志物。1.4 肝酶肝酶是指肝脏血清学生化检查中的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、Y-谷氨酰转肽酶（GGT）等是反映肝损伤的重要指标。在衰老动物研究中发现血清ALT、AST、ALP水平随着年龄增长而升高。而在一项小样本（327例）衰老人群队列研究发现血清转氨酶水平（ALT、AST）基本维持正常，ALP、GGT水平则随着年龄而升高。另一项只针对70岁以上男性衰老人群的稍大样本队列（1673例）研究中发现ALT水平随着年龄增长而显著降低，并且ALT水平的降低与衰弱和生存率降低相关。由于不同的临床队列研究的结果不完全一致，肝酶尤其是ALT、ALP、GGT是否可以作为评估肝衰老水平的特异性标志物，还需后续队列研究进行明确，但可以考虑作为评估肝脏衰老的体液候选生物标志物。此外，血清肝酶水平与多种肝脏疾病密切相关。因此，肝酶作为预测肝脏衰老生物标志物时还需要与肝病进行鉴别。1.5 C-反应蛋白C-反应蛋白（C-reactionprotein,CRP）是一种结构为正五聚体的急性时相蛋白，是炎症和组织损伤的非特异性标志物，由肝细胞生成。一项大样本健康老龄化（无明显心血管疾病，心肌梗死，中风，二型糖尿病和癌症）队列研究显示血液CRP水平呈现年龄依赖性的增长，且升高的CRP水平与减少的生存率、较差的身体表现和认知能力相关。另一项包含2944例,年龄在30-79岁之间的健康女性队列研究也显示了CRP水平随着年龄增长而升高。此外，一项来自英国的纵向健康老龄化队列研究追踪10年的CRP水平发现，在10年期间经历CRP水平升高的老年人群遭遇不良衰老结局的风险增加。广州开展的针对国内健康衰老人群的大队列研究也提示血清（超敏）CRP水平有望作为健康衰老的指征。由上述多项队列研究可以发现血液CRP水平增高与机体系统性健康衰老密切相关。最新在非人灵长类衰老动物模型研究中进一步发现CRP在衰老肝细胞中转录水平也发生上调，直接提示CRP水平的增高也可反应肝脏的衰老，因此可以考虑作为肝脏衰老候选标志物，但需要与机体的感染和损伤相鉴别。16胰岛素样生长因子1胰岛素样生长因子1(Insulin-Iikegrowthfactor1zIGF-1)是一种由肝脏分泌的内分泌激素，其释放由生长激素调控，主要调节细胞生长和合成代谢。出生后IGF-I水平随着生长激素分泌的增加而升高，儿童期持续稳步上升，青春期前IGF-I水平显著升高，而多项大队列人群研究显示血清IGF-1水平在20岁后随着年龄增加而呈现线性下降的趋势且在55岁前女性的下降速率比男性更为明显。尽管血清IGF-1水平与衰老密切相关，但是肝脏IGF-I的分泌受生长激素的显著调控，所以在考虑IGF-1作为肝脏衰老标志物时应该排除生长激素分泌水平变化的影响且要联合其他肝脏衰老标志物检测。2 .与肝功能无关的生物标志物2.1 骨桥蛋白骨桥蛋白(Osteopontin,OPN)是一种糖基化蛋白，广泛存在于细胞外基质中，多种组织细胞均可表达，近年来也被认为是一种炎症相关因子。一项小样本人群队列研究显示血清OPN水平随着年龄增长而增加，但这一变化趋势在不同年龄的非酒精性脂肪性肝病群体中消失，并且衰老动物的实验研究包括血清以及肝组织中的OPN水平呈现了与衰老人群一致的结果。OPN的缺失导致了肝脏对于衰老和衰老相关肝病的敏感性增加，可以加剧肝脏脂肪变和纤维化，提示OPN是抵抗衰老的保护性因素。因此，OPN可以考虑作为评估肝脏衰老的体液候选生物标志物，但是作为评估肝脏衰老水平的特异性标志物还需要后续更多队列研究验证。此外，OPN水平增高还与胆道疾病以及部分炎症性疾病有关。因此，OPN作为预测肝脏衰老生物标志物时还需要与此类疾病进行鉴别。2.2 中脑星型胶质细胞来源