中国血脂管理指南（2023年）指南要点.docx

中国血脂管理指南（2023年）指南要点一、血脂异常流行病要点提示近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加,以高胆固醇血症的增加最为明显。动脉粥样硬化性心血管疾病超（极）高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。二、血脂与脂蛋白要点提示与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和甘油三酯。血液中胆固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白。三、血脂检测项目要点提示临床血脂检测的常规项目包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇；载脂蛋白A1、栽脂蛋白B、脂蛋白（a）等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。非高密度脂蛋白胆固醇可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。四、血脂异常流行病要点提示近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加,以高胆固醇血症的增加最为明显。动脉粥样硬化性心血管疾病超（极）高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。五、ASCVD总体风险评估要点提示动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)总体风险评估是血脂干预决策的基础。推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的'中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图进行风险评估。对<55岁且ASCVD10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。ASCVD10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。符合T到任条件a可U接刎力高电人无需进行10年ASCVD 发痛息论怙 LDL-C > 4 9 mmoVL TC > 7 2 EoVL<2>9*病电者I年MA 40岁)：CKD X斯不杓合者，为怙10年ASCVO发明危险10年ASCVD发一息陵为中意且年龄<55岁者.评估余使危险具有以下任，2个及以上龟除因«定义为ASCVD曷危人B( ««££» IeOmmHfljfitHk压* 1mmHfl(2) » HOL-C » 5.2 mmoVL GMO mflMU HDL-C<1.0 mmoL 140 B州WBMl 卞 28 W破斓二维用防超育危人与度堂过X2次户ASCVD忤城发生过1次尸亶ASCvD事件.且合并*2个高危隙因r®ASCVD华ACSAjetVl年)；<2>既往心肌便死病史(除上JtMS以升).堂ID性的卒中更：川有行族的MIfWallr病变.ut稚受过血或建或鱼般高危险困，Il)LDL-C1£mmol/L.再次鬟生尸重第ASevD.件.(2)单发"心出I劣<55岁，女(65岁I0)«*nARiSMAfi<*«LDL-C»49vnoL网及住*CABG或Ra史碌病16)高而后(7)CKD3-4期I8)U8极高电人目不有含ISK触标;t的M他ASCvDe«1ASCVD砧除粥秆硬化饯心射置残胸ACS*性冠脉爵合及LDL-C依密ItIS金白的WiieABG冠状动鞋畀路移植京POH座记状动酷介入治"TCSRBfiBSICKDIfttIIKffHDL-C离由ItMi管台窜国BTBMl体指触ImmHg«0133kPa。般险因Ir的水平均力干预前水甲。危险因，也话裂L低HDL-U年舲N4855岁(男性/女性L<40岁的辰信患者危险分后见特律人”,尿仪都分ASCVD风险增猛因素耍目AS阻状动M化>IOoAI/1超声示动竦内中U&H»09mm或存在凿动航霸内遇缺IMUl庄指H<09*左心室卮厚<-«SS,.R,IR-)三>38mV.或Iea心动利示左心/府幅题lO9lO5gfrn,(典女性k0空候SlM度A11mm*Al消发筋年森警葬MDL-C»49mmo(La*ApoB»13M"UXa)>5mgtmTG»2.3mmoVLi高C反向白KZomL,*H他因CMaaeJW,r,.9*L-ft55lU惶/女M)fo"W4ASCVDNl静弼伴硬化偿心防管或/善HDL-C季高密度融用白明因IlApOeILIkli自8.3)篇白(aITG甘油三六、血脂合适水平的参考标准要点提示低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)的参考水平仅适用于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)总体风险为低危的人群。«3在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。中国ASCVD一级愦防低危人群主要血脂指标的今考标准分类TClmnxXAJLDL-C(vnoVUHOL-CImmoVUTGOnmoiAJHDL-CImmoVULpl)(mU理思水单-<26.-<34-*3F<B.2<3.4-<1,7<4.1<3边升方»5.2M<62>3.4A<4.1»1.7*<23»4.1M<49-升a»6.2>4.1一»23»499300田公-<1.0一-)ASCVD动静第蜂化性心H*我次;TCLDL-C抵密度ISE白照固“HDL-C高密度今白的国IG甘举Ig)K9(aU'参考标*恒/对ASCVD-t!Mt低危人袅中所列数值是干偿前空12h,定的Ihli木干,无七、血脂异常分类.要点提示血脂异常分类比较复杂，常用的有病因分类和临床分类2种，最实用的是临床分类。Hl曲质异常的临床分类TCTGHOL-C«TCIDff9«HTGlft盒-«A-灌含*Kma*««-低HOL-C血症-降低相与于WHO去Ra1IV.IIh.LMV注TCTG甘油三HOt-C高密度Mifll白承囿81.-无八、血脂筛查要点提示血脂检测是发现血脂异常、评估动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险和确定干预策略的基础。血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD风险及治疗措施监测的需要而定。九、血脂异常治疗原则要点提示1.DL-C是防治动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的首要干预靶点，非HDlC为次要干预靶点。根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础。降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制齐IJ和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂。他汀类药物治疗后甘油三酯仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸或高纯度-3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险。血脂干预靶点及管理建议推荐建议推荐类别证据等级LDL-C作为ASCVD风险干预的首要靶点,49-50w,IA非HDL-C作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的靶点吟峋IBAPoB作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的次要靶点,85'8,IlaC高TG作为LDL-C达标后ASCVD高危患者管理指标11,87-88lIlaB高Lp（a）作为ASCVD高危患者的管理指标画的IlaC不推荐HDL-C作为干预靶点HIA基于大规模临床研究的结果，为了有效降低ASCVD风险，提出了不同风险等级个体LDL-C和非HDL-C的目标值（表7）。确定LDL-C治疗目标时，应考虑降脂的成本效益。一是治疗后LDL-C的绝对下降值，二是治疗对象的基线风险。根据患者不同的基线ASCVD风险制定不同的LDL-C目标，即基线风险越高，LDL-C目标值则应越低。降脂靶点的目标值风险等级LDL-C推荐目标值推荐类别证据等级低危<3.4mmolLl901IlaB中、高危<2.6mmolL,5091-931IA极高危<1.8mmolL,且较基线降低幅度>5O%,oa3-971IA超高危<1.4mmolL,且较基线降低幅度>50%,93-97IA降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗（表8）：降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础。结合我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，不建议使用高强度大剂量他汀类药物，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。对于他汀类药物不耐受者可使用天然降脂药血脂康作为起始降脂治疗，血脂康具有较好的安全性，在中国人群二级预防研究中显示临床获益。当他汀类药物或血脂康不能使LDL（达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。表8I降脂达标策略推荐推荐建议推荐类别证据等级生活方式干预是降脂治疗的基础IB中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗t929,oIA中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者，联合IA胆固醇吸收抑制剂治疗l961081中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-CIA仍不能达标者，联合PCSK9抑制剂“°9刀基线LDL-C水平较高且预计他汀类药物联合胆固IlaA醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗,09不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑IlaC制剂或PCSK9抑制剂“小”"高甘油三脂的管理:TG>5.6mmolL时，可采用贝特类药物、高纯度33脂肪酸或烟酸类药物治疗，减少胰腺炎风险；ASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG>2.3mmolL,应考虑给予大剂量IPE（2g,每日2次）以降低ASCVD风险；ASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG>2.3mmolL,可给予高纯度3-3脂肪酸或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险。治疗过程的监测：降脂治疗中监测的目的：（1）观察是否达到降脂目标值；（2）了解药物的潜在不良反应。对采取饮食控制等非药物治疗者，开始的3-6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标值，则继续非药物治疗，但仍需每6个月至1年复查1次，长期达标者可每年复查1次。首次服用降脂药物者，应在用药46周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶（creatinekinase,CK）O如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每36个月复查1次。如治疗厂3个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的降脂药物。十、降脂药物治疗要点提示他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石。中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。表12他汀类药物：他汀类药物问世在人类ASCVD防治史上具有里程碑式的意义。大量循证证据均证实他汀类药物可显著降低ASCVD患者的心血管事件，而且在ASCVD高危人群一级预防中也具有降低心血管事件的作用。他汀类药物降胆固醇强度降胆固醇强度药物及其剂量高强度阿托伐他汀4080mg,（每日剂量可降低LDL-CN50%）瑞舒伐他汀20mg中等强度阿托伐他汀1020mg（每日剂量可降低LDL-C25%50%）瑞舒伐他汀510mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀14mg普伐他汀40mg辛伐他汀2040mg血脂康1.2g注:LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。：阿托伐他汀80mg国人使用经验不足，请谨慎使用胆固醇吸收抑制剂：依折麦布与他汀类药物联合时，相较于安慰剂，LDL-C水平可进一步降低18%20%°另一种胆固醇吸收抑制剂海博麦布是近期上市的国产一类新药，其作用机制、用法和降脂疗效等与依折麦布相似。PCSK9抑制剂：研究证实依洛尤单抗和阿利西尤单抗可显著降低平均LDL-C水平达50%70%oInclisiran是PCSK9小干扰RNA,研究表明，其LDL-C降幅与PCSK9单抗相当而作用更持久，注射一剂疗效可维持半年，属超长效PCSK9抑制剂。降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少降脂药物的不良反应发生率。目前可选择的主要联合应用方案如下（表14）。表14来合策处用况01KM4I4MACE安全自关注j彼汀更的誉胆固收。（制离LDL-C不立标LDL-C50%-60%r*jft11AK*4-PCSK9Htt*ftLDL-C不造标LDL-C-75%博汀类为,那出收fi!M.PCSK9优双*LDl>C不达标IDI-C-85%tt11ARM4*M9P4gMLDl-C达标.TG23-67mmoVlMACEKKKfi75%心底电、出m惟汀类药物小诺贝%或3-31EItMILDL-C达依、TG2.3-5.7mmoVLMACt风检修依WMC.心孱动、ainaW*Jf3-3Ili法*TG>57mm<WLTG608%-713%素故Kr利口”央药相博矍莉勒RTG*57mmo4LUMa-3nv>«贝特奥药物不射受.HF>TGTG>33%»6.7mmoLR友会策中的催】量眄物均幅中等强度犍汀关科l具体X曼和IH见表12L忖-3临前均为医用足方SL柄4涧；PCSK9WAK1tMV*9Pe-tfittZ.LOL-C低密度版*口第8*TG甘油二MACE主要不会心14十一、降脂治疗的其他措施要点提示脂蛋白分离、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助治疗措施用于家族性高胆固醇血症患者。脂蛋白血浆置换效果肯定。十二、特定人群的血脂管理要点提示特定人群是指具有某些共存疾病（如高血压、糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中）、特殊生理状态（妊娠）、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常（家族性高胆固醇血症）的患者。其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。高血压：在一级预防中，高血压患者降脂目标需要根据评估的ASCVD风险确定。在进行人群ASCVD风险评估时，将有无高血压特别列出，强调对高血压患者血脂管理的重要性。应根据危险分层，确定高血压个体相应的LDL-C目标值，予以积极降胆固醇治疗。糖尿病：糖尿病合并高TG,提示TRL胆固醇比例升高，此时采用LDL-C作为降脂目标可能低估患者ASCVD风险，而非HDL-C包含LDL-C和TRL胆固醇，能更好反映患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征所以，糖尿病患者推荐采用LDL-C和非HDL-C同时作为降脂目标。40岁的糖尿病患者均为高危，1型糖尿病病程2O年可作为高危。而V40岁的糖尿病患者，应结合ASCVD其他因素（高血压、吸烟、HDL-O和（或）靶器官损害确定ASCVD风险；如患者有3个危险因素或合并靶器官损害，也应视为ASCVD高危。对于ASCVD风险为中、低危的糖尿病患者，均应将LDL-C控制在2.6mmol/L以下（表15）。表15糖尿病患者血脂目标值推荐推荐建议推荐类别证据等级糖尿病合并ASCVD患者:LDL-C<1.4mmol/L110-96-971IAASCVD风险为高危的糖尿病患者：LDL-C<1.8IAmmolL,2231ASCVD风险为低、中危的糖尿病患者:LDL-C<2.6IlaCmmolL,n糖尿病患者以非HDL-C为次要目标，目标值为相应的IC1.DL-C目标值+0.8mmol/L表16CKD35期患者降脂治疗推荐建议推荐类别证据等级对于非透析依赖的CKD35期患者，建议使用他IA-汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂降低1.DL-C3如对于已接受他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收IlaC抑制剂的ASCVD合并CKD35期患者，开始接受透析治疗时可考虑继续使用这些药物,224-22l对于依赖透析的非ASCVD患者，不建议使用他汀类IIIA药物1226-2271表17脑卒中患者的降脂治疗推荐建议推荐类别证据等级对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA合并明确IACAD或PAD患者，建议LDL-C<1.4mmol/L；非HDL-C<2.2mmol/L”。9“71对于单纯动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA患者，IA建议LDL-C<1.8mmol/L；非HDL-C<2.6mmolL,228-22d,对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA,推荐他汀IA类药物作为首选治疗2"22W对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA,他汀类药物IlaB治疗LDL-C不达标者可加用胆固醇吸收抑制剂阐对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA,他汀类药IlaB物+胆固醇吸收抑制剂治疗LDL-C不达标者可加用PCSK9抑制剂IH）河表18IN75岁老年人降脂方案选择推荐建议推荐类别证据等级对于N75岁合并ASCVD的患者建议进行降脂治IlaB疗HO197.222.231-2321对于275岁ASCVD高危人群，需考虑共病、衰弱、IlbB预期寿命及患者意愿，如获益超过风险，建议启动他汀类药物治疗进行一级预防f231-2321对于N75岁高危ASCVD人群，需考虑共病、衰弱、IlaB预期寿命以及患者意愿，建议启动胆固醇吸收抑制剂治疗进行一级预防,231-233对于N75岁人群，如存在潜在药物相互作用或肾IlbC功能损害，建议从低剂量他汀类药物开始，中等剂量不能达标者可考虑联合胆固醵吸收抑制剂或PCSK9抑制剂治疗12M表19儿童及青少年血脂异常参考标准（mmol/L）血脂合适临界升高/降低异常TC<4.44.4V5.2N5.2LDL-CTG<2.82.8<3.4N3.4Vlo岁NIo岁<0.80.8V1.1N1.1<1.01.0V1.5N1.5HDL-C妾1.21.0V1.2<1.0非HDL-C<3.13.1V3.7N3.7