2023生命早期空气污染和不适宜温度暴露的疾病负担评估.docx

生命早期空气污染和不适宜温度暴露的疾病负担评估2023第一章研究背景51 .空气污染与气候变化影响人群健康52 .生命早期是空气污染与气候变化危害的敏感期73 .空气污染和气候变化对生命早期的影响83.1 空气污染和不适宜温度造成受孕困难和妊娠失败，减少新生儿人数.83.2 空气污染和不适宜温度损害孕妇健康，增加妊娠期高血压与糖尿病风险93.3 空气污染和不适宜温度导致不良出生结局93.4 空气污染和不适宜温度增加儿童死亡与疾病风险103.5 空气污染与气候变化相关疾病负担或被低估114 .准确估算生命早期疾病负担的意义与技术瓶颈134.1 定量疾病负担是判定环境质量标准的重要参考数据134.2 我国生命早期疾病负担评估的技术瓶颈145 .研究内容15第二章研究方法161 .暴露反应关系评估161.1 文献荟萃方法161.2 基于多中心研究设计的导函数方法191.3 人群数据212/甬才旦233.儿童空气污染暴露的不公平性评估26第三章研究结果271 .细颗粒物导致的生命早期疾病负担271.1 细颗粒物污染情况及疾病负担概述271.2 孕期PM2.5暴露与死胎291.3 孕期PM2.5暴露与婴儿死亡322 .沙尘导致的生命早期疾病负担372.1 沙尘污染情况372.2 全生命周期沙尘暴露与五岁以下儿童死亡382.3 全生命周期沙尘暴露与儿童急性下呼吸道感染432.4 全生命周期沙尘暴露与儿童贫血483 .臭氧导致的生命早期疾病负担533.1 臭氧污染情况及其疾病负担概述533.2 臭氧长期暴露与儿童低出生体重543.3 臭氧长期暴露与五岁以下儿童死亡584 .温度导致的生命早期疾病负担634.1 气候变化趋势及其疾病负担概述634.2 未来气候变化带来的超额死胎655 .儿童场所暴露的不公平性评估685.1 我国各类教育场所地理分布685.2 我国各类教育场所污染物暴露水平705.3 我国各类教育场所暴露的不公平性评估83第四章主要结论与展望87摘要人类生命早期经历不良环境暴露或不利于健康的生活条件会对整个生命周期的健康产生影响。从受孕到孩子两岁生日的生命早期IOoo天被确定为未来成长和发展最关键的时期，也是干预最重要的时期。然而，生命早期的不良环境暴露如何影响健康尚未得到全面评估，这阻碍了有效干预的实施。胎儿和婴儿由于其特殊的生理状况更容易受到有害暴露的影响。因此，生命早期暴露所致的疾病负担是一个亟需关注的重大公共卫生问题。2019年，全球疾病负担（Globalburdenofdisease,GBD）研究首次确定怀孕期间暴露于空气污染是导致妊娠期缩短和低出生体重的风险因素，进而增加了新生儿死亡率。空气污染位列全球死亡负担危险因素的第四位，其中相关疾病负担的很大一部分归因于生命早期的暴露。既往证据已提示生命早期暴露于空气污染与一些不良结果相关，例如死胎、早产、低出生体重、急性呼吸道感染、婴儿发育迟缓、儿童肥胖和儿童认知或心理疾病，如自闭症，其中部分己被确定为儿童死亡的主要原因。根据GBD评估，2019年，可归因于细颗粒物（PM2.5）暴露的早产进一步导致了196,800年的寿命损失。然而，还有很多与生命早期空气污染暴露有关的不良结局没有纳入疾病负担评估，比如其他导致早产或低出生体重的空气污染风险因素（例如臭氧。3）和PM2.5的其他关键结果（例如死胎），这将很大程度上低估生命早期空气污染暴露的疾病负担。未来纳入更多暴露和结局的组合来全面评估其疾病负担势在必行。气候变化已被确定为21世纪人类健康的主要威胁，不适宜温度相是衡量气候健康影响的关键指标，生命早期暴露于不适宜温度也会在生命过程中造成沉重的疾病负担。2019年，GBD首次将高温和低温暴露纳入了疾病负担评估的风险因素中。然而，最新研究表明不适宜温度暴露还可能与儿童死亡之外的健康风险有关，例如，孕期热浪暴露被认为将增加一类特殊的死亡风险一一死胎。为了全面评估不适宜温度的健康影响，需要对不适宜温度的暴露反应函数进行全面评估，重点关注特定生命早期不良结局。此外，胎儿和儿童容易受到不良环境因素的影响，使得生命过程中的疾病负担不成比例地归因于生命早期暴露，这被称为环境不平等的问题。该风险人群由于处于特定的人生阶段，如怀孕、活产或儿童，可能呈现出独特的空间模式分布，与一般人群的分布不同。如果风险人群与暴露水平空间存在关联，生命早期暴露导致的不平等将进一步扩大。因此，为了最大程度地从减污降碳工作中达到健康获益，需要对生命早期暴露的不平等进行评估。针对上述当前所需评估的重要内容，作为全球疾病负担研究建立的系统方法的补充，本项目进行了一系列分析以全面评估生命早期空气污染和气候变化暴露的疾病负担。简而言之，GBD完成了迄今最先进的PM2.5和不适宜温度暴露的估计，以及集中于活产儿中的疾病负担评估。因此，本项目侧重于气候变化对健康的影响。我们重点关注了对气候变化更敏感的空气污染物（包括03和来自沙尘和野火的PM25）,并综合全面地考虑了生命早期历程，包括产前阶段、新生儿阶段和早期儿童阶段（5岁）。评估基于证据整合（即Meta-analysis）或从中低收入国家的流行病学研究外推的方法获得暴露反应函数，在此基础上将其应用于中国,完成疾病负担评估。主要结果总结如下：1、气候变化显著影响生命早期健康水平，无论是高温热浪还是与气候相关的PM2.5暴露，在中国均造成了相当大的死胎和儿童死亡负担。根据GBD研究的已知内容，不适宜温度暴露每年约导致893例新生儿死亡、1004例子儿童死亡；除此之外，本研究还发现，热浪暴露将导致更隐蔽的死胎负担，在SSP585的典型增温情景下，未来死胎疾病负担预计每年将增加7122例。GBD研究中，生命早期环境暴露的疾病负担以孕期PM”为主：在我国，孕期PM2.5暴露平均导致出生体重降低22克、妊娠期平均缩短1周，从而间接导致每年7729例新生儿死亡；妊娠后PM2.5暴露每年增加儿童下呼吸道感染17642例，导致五岁以下儿童死亡10950例。尽管，多少研究认为PM”暴露疾病负担主要源于人为源排放，然而，世界卫生组织全球空气质量指南指出沙尘和黑炭可能更具健康危害，而无论是富含黑炭的野火排放还是沙尘天气导致的PM2.5暴露均与气象条件密切相关，提示了气候可能通过影响生命早期PM2.5暴露危害儿童健康。本研究团队曾估算野火PM2.5暴露预计每年导致我国儿童出生体重平均下降14克，进而导致19055例五岁以下儿童死亡。本项目进一步估算了生命早期沙尘PM2.5的健康危害：在五岁以下儿童中，每年约增加下呼吸道感染患病人数增加4100J,增加贫血患病人数542847例，增加其超额死亡19764例。2、相比PM25.03是一种对气象条件更敏感的空气污染物，本研究发现生命早期。3暴露也可能对新生儿和5岁以下儿童造成严重的健康损伤，部分健康负担与PM。相当。本项目发现孕期03暴露与新生儿低出生体重显著相关，在我国，03暴露平均导致低出生体重降低41克。与PMz5类似，生命早期03暴露也显著增加五岁以下儿童死亡风险。根据本研究估算，03暴露每年约导致2600例五岁以下儿童死亡，占总死亡比例的1.5%；与之对比，PM2.5暴露导致2.5%婴儿死亡，整体而言，PM-仍是危害生命早期健康的主要空气污染物。3、由于幼龄儿童活动场所（幼儿园和小学）与居民区分布基本一致，本研究并未发现由于空气污染分布差异导致的暴露不公平问题。为了提高生命早期暴露评估的准确性，并探索其中的不公平性，本项目进行了一系列基于兴趣点（POI）的PM2.5、。3和NCh暴露评估。然而，本项目没有发现明确的证据表明幼儿园或小学的暴露水平高于居住地。仅针对大学或以上教育机构，暴露水平才相对较高。例如，在2020年，居民区（参考）、幼儿园、小学、中学和大学以上机构的人口加权平均PM”暴露水平分别为35.03、35.15、34.64、34.75和37.22gm3o需要指出，关于儿童暴露行为数据的有限、并且本项研究解释了生命早期环境暴露疾病负担具有复杂性，关于健康公平性仍需要开展深入研究。2015年我国生命早期空气污染与气候变化的疾病负担评估第一章研究背景1 .空气污染与气候变化影响人群健康空气污染和气候变化是当今世界面临的重大环境问题，它们对人类健康产生了严重的影响。随着工业化和城市化的快速发展，空气污染成为全球范围内的关注焦点。大气中的颗粒物、二氧化硫、氮氧化物等有害物质不仅直接影响空气质量，还可能引发一系列呼吸系统疾病、心血管疾病等健康问题。对于成人，细颗粒物（PM25）暴露可增加肺癌、缺血性心脏病、卒中等致死性疾病的风险，并可能与慢阻肺、糖尿病和退行性神经疾病存在关联U。空气污染（包括室内和室外空气污染）导致全球超过667万例过早死亡，占总体过早死亡的11.8%o在中国，据估计，2017年有124万人（95%置信区间CI：108万至140万）的死亡可以归因于空气污染，其中包括851,660人（95%CI：712,002至990,271）因环境PM2.5污染导致的死亡，271,089（95%CI:209,882至346,561）因室内固体燃料燃烧导致的家庭空气污染，以及178,187人（95%CI：67,650至286,229）因环境臭氧污染导致的死亡。此外，WHO发布的2021版全球空气质量指南首次针对黑碳、超细颗粒物和源于沙尘暴的颗粒物提供了定性说明，提示这些空气污染物的潜在健康危害（https:/www.who.int/zh/news-room/questions-and-answers/item/who-global-air-quality-guidelines）。近年来，我国实施一系列大气污染防治政策措施，空气质量显著改善，但PM25仍然是我国最主要的大气污染问题，臭氧（03）是对我国空气质量影响排第二位的污染物。据中国碳中和与清洁空气协同路径年度报告（2022），2021年，全国339个地级以上城市PM2.5浓度平均为30gm3,相比2015年下降34.8%；PM2.5年均浓度达到国家环境空气质量二级标准的城市数量上升到238个，较2015年增长131%,显示出大气污染防治持续推进已取得显著成绩，但仍有约100个城市PM2.5年均浓度未能达标。339个城市O3日最大8小时平均浓度第90百分位数的均值为137gm3,比2020年下降0.7%；全国及重点区域O3浓度三年滑动平均值在2017-2019年后普遍呈现持平或小幅下降态势。2021年03浓度年评价不能达标的城市数量为50个，约为PM”不达标城市的一半网。气候变化是影响人群健康的最大安全威胁之一，关乎人类的生存和可持续发展。20世纪中叶以来，我国气温与全球变暖的整体变化一致，呈明显上升趋势且高于同期全球平均水平，2021年我国平均气温较常年(1981-2010年)偏高1.0,为1951年以来历史最高。与此同时，我国高温、强降水等极端天气气候事件趋多、趋强，显示全球气候变化背景下我国极端气候和灾害风险正在提升，这在多个方面影响人群健康。例如，高温热浪等极端天气直接增加传染病和慢性病发生风险"°"。全球疾病负担(Globalburdenofdisease,GBD)研究表明，不适宜温度(如热浪和寒潮)是导致死亡的十大原因之一，相关男性超额死亡人数达101(88115)万每年、女性超额死亡人数为94.6(81.2-109)万每年。在中国，不适宜温度总体上导致了593,929例(95%CI:498,837,704,642)各年龄段的过早死亡。2 .生命早期是空气污染与气候变化危害的敏感期生命早期阶段被认为是一个对环境变化高度敏感的时期，许多生理系统正处于发育和成熟的关键阶段，在这一时期遭受不利环境暴露或不适生存条件将决定其一生的健康状况。空气污染不仅会直接影响呼吸道健康，还可能通过血液循环进入体内，对心血管系统、神经系统和免疫系统等多个生理系统产生负面影响3.。特别是在生命早期阶段，婴幼儿和幼童的呼吸系统和免疫系统相对脆弱，使得他们更容易受到空气污染的影响但。此外，气候变化导致的温度升高、极端天气事件等现象也会对生命早期阶段产生深远的影响。高温天气会增加婴幼儿中暑的风险，并可能导致呼吸急促、脱水等热相关疾病。另外，气温升高也会改变病原体的传播途径和繁殖速度，增加传染病的传播风险l,81o然而，生命早期环境暴露如何影响人类健康尚未得到全面评估，这导致了相关干预措施的延迟。根据GBD研究，2019年全球294万的五岁以下儿童死亡中，69万可归因于室内外PM2.5暴露、5.7万可归因于不适宜温度暴露。胎儿和婴幼儿由于其特殊的生理状况更容易受到有害暴露的影响。在2019年，GBD首次确定了孕期暴露于空气污染作为导致妊娠期缩短和新生儿体重偏低的危险因素，进而增加了新生儿死亡率。因此，生命早期的空气污染和气候变化的暴露可能成为威胁儿童健康的重要风险因素。过去百年里，全球儿童健康状况得到显著改善，而中国是其中的佼佼者。从1949到2019,我国每千名婴儿的死亡数从200例降低到5.6例，这一进步得益于社会经济的快速发展“纥此消彼长，未来空气污染与气候变化对儿童健康的影响将成为阻碍妇幼健康的巨大威胁，关注相关疾病负担将为推进妇幼健康发展注入新动能。3 .空气污染和气候变化对生命早期的影响生命早期暴露于空气污染已与一些不良结局相关联，包括死胎、早产、低出生体重、急性呼吸道感染、婴幼儿发育延迟、儿童肥胖和儿童认知或心理疾病，如自闭症，其中一些已被确定为导致儿童死亡的主要因素。经过系统文献梳理，空气污染和气候变化暴露可以通过一下几种途径影响生命早期健康。3.1 空气污染和不适宜温度造成受孕困难和妊娠失败，减少新生儿人数首先，空气污染会损害生殖细胞，导致相关功能的障碍，加大自然受孕难度。具体来说，空气污染可通过氧化应激作用导致细胞内活性氧过量，从而对卵泡生长、卵子成熟和受精造成氧化损伤】。PM2.5可能引起线粒体功能障碍，激活凋亡通路，进一步诱导卵母细胞凋亡L对于男性来说，PM2.5可以通过破坏血液睾酮屏障的完整性来改变精子产生的微环境，从而影响精子的产生和精子质量"I。PM2.5暴露也会扰乱女性生殖激素水平，造成卵巢功能损伤，与吸烟等不利影响因素类似，使得备孕难度更大侬，2支我国一项研究发现，孕前1年PM2.5暴露每增加10gm3,生育能力下降11%(95%CI:8%-14%),具体表现为备孕时间延长和不孕率的升高251。其次，孕期PM2.5暴露和高温暴露还会增加妊娠失败风险，造成自然流产和死胎。有证据表明，细颗粒物能够穿过胎盘屏障，其中的有害物质可能直接造成胎儿损伤，严重时引发胎儿致畸、致死。早在2011年，我国一项研究发现子宫内多环芳妙等有机成分暴露可增加无脑、脊柱裂等多种胎儿神经管畸形的发病风险1261O最新的一项研究发现PM2.5浓度每增加10gm死胎风险将增加11%,在包含中国在内的137个发展中国家当中，有近40%死胎发生可归因于PM"暴露】。一项全球研究的荟萃分析显示，孕期气温增加1°,死胎发病率增加1.05倍美国数据分析显示，臭氧和高温的急性暴露均可能增加死胎和流产概率129】。最后，综合环境暴露对自然生育力和妊娠失败的影响，空气污染与宏观人口的出生率下降有关，来自欧洲、美国、中国的数据分析均发现了上述规律。例如，巴塞罗那的一项研究揭示了生育率下降与交通相关空气污染物（包括粗颗粒物、细颗粒物和氮氧化物）浓度升高之间的相关性口叫美国的研究数据显示，怀孕前PM2.5暴露每增加5gn人口出生率下降0.7%产】；在我国，PM25暴露每增加10gm人口出生率下降3.3%产L3.2 空气污染和不适宜温度损害孕妇健康，增加妊娠期高血压与糖尿病风险首先，妊娠期高血压疾病是危害母婴健康的首要因素之一，可导致妊娠期缩短、乃至产妇和胎儿死亡，在我国患病率约为5.2%5.6%°来自全球各地的人群研究均显示孕期空气污染暴露能够显著增加妊娠期高血压的发病风险。例如，美国的研究发现，孕期PM2.5暴露每增加5gm3,妊娠期高血压患病风险增加10%3引；中国的研究显示，PM2.5浓度每上升一个四分位间距，妊娠期高血压患病风险增加14%34。我国的大型人群研究发现，极端低温显著增加妊娠期高血压发病率，且两者呈现复杂的暴露反应关系因】。其次，孕期空气污染暴露还可能导致妊娠期糖尿病风险的增加。一项包含中国、美国、澳大利亚等国家的荟萃研究显示，多种空气污染物，如PM=、二氧化硫、一氧化氮及黑炭都可以显著增加妊娠期糖尿病的患病风险。其中，暴露于PM25可使患病风险升高6%3%类似的，低温也被认为是妊娠期糖尿病的风险因素之一再）。33空气污染和不适宜温度导致不良出生结局首先，全球证据一致表明孕期空气污染暴露会增加早产和低出生体重风险。早产被定义为婴儿在妊娠37周之前出生，是新生儿死亡的主要原因，也是五岁以下儿童死亡的第二大原因，给社会和家庭带来了沉重的负担。根据世界卫生组织的估计，2014年至2015年全球约有1500万早产儿出生，2014年中国的早产率约为6.9%产】。美国的一项研究表明，在妊娠早期，PM”浓度每上升5gm3,多个州的新生儿都会出现不同程度的体重下降，波动范围在0.30-2.04g38;我国的项研究显示，PM25的短期和长期暴露均可导致早产风险增加，并且其长期健康影响更为显著139L全球疾病负担研究报告，每年有276万例低出生体重和587万例早产可以归因于室内外的PM2.5暴露勒。其次，生命早期的健康损伤会导致儿童期乃至成人期疾病负担的增加，造成巨大的人群预期寿命损失。根据全球疾病负担研究，孕期PM25暴露造成的低出生体重和早产与慢性肺部疾病、脑损伤、败血症等多种婴儿疾病有关，可间接导致全球近50万例新生儿在出生后的第一个月内夭折，新生儿过早死亡同时意味着未来潜在的健康寿命损失，若换算成伤残调整寿命年指标，新生儿将面临远高于其他年龄组的健康寿命损失风险。以2019年为例，大气PM2.5暴露所造成的早产相关的伤残调整寿命年高达438万人年，“贡献”了约7.4%的比例。3.4 空气污染和不适宜温度增加儿童死亡与疾病风险首先，空气污染对儿童死亡有短期和长期的危害效应。在短期急性暴露方面，我国一项基于2(X)9-2019年妇幼健康监测系统数据进行的时间分层病例交叉研究发现，在死亡当天和前一天(IagO-I)PM2.5暴露每增加10gm3,五岁以下儿童死亡率增加1.15%(95%CI:0.65%-1.65%)f4,10另一项中国的研究报告了死亡当月和前一个月(IagO-Ds死亡当月和前两个月(lag0-2)PM25暴露可能增加儿童死亡风险142】。在长期暴露方面，基于撒哈拉沙漠以南30个国家近百万新生儿的研究发现出生后1年PM25暴露每增加10gm3,婴儿死亡率增加9.2%(95%CI:4%-14%)t431o生态学研究通过分析1999-2012年中国大陆地区2851个县妇幼健康年报发现，大气PM2.5暴露显著增加5岁以下儿童死亡率，东北地区风险最高切。其次，PM2.5暴露与儿童多个系统的疾病有关联，比如贫血和呼吸道感染。印度一项全国性横断面研究报告了PM2.5每增力U10gm3,贫血风险比值比为1.09(95%CI：1.06-1.11)1451,秘鲁和撒哈拉以南非洲地区的研究也观察到相似结果46471°通过使用覆盖36个中低等收入国家数据发现PM2.5每增加iogrn3,5岁以下儿童贫血患病率增加9.8%(95%CI：8.7%-10.9%)用空气污柒与儿童呼吸系统疾病的关联在硼X喇，低收入国网制峋4叫在35个中低收入国家的研究中发现PMz5每增加10gm3,5岁以下儿童急性呼吸道感染风险增加6%(95%CI：5%-7%)150L分析欧洲10个出生队列发现氮氧化物、PM2.5、PMK)等污染物的年均水平与肺炎的发病率呈正相关L35空气污染与气候变化相关疾病负担或被低估根据GBD报告，PM2.5对儿童死亡的疾病负担主要通过低出生体重、早产和下呼吸道感染介导来评估。气候变化，即不适宜温度对儿童死亡的疾病负担主要通过下呼吸道感染介导，这一理论框架过于简化，从前文总结的空气污染与气候变化对生命早期健康的影响来看，当前疾病负担计算低估了大气污染和气候变化对儿童健康的影响。具体来说，首先，目前已有的研究证据几乎均在活产儿中评估，忽略了更易感的胎儿可能早在宫内发生死亡，也就是妊娠失败。评估死亡的疾病负担应将妊娠失败纳入考量。其次，PM25暴露、不适宜温度暴露可通过其他疾病增加死亡风险，比如精神类疾病。Heft-Neal等人的研究中在非洲的中位数PM2.5暴露水平上计算的相对风险是当时GBD估计(使用下呼吸道感染来估计儿童死亡)在相同暴露水平上估计风险的两倍倒。由于Heft-Neal测量的是PM2.5暴露对全因婴儿死亡的关联，比GBD估计的范围更广泛，这种差异提示下呼吸道感染大概率不是唯一途径。虽然目前GBD估计进一步纳入了早产和低出生体重来评估儿童死亡，仍可能低估风险。最后，臭氧的贡献没有纳入儿童疾病负担计算中，但生命早期暴露臭氧对健康亦有不良影响。未来需要更科学和有代表性的流行病学证据来全面评估儿童的疾病负担。此外，气候变化和空气污染的交互作用，特别是极端气候相关的峰值空气污染事件可能进一步增加相关疾病负担：随着全球气候变化仍在继续，空气污染对生育的不良影响将进一步加剧。一个重要的方面是由于气候变化造成了全球温度升高，从而带来了次生灾害一一热浪的发生频率和强度明显增强，加之部分地区干旱加重，使得野火发生的频率也大大增加1521O野火产生的烟雾是PM25的重要来源，使得大气环境中的颗粒物浓度上升，从而对孕产妇和儿童身体造成毒害作用。研究显示，野火源PM25可增加孕妇妊娠失败及儿童呼吸道急性感染风险国，5支此外，来自54个国家的研究证据显示，野火燃烧产生的PM25浓度每上升lgm3,新生儿出现低出生体重的风险将增加2.8%55L野火源PM”暴露还会显著增加儿童的死亡风险，据估算，全球每年约有86万例儿童死亡可归因于野火源PM”污染15纥另一项全球性的研究显示，自2004至J2O18年，野火燃烧与全球每年近13万例的儿童死亡增加有关571o值得一提的是，PM”污染造成的不良生育结局在地域分布上仍存在着不均衡性，相较而言，南亚、非洲等中低收入水平国家和空气污染严重的地区仍然面临着较高的生育健康风险网。4 .准确估算生命早期疾病负担的意义与技术瓶颈4.1 定量疾病负担是判定环境质量标准的重要参考数据环境标准，尤其是环境空气质量标准，旨在维护和促进人群的健康。在这一背景下，儿童被视为典型的脆弱人群，其生理和免疫系统在发育过程中相对脆弱，对环境因素更为敏感，具有应优先保护的重要性，是制定环境标准的“底线”人群。尽管强调“个人是健康的第一责任人”，但生命早期健康与成人健康存在着显著差异。在这个关键的发育时期，儿童的生长、发育和免疫系统的形成受到环境因素的直接影响。因此，将儿童健康纳入社会责任的范畴，并为全体儿童提供同等程度的保护是至关重要的。简而言之，保护生命早期健康被视为一项集体责任，这种责任应当在公共政策的设计中得到体现。在这一理念的指导下，环境质量标准的制定成为公共决策的重要组成部分，并应与保护儿童健康的目标协同考虑，以确保标准的制定在实现整体社会健康的同时，特别关照儿童的需求。考虑到生命早期健康与环境之间的密切关系，环境质量标准的制定不仅需要关注污染物质的种类和浓度，还需要充分考虑其对儿童生长发育和整体健康的潜在影响。此外，生命早期暴露存在不公平性。以PM2.5为例，据GBD的估算数据，在1990年有1032万新生婴儿，占总人口的1.77%o,产前PM25暴露占总暴露人年的1.62%o,却负担着7.73%的可归因过早死亡和21.14%的损失寿命年。这种不成比例的PM2.5相关疾病负担提示了生命早期暴露存在不公平性的问题。通过产前干预，比如在怀孕期间使用空气净化器，特定消除部分PM25,将导致相关的损失寿命相对减少超过100倍。考虑到风险人口，如怀孕妇女、活产儿或儿童，的空间分布模式可能与一般人口不同。如果风险人口与暴露水平在空间上相关，暴露所致的不平等将进一步扩大。在这个背景下，强调生命早期暴露中存在的不平等，以及这种不平等如何通过环境质量标准的制定产生影响，成为促进儿童健康的公共政策的重要依据。因此，通过对生命早期空气污染与气候变化暴露所致的总疾病负担的不平等进行深入评估，可以为制定更为精准、公平和科学的环境标准提供重要的学术和政策支持。这不仅有助于最大程度地维护儿童的健康，也能为整体社会的健康福祉提供可持续的贡献。4.2 我国生命早期疾病负担评估的技术瓶颈定量评估我国生命早期空气污染和极端天气暴露的相关疾病负担面临如下难点：1、现存的环境健康研究多集中于发达国家，发展中国家缺少相关的暴露反应关系证据；然而，儿童疾病负担多集中于发展中国家。例如，95%以上的五岁以下儿童死亡发生于中低收入国家。因此，应当在现有证据的基础上进一步补充发展中国家的研究证据，开发具有代表性的、可拓展的暴露反应关系。2、疾病负担评估的关键在于为暴露反应关系选择“安全效应阈值”浓度，最早的关于全球早产儿的疾病负担研究发现：人为确定的“安全效应阈值”是相关疾病负担评估不确定性的最大来源阳）。此外，确定儿童健康效应的“安全效应阈值”浓度对于环境质量标准的制定亦有重要参考价值。然而，如何基于大型流行病学研究定量的估计“安全效应阈值”浓度，尚属未知。5 .研究内容本项目旨在识别中国人群生命早期空气污染和不适宜温度暴露的疾病负担，探讨如何从建设生态文明的角度，保护儿童健康、助力健康中国的实现。项目开发了关于“安全效应阈值”浓度的统计判定方法解决技术瓶颈中的理论问题（详见第二章研究方法），并且将其应用于空气污染相关疾病负担。针对气候变化（不适宜温度）、空气污染（PM215）,以及与气候变化有关的污染（03、沙尘）对死胎、出生体重、儿童死亡、儿童下呼吸道感染等典型结局的影响开展了一系列流行病学研究，估计多个有代表性的暴露不良结局配对的暴露反应关系，在此基础上应用于中国进行疾病负担评估。此外，胎儿和儿童容易受到不良环境因素的影响，特别地，这部分风险人群由于处于特定的人生阶段，如怀孕、活产或儿童，可能呈现出独特的空间模式分布，与一般人群的分布不同。如果风险人群与暴露水平空间存在关联，使得生命过程中的疾病负担不成比例地归因于生命早期暴露，这带来环境不平等问题。因此，本项目对生命早期暴露进行了不公平性评估，以了解生命早期暴露的特点,为更精确地干预生命早期暴露，实现健康收益最大化提供科学依据。第二章研究方法研究方法分三个部分进行描述，首先介绍构建暴露反应关系的方法，重点介绍所开发的基于多中心研究设计的导函数方法评估暴露反应关系。其次描述疾病负担评估的步骤，最后描述如何进行暴露的不公平性评估。1 .暴露反应关系评估1.1 文献荟萃方法文献荟萃（即Meta-analysis）是流行病学领域常用的一种整合证据的方法，世界卫生组织全球空气质量指南使用文献荟萃的方法，基于低浓度流行病学研究来判断大气污染健康效应阈值。这里以PM”与急性下呼吸道感染为例，介绍基于文献荟萃方法评估暴露反应关系的步骤。通过检索PUbMed、WebofSCienCe和EmbaSe英文数据库，收集从数据库建立之日至2023年8月25日公开发表的相关英文文献，并参照已有荟萃分析中的参考文献对检索文献进行审查和补充。检索词包括：“airpollution,tairenvironmentalpollutants,uairquality"、urespiratorytractinfections"、"ARI"、"AURI"、"ALR'"pneumonia“、4trespiratorydisease"、acutebronchitis”、“Child"、'Children"、“infant"。采用高级检索，包含以上检索词的同义词，以主题词为主，结合自由词经全文检索进行文献查找，并根据实际情况调整。纳入标准：（1）明确的研究对象；（2）明确暴露污染物为空气污染物，文章数据提供确切的浓度值；（3）明确的急性呼吸道感染结局与定义；（4）明确估计空气污染物与结局的关系，可直接或间接的转化为污染物每升高10gm3,相对危险度（riskratio,RR）或比值比（oddsratio,OR）及各自95%Cl的变化；（5）报告单污染物模型及结果。排除标准：（1）非空气污染物导致的疾病发生；（2）仅报告非单污染物模型及结果；（3）重复文献；（4）动物实验或细胞实验；（5）提供数据不全或无法提取数据，无法获得OR或RR值（6）文献语种非英文。严格根据检索方法和纳入排除标准进行筛选文献，由两位研究者独立平行进行文献检索、筛选工作，再将结果进行交叉核对，如有分歧，可咨询第三方后协商解决。将最终纳入的文献导入EndnoteX9进行管理，数据提取时以Excel2021建立数据库，提取的数据包括：第一作者，发表年份，研究时间，研究地点，研究对象及其特征，空气污染物浓度，数据分析方法，研究结局，效应值OR或RR及其95%Cl等。采用R4.2.3（meta、metafor包）进行统计分析和绘图，采用风险比RR为效应分析统计量，并提供95%置信区间（95%CD。采用Q检验和P值分析各研究间的异质性，并用P来评价异质性的大小。若各研究结果间的统计学异质性较小（P>0.10,I2<50%）,采用固定效应模型；若统计学异质性较高（P<0.10,I2>50%）,则采用随机效应模型，计算PM25每增加10gm3的合并效应值和95%CIo在纳入文章10篇文章以上时，采用Egger检验分析发表偏倚。根据检索策略及研究需要，在纳入排除标准下，两位研究者独立平行筛选，仔细阅读全文，研究共纳入12篇有关长期暴露于PM2.5与5岁以下儿童急性呼吸道感染发病关联强度的研究，各研究结果的产值为29.9%,根据Cochrane手册，可认为存在较小的异质性，故采用固定效应模型计算合并效应值。研究统一将PM25健康效应标化为“暴露每增加10g?对应的急性呼吸道感染发病相对风险度”，利用传统的Meta-analysis得出，平均健康效应为1.04（95%CI：1.03-1.06）,结果下图所示，可认为长期PMz5暴露与急性呼吸道感染存在显著关联。对PM25健康效应标化值，即暴露每增加10g/m3对应的急性呼吸道感染相对风险度进行发表偏倚分析，Egger检验结果得到尸=0.1285,可见发表偏倚较小（图2.1.1）。StudyAgeIogRRSE(IogRR)RiskRatioRR95%-CIWeightGehringetal.20021year0.26150.4562H1.300.53;3.180.0%Gehringetal.20022years-0.13470.6896；0.870.23;3.380.0%Morgensternetal.20071year0.46910.7811：11.600.35;7.390.0%Morgensternetal.20072years0.82860.73811-2.290.54;9.730.0%Larsonetal.20220-5years0.02570.00701.1.031.01;1.0418.0%Odoetal.20220-5years0.05830.0072,1.061.05;1.0817.8%Balasubramanietal.20220-5years0.05980.01271.061.04;1.0913.2%Abudureyimuetal.2023(ALRI)0-5years0.04880.00731.1.051.04;1.0717.7%Abudureyimuetal.2023(ALRI)0-5years0.02960.02711.030.98;1.095.6%Abudureyimuetal.2023(AURI)0-5years0.01980.00251.021.02;1.0220.9%Abudureyimuetal.2023(AURI)0-5years0.05830.02411.061.01;1.116.7%Randomeffectsmodel1.041.03;1.06100.0%Heterogeneity:I2=78%,2=0.0003,P<0.01I-III0.20.5125图2.1.1PM.与5岁以下儿童急性呼吸道感染Meta分析森林图1.2 基于多中心研究设计的导函数方法基于非线性暴露反应关系，阈值判定经验方法可归纳为其导函数的统计检验。效应阈值可以经验性表述为“在某一低浓度水平附近，小幅度地增加或降低浓度，健康效应是不变的，并且效应的绝对值稳定在零左右“。可见阈值判定可以依据两个经验：健康效应绝对值为零或当浓度低于某一水平健康效应在一定范围内是不变的。对于前者，传统非线性健康效应模型是无法检验的。主要原因是非线性函数估算值的绝对值是“不定的”，由本身(/)和截距()的估算值共同决定：My)+«=L¼)-ca+c=If(Xij)+a(1)上述模型中，和/分别为抽样中心和样本的下标，y和-分别为健康风险和暴露水平，H)为非线性暴露反应关系，是截距项，c为任意常数。，和1为不同的模型估算值，但等号前后的模型等价，说明了的绝对值是无法确定的，因而不能用于判断效应阈值。由此可见，仅有第二条经验适用于阈值判定，而判断函数值是否达到局部稳定等价于检验其导数值是否为零，即f,(xo)=Oo由此可见，统计意义上将，阈值判定方法等价于对暴露反应关系的导函数进行解析。在特定条件下，基于多中心流行病学研究可以直接得出暴露反应关系的导函数。依据导函数检验开展阈值判定具有优势，即便缺少普适的统计估算方法，利用巧妙的流行病学设计，基于传统方法也能得出导函数的可靠估计。对于多中心研究，常用的回归模型有两类：两步回归法一一单中心回归分析+多中心结果的荟萃(Meta-analysis)；单步回归法将代表抽样中心的分类变量作为模型矫正(可以作为随机效应、固定效应、与其它自变量的交互项等多种形式出现)。当方法的回归函数足够复杂、充分考虑效应的异质性，其等价于方法。本研究利用形式简洁的单步固定效应回归模型为例，说明如何利用多中心流行病学设计直接估算暴露反应关系的导函数。上述单步固定效应回归模型可表示为：y.K)+R+a(