胸腔引流管的放置与管理（胸腔穿刺）.docx

胸腔引流管的放置与管理（胸腔穿刺）胸腔闭式引流术是常见操作，是将引流管经胸壁放置到胸膜腔内,主要用于引流气体或液体，但引流管也可用于灌输药物来诱导胸膜粘连或治疗脓胸。本文将总结胸腔引流管（下文简称胸管）放置的适应证、禁忌证、技术、管理及并发症。需要行胸腔引流的具体内科和外科疾病详见其他专题。适应证如下：气胸：自发性气胸、外伤性气胸、医源性气胸，最常由放置中心静脉导管引起、张力性气胸、支气管胸膜瘦，在术后发生或由机械通气所致血胸：胸部创伤（钝性或穿透性）、胸部或上腹部手术术后胸腔积液：无菌性积液、感染性或炎性积液（即，脓胸和肺炎旁胸腔积液）、恶性胸腔积液、乳糜胸、其他胸腔积液胸膜固定术：治疗难治性胸腔积液时，需要插入胸管帮助将硬化剂输注入胸膜腔内。禁忌证一抗凝治疗、凝血障碍或出血素质是择期胸管放置的相对禁忌证。肝衰竭引起的漏出性胸腔积液一般不采用胸腔引流来管理。感染、既往胸膜固定术或既往肺部手术引起胸膜腔粘连的患者，盲插胸管很危险。此时，优选超声或CT扫描引导下操作。准备抗生素预防一放置胸管之前是否需要预防性抗生素视具体临床情况而定。胸管的选择一般注意事项：胸管有硅胶管和聚氯乙烯管，其具有不透射线的条带，条带上有用来标记最远端引流孔的缺口。硅胶管（SilaStie）优于老式乳橡胶管，后者引流孔较少，在胸部X线上不能充分显影,引起的胸膜炎症更多，并且可能引起乳胶过敏。目前有专门的气胸引流胸管（如Nightingale>Wayne>Thal-Quick和Fuhrman）,有无影像学指导时均可使用（图1）。必要时也可采用其他装置（如，Blake引流管19F,24F）来行胸腔引流。通过胸管的引流率与Poiseuille定律（液体）或Fanning公式（气体）中的因素有关。引流液体时，这些因素包括引流管的半径（4次方）、引流管两端的压力差、引流管长度，以及液体的黏度。引流气体时，这些因素包括引流管的半径（5次方）、引流管两端之间的压力差、引流管的长度，以及摩擦系数。胸管的FrenCh（F）大小范围为14-4OF（直径F/3二直径mm）024F管在-20CmH20负压抽吸下，气体引流率大约为28Lmin0液体的引流率较低，与液体黏度有关，血液黏度较高，而单纯性漏出性积液的黏度较低。这些引流管容易被血液或脓性引流物堵塞，因此需要使用粗引流管。我们更喜欢用228F的引流管来管理血胸，其可以排出胶状血凝块。气体的黏度极小，因此持续漏气可使用较小的引流管（W24F）。胸管可是直的或成角的（图2）。成角胸管常用于手术时，以确保放置到后肋膈沟。胸管通常有两个标准长度，都适合用于成人。胸管的长度需保证所有侧孔置于胸腔内，而胸管无扭曲打折。如果单根胸管效果不佳，通常需要在同侧胸膜腔内放置多根胸管。一些外科医生在胸膜剥脱术后放置至少两根胸管，目的是防止形成包裹性积液或积气，这会妨碍肺完全复张，进而防止胸膜并置。但研究显示，在单纯性肺切除术后，增加胸管没有用。双侧胸管通常仅适用于独立的适应证。放置双侧胸管会令患者痛苦，使离床活动和患者护理更困难。对于存在大量气胸的患者，可以在无影像学引导下利用Seldinger技术放置小口径胸管，其引起的疼痛比大口径胸管轻。如果为局限性气胸，置管期间应行影像学检查（超声和CT）。气胸：最初处理取决于症状严重程度和气胸量。一旦决定行气胸引流，胸管大小取决于预期是否有大量漏气（如大量气胸和机械通气）和/或同时引流血液（如创伤性气胸和胸膜腔有较大的气液平面。大多数自发性或医源性气胸患者的漏气是由肺泡胸膜瘦引起，小口径胸管（8-14F）就足够。对于因支气管胸膜瘦（如机械通气和支气管断裂）而有大量漏气风险的患者，我们优选较大口径胸管（24F）。支气管胸膜痿的处理详见其他专题。对于创伤性气胸，胸管大小的选择依据胸片检查结果。如果有积液，则使用28F胸管，因为可能需要同时引流血液和气体。然而，如果没有积液，则选择小口径胸管（W14F）。有时，同侧胸膜腔引流需要1个以上的胸管，特别是机械通气患者。气胸管理：一开始并不常规应用负压吸引。而是将胸管连接到带单向阀的引流系统，从而允许气体和流体排出，但防止其从外部进入胸膜腔。带阀引流系统可使用水封引流或单向翼阀（即,Heimlich阀）。水封系统可以很容易地转换为负压吸引，而单向翼阀引流装置允许患者活动。如果采用这些方法不能缓解气胸，则采用高容量、低压力系统（-10至卜20CnIH20）进行负压吸引。通过观察有气泡形成的漏气腔数量以及呼吸周期中漏气的时间（如，一个腔间歇性漏气和5个腔连续漏气），可以半量化漏气。可用数字流量计来量化漏气。这些似乎可稍微缩短胸管放置时间，但数字流量计尚未广泛应用15。在放入胸管前，并不能清楚知道潜在漏气大小，所选择的胸管可能太小。因此，如果气胸未缓解，则首先是增大负压吸引水平，仅在最大负压吸引失败后，才考虑放置第二个胸管。张力性气胸：是一种危及生命的急症，需要立即减压。无血流动力学受损时，应由胸片证实张力性气胸后再行胸腔闭式引流术。然而,如果存在加重的呼吸困难、低血压、患侧呼吸音减弱、颈部静脉扩张，以及气管偏离患侧，应进行治疗而无需胸片确诊。如果条件许可，应立即放置标准胸管（24或28F）；否则，应进行胸腔穿刺术，然后尽快放置胸管。如果没有条件立即放置胸管，胸腔穿刺减压可暂时挽救生命，可能有张力性气胸心搏骤停患者应立即实施这一操作。血胸：最常见于闭合性胸部创伤，但也可见于非创伤性疾病（如恶性肿瘤、肺梗塞、抗凝和动脉瘤破裂）。急性血胸时行胸腔闭式引流术的目标是引流新鲜血液、测定出血速度、清除所有共存的气胸,以及通过并置胸膜面来填塞出血部位，这就需要使用大口径引流管（大于28F）。然而，胸管尺寸超过32F时，患者不适会增加，而获益减少。一项评估创伤患者所使用胸管大小的研究发现，较大胸管（36-4OF）并无益处。有时，血胸可能导致局限性气胸，这可采用多个小口径导管治疗，或者可通过灌注溶解剂来破坏分隔隔膜。但创伤患者的局限性气胸可能需要手术干预清除。由于有出血风险，溶解剂只应选择性地用于创伤患者。血胸治疗要视具体情况，通常请胸外科会诊处理。恶性胸腔积液：恶性胸腔积液的处理要根据患者的症状和复发速度。超声或CT指导下放置的小口径胸管(8-18F)通常足以引流恶性胸腔积液或实施胸膜固定术(取决于硬化剂的黏度)。用于恶性胸腔积液引流或胸膜固定的胸管最佳直径尚不清楚。据推测，较小直径的引流管舒适度更好，但较大直径的引流管引流效果可能更好。许多观察研究表明，较小胸管与较大胸管引流恶性胸腔积液的效果相似。一项多中心试验比较了以下几组患者中的胸膜固定失败率和疼痛评分：100例使用小(12F)或大(24F)胸管治疗的患者和308例使用阿片类药物或非幽体类抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)镇痛的患者。结果显示，3个月随访时，小口径胸管和大口径胸管组的胸膜固定术失败率相近(30%vs24%)o镇痛类型对胸膜固定失败率无影响。小口径胸管组的疼痛评分较低，但两种镇痛药物组的评分相近，不过NSAn)组需要更多的挽救性止痛。小口径胸管插管并发症有更多的趋势(24%vsl4%),但无统计学意义，该研究未报道插管细节，特别是是否使用影像学引导。由于比较胸管直径的样本量较小，即使胸膜固定失败率存在差异，这一差异检出的能力也受限。长期留置导管(如，PIeUrX)可作为复发性恶性积液的门诊治疗。这些导管包含在一个工具包中，该工具包还包括一次性负压瓶和适当的管子及连接导管的连接器。肺炎旁胸腔积液：对于可采用单根导管引流的肺炎旁胸腔积液,首选初始影像学引导下置入小口径导管(IOT4F),用或不用胸膜腔内纤维蛋白溶解剂。首先尝试较小口径的引流管，因为这样患者的舒适度通常更好，尤其是在需要不止一个引流管时。然而，如果胸部CT显示积液黏稠或呈包裹性，则应使用较大口径引流管(16-24F),以最大程度降低纤维蛋白碎屑阻塞风险。小单管引流积液失败表明存在多个分隔腔或非常黏稠的物质。脓胸：脓胸管理的首先步骤是，决定采用胸管引流还是进行胸膜剥脱术。如果选择胸管引流，则需要考虑脓胸的临床分期。1期脓胸时，需要至少为28F的胸管来引流稠厚的脓，特别是还存在碎屑时，但很可能取得成功。2期脓胸时，仍可采用胸管引流，但可能失败。单管引流失败提示应请胸外科会诊，以采用电视胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicSUrgery,VATS)来弓|流。3期脓胸时，胸管引流几乎肯定会导致治疗失败。置管位置：胸管置入位置取决于引流管放置指征。液体聚集在胸腔的重力依赖部位，而气体则聚集在非重力依赖区。引流气胸时，大多数医生在腋前线或腋中线的第4或5肋间隙作切口插入胸管。在男性患者中，这对应于乳头线，女性患者中，对应乳房下皱褶。当放置在这一水平时，向前引导引流管非常重要，因为在肺裂发育完全的患者中引流管可能会进入肺叶之间。如果发生这种情况，则引流管可能被肺叶包裹而不能发挥作用。引流血气胸时，胸管向后引导，因为首要的是引流血液和监测失血。仅有气胸的患者，采用锁骨中线第2肋间隙这一部位可能更好。它需要通过胸肌放置引流管。我们推荐仅对X线上明确的气胸采用这种方法，使用小（IOT4F）引流管（如ThaI-Quick）而不是通过腋前线第4或5肋间隙放置的标准胸管。大多数患者可在床旁行经锁骨中线入路置入胸管。这种方法可减少简单的单纯性气胸患者插入部位疼痛。对于大多数患者，任何部位的胸管插入都是不舒服的，甚至疼痛，但在紧急临床情况时，可在局部麻醉（例如，1%利多卡因）下很容易地插入胸管，可用或不用肋间神经阻滞。择期手术时，可在置管前给予口服或静脉镇静。引流胸腔积液时，胸管放置于胸部较低位置。超声引导下放置导管引流胸腔积液的技术详见其他专题。引流系统：通常使用湿式或干式负压控制的闭式引流系统，都很有效。典型的湿式控制闭式引流系统（即，PleULeVaC）的结构和功能详见附图（图3）。其他一些闭式负压系统可允许患者活动。胸管引流系统通常包括压力释放阀，它能在不断开负压吸引管的情况下迅速平衡引流瓶压力与大气压。如果患者因大量气胸或胸腔积液引流太快而出现胸痛，则可利用上述特征。PIeUrYvacAirMdflu4负压吸引水平一临床中使用的标准初始负压吸引水平是-20CIn水柱。市售闭式引流系统的负压吸引水平调整范围通常为O至卜40Cm水柱。负压吸引水平的选择取决于适应证。建议的初始负压吸引水平如下：自发性漏气可选择维持肺充分扩张所需最低吸引压力（包括压力为0,即水封）。只要高于这一压力，则可能增加漏气，并且可延迟胸膜愈合。我们建议从水封开始（即，无负压吸引）。如果气胸不能完全缓解，则开始给予-10Cm水柱负压吸引，并且仅在胸片检查结果显示必要时才增加吸引压力。尚无证据支持在自发性气胸治疗的闭式引流中一开始就常规应用负压吸引。持续漏气通常可应用(或增加)负压吸引，无论胸片上有无不完全肺复张。在放置胸管引流积液时，一开始可采用-20Crn水柱的压力，并应根据胸片显示的完全肺复张目标实现情况来增加负压吸引水平。气胸或大量胸腔积液引起肺塌陷时，肺再扩张期间应避免大的压差梯度,以防止复张性肺水肿(reexpansionpulmonaryedema,RPE)o当采用胸管引流大量胸腔积液时，我们建议一开始不给予负压吸引，这可降低RPE风险。肺切除手术和初始术后负压吸引后，持续应用负压吸引胸管是改善还是恶化胸膜漏存有争议。对于因胸外伤而放置的胸管，几乎没有数据可用于指导最佳初始负压水平。早期研究表明，负压吸引改善了肺的扩张并可防止残存血胸。一项随机试验比较了胸部穿通伤或钝挫伤后初始应用负压吸引与不用负压吸引的情况，结果发现负压吸引并无显著优势。技术胸腔闭式引流所需设备列于下面。Equipmentlistfortubethoracostomy 1or2percentlidocaine Needles(size25andsize18-21)andsyringesforanesthetizingtheskin Scalpel,withNo.10or11bladeThreeKellyclampsStraightscissorsChesttubeSilksuture(1to0)NeedleholderPetroleumgauzeDrainspongesElastictapeSteriledrapes,gownandgloves Mask,protectiveeyewear 2percentChlorhexidineorpovidone-iodine Drainagesystem放置胸管最常用的技术有两种。标准技术采用钝性分离进入胸膜腔。而SeIdinger技术是在导丝上进行连续和进行性扩张。虽然一些医生使用套管针来帮助插入胸管，但我们认为不应使用套管针法，因为其会显著增加器官穿孔风险。超声或其他成像检查的作用：可采用超声或其他成像检查(如，透视和CT)来指导胸管放置。超声可以定位积液和显影肺，有助于防止置管时发生肺损伤。引流胸腔积液时，可先采用超声引导胸腔穿刺,证实建议的胸管插入部位。如果诊断性胸穿时未抽到气体和液体，则通过回顾现有的胸片或CT来重新评估插入点。有时，由于胸腔积液黏度高，采用小的穿刺针可能不能抽到液体。