重症社区获得性肺炎、脓毒性休克、 慢性阻塞性肺疾病急性加重、全身性过敏反应、流感病毒性肺炎等糖皮质激素药物抢救呼吸系统感染性休克.docx

重症社区获得性肺炎、脓毒性休克、慢性阻塞性肺疾病急性加重、全身性过敏反应、流感病毒性肺炎等糖皮质激素药物抢救呼吸系统感染性休克激素使用要点糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带分泌的一类留体激素，又称为皮质醇，主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴(HPA轴)调节，其分泌和生成受促皮质素(ACTH)的影响。糖皮质激素主要有两种剂型，一种是全身用药，即口服或静脉使用，也就是全身用糖皮质激素,另一种是局部用药，即吸入或外用。根据生物半衰期的不同，全身型糖皮质激素可分为短效、中效和长效。分类不同，其各项生理作用的强弱也各有所侧重：1)短效糖皮质激素：可的松、氢化可的松；2)中效糖皮质激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等；3)长效糖皮质激素：地塞米松、倍他米松；不同种类的糖皮质激素的等效剂量换算为：可的松25mg二氢化可的松20mg二泼尼松5mg=甲泼尼龙4mg=倍他米松0.75mg二地塞米松0.75mgo重症社区获得性肺炎(SCAP)对于成人SCAP患者，若合并休克，可给予全身糖皮质激素治疗,但该建议不适合病毒性肺炎、未控制的糖尿病和因其他原因使用糖皮质激素治疗的患者，若使用糖皮质激素，推荐甲泼尼龙(0.5mgkg,ql2h,5天)o糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥销酸氢化可的松200mgd,感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7天（IlC）。:糖皮质激素的选择：建议给予氢化可的松200mgd,每6小时一次,每次50mg,或持续静脉泵入;或给予甲泼尼龙,0.5mg/kg/12h,共5天疗程或等量其他激素。脓毒症/脓毒性休克脓毒症/脓毒性休克多有重度感染所致，该病的治疗包括多个方面，如抗感染治疗、液体复苏等，全身糖皮质激素的使用也是治疗的一部分。对于脓毒性休克患者，在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍不稳定，建议静脉使用氢化可的松。对需血管活性药物维持治疗的脓毒性休克患者，可同时给予全身糖皮质激素治疗，尤其适用于经去甲肾上腺素（或肾上腺素）（N0.25ugkgmin）治疗4小时以上的患者。糖皮质激素选择：给予的糖皮质激素为氢化可的松+氟氢可的松，但多数指南建议单独给予氢化可的松，不建议联用氟氢可的松。氢化可的松目前较常用的推荐剂量为：氢化可的松200mgd,分次给药（一次50mg,每6小时1次；或一次100mg,每8小时1次），或持续静脉泵入，通常给予57日的治疗，并根据临床反应逐渐减量至停药。慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性加重期可给予全身糖皮质激素治疗，推荐泼尼松40mg天，可改善患者肺功能，缩短恢复时间及住院时间。给予慢阻肺急性加重期患者全身糖皮质激素治疗，可给予泼尼松3040mg口服，不能口服者以等效剂量静脉治疗；需强调的是，口服糖皮质激素可以被快速吸收，治疗大多数COPD急性发作时的疗效似乎与静脉用糖皮质激素相当，故口服或静脉滴注途径均可。GOLD慢阻肺指南推荐5天，实用内科学推荐10-14天，欧洲呼吸学会/美国胸科学会指南建议疗程最长为14Ho对于多数患者，5日疗程与14日疗程对患者急性发作间隔时间、180日内急性发作可能性及肺功能恢复方面没有显著差异，故根据患者病情，给予514日的疗程是合理的。疗程结束时，如果患者已明显恢复，则可直接停用糖皮质激素，而不是逐渐减量至停药。对于重症或肺功能较差患者，可尝试将激素逐渐减量至停药，以确定是否需要更长时间的糖皮质激素疗程。支气管哮喘急性发作糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。以下哮喘急性发作患者应早期使用全身糖皮质激素治疗：1）初始SABA治疗后症状和PEF未能持续改善的哮喘发作；2）持续每日或隔日口服糖皮质激素治疗但仍然发生的哮喘发作，此类患者需要高于基线剂量的补充糖皮质激素；3）患者之前因哮喘发作而使用全身性糖皮质激素，近期停药后再次发作。供成人使用的泼尼松龙的推荐剂量是1mgkg天或相当于最多50mgd,通常持续57天；如果所用激素为地塞米松，则治疗时间仅为12天，但如果效果不佳，或症状复发，应考虑改用泼尼松龙。1、轻度和部分中度急性发作患者：如果初始治疗效果不佳，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙05lmg/kg或其他等效的其他激素）；2、部分中度和重度急性发作：尽早使用全身糖皮质激素，可口服或静脉给药，推荐用法：口服泼尼松龙3050mg或等效的其他激素，每天单次给药；如严重的急性发作，可静脉使用甲基泼尼松龙80160mgd,或琥珀氢化可的松4001000mg/d分次给药；全身糖皮质激素疗程一般为57天，通常不递减撤药；3、危重哮喘：激素的使用强调早期、足量、短程；可用甲基泼尼松龙80160mg/d,分次静脉给药；4、当给予相等剂量时，口服和静脉给予的糖皮质激素疗效相同。全身性过敏反应全身性过敏反应是一种紧急的，危及生命的过敏反应，需要临床医师紧急处理的一种急症。NIAID/FAAN确定了全身性过敏反应的3种诊断标准，各反映了不同的临床表现，每种诊断标准中均包含了过敏性休克。全身糖皮质激素可作为该类疾病的二线治疗（口服、静脉推注或肌注均可），用于减少全身性过敏反应病例中出现双相或持续性反应的风险。若使用激素，推荐药物及剂量如下：氢化可的松（静脉推注或肌注，24mgkg）,甲强龙（静脉推注或肌肉注射，2mgkg）,地塞米松（静脉推注或肌肉注射，0.PO.4mgkg）；新型冠状病毒性肺炎全身性糖皮质激素的使用在C0VID-19肺炎的治疗过程中至关重要。针对不同严重程度的患者，给予不同的建议：1、对于不需吸氧或仅需最小流量常规吸氧的患者，不应给予全身性糖皮质激素治疗。2、对于需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者，建议给予全身性糖皮质激素治疗。全身性糖皮质激素为地塞米松，地塞米松的剂量为6mgd,口服或静脉滴注，持续10日或直到出院，以时间较短者为准。如果没有地塞米松，可选择等效剂量的其他糖皮质激素，不过支持使用这些备选方案的数据比使用地塞米松更少。流感病毒性肺炎对于重症成人流感肺炎患者，不建议常规使用糖皮质激素治疗，但对于合并经过充分液体复苏和血管活性药物支持的难治性休克患者，可参考拯救脓毒症运动指南中的建议。另外，对于合并慢性阻塞性肺病、哮喘和自身免疫性疾病等需合理应用糖皮质激素的疾病时，可考虑使用糖皮质激素。