市职工医疗互助活动管理办法.docx

市职工医疗互助活动管理办法为建立健全多层次职工医疗保障体系，保障职工医疗需求，加大职工医疗救助力度，减轻患大病职工医疗负担，根据中华全国总工会关于加强职工互助保障活动规范和管理的意见(总工发(2018)28号)，结合中卫实际，特制定本办法。第一章总则第二章医疗互助活动对象第三章医疗互助活动期限第四章医疗互助活动资金筹措第五章医疗互助活动的监督与管理第六章医疗互助活动补助标准第七章医疗互助活动补助金的领取与发放程序第八章第八章除外责任第九章附则第一章总则第一条职工医疗互助是职工基本医疗保险的有益补充，是由工会牵头组织，有关部门配合，职工自愿参加、自我保障、非盈利性的职工医疗互助互济活动。第二条开展职工医疗互助活动目的是发扬工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统，发挥工会组织在参与和创新社会管理、构建和谐社会中的积极作用。按照“普遍惠及职工、重点救助大病”的原则，通过职工互助互济，帮助患病住院职工解决个人自付医疗费用过重的问题，使职工在患病住院时，除享受基本医疗保险待遇外，再得到医疗互助活动给予的补助，减轻职工的经济负担。第三条职工医疗互助是以参加了基本医疗保险的职工为主要对象，实行“普惠制和重大疾病相结合”的补助模式，遵循以收定支、略有节余、持续发展的原则，建立统筹、统收、统支制度。第二章医疗互助活动对象第四条凡工会组织关系隶属于中卫市本级、沙坡头区、中宁县和海原县总工会的机关、企事业（含非公企业和民办企业）单位、社会团体未办理退休手续，参加了基本医疗保险的在职职工（退休返聘人员不在此列），由职工本人所在单位工会统一组织参加职工医疗互助活动。原则上，职工人数50人以下的单位全部参加，50人以上（含50人）参加人数达到职工总数的80%以上。在职职工系指：机关事业单位在编人员，或者与机关、企事业单位、社会团体等用人单位签订劳动合同的职工及建立劳动关系的新就业形态劳动者。第三章医疗互助活动期限第五条每个互助活动有效期为一年，即当年的1月1日至12月31日。参加职工医疗互助活动的单位须在当期医疗互助期满前60天内，通过宁夏职工互助保障系统统一为本单位参加活动职工办理参加手续，参加职工及其所在基层工会对职工参加信息真实性负责。参加单位须将职工医疗互助金交至市本级、县（区）帮扶中心账户，逾期不再受理。第四章医疗互助活动资金筹措第六条职工医疗互助金每人一份，每份60元，一年一交，一经缴纳，不予退还。职工医疗互助金由参加医疗互助活动的职工个人缴纳为主、企业工会经费可适当补助，具体方案由用人单位工会自行确定。第七条参加职工在一个互助有效期内发生工作调动时，无需办理转移手续，仍享有本互助期内的互助权利。第八条职工医疗互助资金来源：（一）职工本人缴纳的互助金；（二）行政补助和工会经费补助；（三）社会各界捐赠；（四）利息及其它收入。第五章医疗互助活动的监督与管理第九条各级工会组织的职责：（一）为职工医疗互助提供业务查询服务，并进行业务调查和统计;（二）负责本单位职工医疗互助资金的收缴，职工出院后协助职工办理补助金申领资料和网上递交材料的申报工作；（三）负责本单位职工医疗互助活动的宣传发动及组织实施；（四）监督互助资金运行，负责互助活动运行分析，提出缴费及补助标准调整建议，报中卫市总工会。第十条职工医疗互助资金由市本级、县（区）工会帮扶中心账户统一管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用、截留。第十一条职工医疗互助资金的筹集和使用，实行财务预、决算制度，由市本级、县（区）总工会财务部门作出年度报告，并接受财政、审计、工会经审会等部门的审计和监督。当期互助金结余，结转下期使用。第六章医疗互助活动补助标准第十二条互助有效期内，职工医疗互助补助不分具体病种,依据参加职工负担的住院费用额度（医保规定的全自费或个人自费、特诊特治费用除外），在基本医疗保险统筹支付不为O的情况下，在起付标准800（含）元以上的按照以下标准补助：（一）个人支付800（含）元T500元补助15%；（二）个人支付1500（含）元-2000元补助20版（三）个人支付2000（含）元-5000元补助30%；（四）个人支付5000（含）元-IoOOO元补助40知（五）个人支付IOooo（含）元-30000元补助50%；（六）个人支付30000（含）元-50000元补助60%；（七）个人支付50000（含）元以上补助70%,但一个互助期内最高补助不超过50000元。第十三条参加职工必须在互助期满前60日内续保，逾期不予办理。第十四条参加职工在互助期内因病或意外事故死亡的视不同情况给予补助：（一）因病或意外事故死亡且未产生住院治疗费用的，一次性给予2000元补助金；（二）因病或意外事故经住院治疗后死亡的，住院治疗期间产生的个人支付额度达不到本办法第十二条规定的标准的，一次性给予2000元补助金;（三）因病或意外事故经住院治疗后死亡的，住院治疗期间产生的个人支付额度达到本办法第十二条规定的标准，经核算后补助金高于2000元的，按实际补助金额支付，低于2000元的，按2000元标准发放。上述情形不能合并适用。第十五条医疗互助期满，互助责任即告终止，互助期内不办理退保。第十六条参加职工在一个互助有效期内中途发生离职、退休的，仍享有互助期限内的互助权利。因企业未能按期为职工缴纳基本医疗保险，导致参加职工因医保断交无法享受基本医保报销的，住院治疗总费用在3000元（含）以上的，以20%的补助标准进行补助。第七章医疗互助活动补助金的领取与发放程序第十七条参加职工出院后，关注“职工互助”微信公众号，通过手机线上绑定职工信息，上传申领补助材料，经线上审核通过后,补助金打入参加职工账户或受益人账户。第十八条参加职工领取住院医疗补助金应上传以下材料：（一）身份证原件照片；（二）银行卡原件照片；（三）住院医疗费收据原件照片或住院医疗费用电子收据；1 .在当地住院提供住院医疗费收据原件，如提供不了的需提供原件留存单位盖章的复印件照片。2 .在异地住院未结算的，需提供医疗保险事务管理中心加盖公章的报销待遇核定表照片。3 .在异地住院结算的，需提供住院治疗机构加盖公章的异地就医住院结算单照片。（四）出院证或疾病诊断书原件照片。参加职工身亡的，由其指定受益人或法定受益人申领补助，需提供相关死亡医学证明、受益人与已故参加职工的关系证明（如：户口本、结婚证等）、受益人银行卡、身份证原件等。第十九条补助金在20000元以上的，须提交市、县（区）总工会党组会议研究通过后发放。第二十条参加职工在一个互助有效期限内发生多次住院的，在申领期限内，可单次申领补助，也可累积计算申领补助，已经补助过的不再累积计算补助基数。第二十一条参加职工在互助期内患病住院，如果住院时间跨年的（入院时间在互助有效期内，经治疗，出院时间在互助有效期结束后），须在出院后的3个月内提交医疗补助金申请材料。无正当理由逾期未提出申请，视为放弃。因特殊情况无法按规定时间申请的,应事先由所在单位工会组织向所属市、县（区）总工会报备，同时报送相关证明材料，方可延期办理。第二十二条职工医疗互助补助金的审批程序：（一）初核；（二）复核；（三）分管领导审核；（四）分管财务领导审批；（五）工会财务部打款。第八章除外责任第二十三条参加职工有下列情形之一的，不予补助：（一）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取、套取互助金的；（二）在非医保定点医疗机构住院的；（三）因酗酒、斗殴、故意自伤、吸（戒）毒等所致伤病的；（四）因违法、犯罪所致伤病的；（五）因交通事故、医疗事故等第三人责任所致意外伤害的；（六）因工伤发生的医疗费用；（七）整容、美容、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因无第三方责任造成的意外伤害所致的矫形手术、外科整形手术不在此限；（八）战争、地震、核辐射等不可抗力事件所致伤病的；（九）法律法规和政策规定的不予补助的其他情形。第九章附则第二十四条本办法适用于中卫市本级、沙坡头区、中宁县和海原县总工会的机关、企事业单位、社会团体。此前各县（区）总工会制定的关于职工医疗互助活动相关管理办法同时废止。第二十五条职工医疗互助金缴费及补助标准由中卫市总工会根据运行情况进行适时调整。第二十六条本办法在实施过程中如遇国家、自治区、中卫市相关政策调整，也可根据需要做适当调整。第二十七条本办法由中卫市总工会负责解释。第二十八条本办法自2024年1月26日起施行，有效期至2027年12月31日。此前制定的中卫市职工医疗互助活动管理办法同时废止。