ARDS中的液体管理 利大于弊(急性呼吸窘迫综合征).docx

在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中，肺血管通透性增加使肺更容易受水肿的影响。与自由液体策略相比，使用保守的液体策略可以增加患者的无呼吸机天数和存活率，以及减少器官功能障碍的发生。监测液体给药效果至关重要；动态指标（如：每搏输出量变异（SVV）和脉压变异（PPV）,优于静态指标（如：中心静脉压）。被动抬腿试验和呼气末阻塞试验被推荐用于指导液体管理决策。同时还应考虑静脉输液的类型：晶体，胶体和人血白蛋白，全都被用于液体复苏。最近的研究也显示了平衡和非平衡静脉溶液之间的结果差异。在一些临床前研究中，输注白蛋白可促进糖萼层的维持，减少炎症，改善肺泡-毛细血管膜通透性。ARDS中的液体治疗必须谨慎，需要综合考虑到患者的血流动力学和灌注状态、胶体渗透压和静水压、ARDS严重程度、液体类型、液体量和输注速率以及心脏和肾脏的功能。值得注意的是，到目前为止还没有指南推荐一种可用于ARDS的特定液体组合；大多数医生目前都遵循脓毒症指南的建议。关键词：急性呼吸窘迫综合征，平衡溶液，非平衡溶液，胶体，人血白蛋白，血流动力学背景急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由不同病因引起的多因素综合征，可为肺或肺外I因素.ARDS的一个主要特征是肺血管通透性增加2o因此，间质和肺泡的水肿是其病理生理学的标志。此外，肺部炎症，损伤上皮和内皮细胞，破坏细胞外基质和凝血障碍4已得获得认可。减轻肺水肿，加速其吸收，并通过调节液体摄入维持全身灌注和远端器官功能，在ARDS中似乎是有益的。在这一患者群体中，液体输注过程中应考虑几个问题：（I）ARDS的病因、严重程度和所处阶段；（2）静态和动态监测液体给药的方法；（3）液体类型（晶体与胶体,平衡与非平衡溶液）；（4）如果使用白蛋白，要区分其浓度。本综述将讨论最近关于不同液体类型和补液策略的研究及其对ARDS上述方面的影响。在选择补液量和液体类型时，ARDS病理生理学非常重要早期ARDS的特点是肺泡-毛细血管屏障损伤增加，导致肺水肿，以及周围灌注减少4.肺含水量增加会损害肺的呼吸力学和气体交换，导致低氧血症和肺动脉高压的风险增加。此外，肺水肿的存在使肺部炎症和上皮细胞损伤永久化，从而减少表面活性剂的产生，阻碍水肿液的再吸收4,5.选择最佳的液体策略（包括液体的数量和类型）是ARDS管理中最大的临床挑战之一，因为血流动力学受损和电解质紊乱都必须纠正6,7,但两者都有可能加重肺水肿。Starling的经典模型指出，血管外液体的交换取决于静水压力和胶体渗透压力之间的梯度平衡（图1）8.然而，这一理论被认为与我们对糖萼的作用的最新理解不一致9.现已知间质间隙内具有较高的蛋白质浓度8,这就削弱了液体的流动方向仅由毛细血管和组织间隙压力差来决定的这一概念。另一方面，糖萼下间隙对胶体渗透压力梯度（OSg）存在影响，胶体渗透压决定了液体跨毛细血管的流向。内皮糖萼层由糖蛋白骨架、蛋白多糖和与循环细胞和血浆成分（包括白蛋白）的相互作用组成的功能屏障，它形成达lm厚的内皮表面8。在内皮的管腔侧，在这层“蛋白质海绵”下面，通过一些小断裂（裂缝）生成，细胞间与相邻组织的连接链被永久移除10,从而产生一种向内的胶体渗透压（Oip）,定量上与流体静水压（HCP）驱动的液体滤过反向对应（图2）。淋巴管负责把液体回输到循环中，通过交感神经介导的反应进行调节8。虽然输注白蛋白可能改善或维持血管屏障能力，但用离体器官进行的实验表明，直到白蛋白浓度低于10gL之前，血管内皮表面功能都能维持着良好的状态11。因此，导致血管屏障功能障碍的主要影响因素，很可能并不是低蛋白血症，而是对内皮糖萼的损害。有几个因素与糖萼损伤有关，如大剂量的晶体液12快速输入U引，缺血再灌注损伤H4、炎症8、脓毒症15、高血糖16、创伤17、和血浆pH18值改变。阻断血浆和淋巴之间液体和溶质的交换，糖萼被认为是第一级也是最重要的一级因素。内皮糖萼的致密化和细胞凋亡水平的增加，由此引起的糖胺聚糖（GAGS-天冬氨酸、透明质酸或软骨素）水平的增加被认为是糖萼损伤的标志19,20。在这种情况下,对于脓毒症患者会出现正癸烷-1（syndecan-1）和糖胺聚糖（GAGS）循环水平的升高15,21,22,并与疾病的严重程度和不良转归呈正相关21.FluidFlow=K（Hcp-Hip）-（Ocp-Oip）1.owPtnISUVeES<dHcILow PtnLymph vessels图1、基于经典S<aris镇屋的ift体过潮R式.JM助溺主要由除水正梯度瞪水压毛编左力（ftp）和冷水仄间蝴力】之间的压力差（Hip）乘以K（律海指数）和渗说帧®管内区（Q）HR体间防（则乘以&（反射系蚊）.间除（IS）被认为霰白质浓度生粒干IS中的残余隘体将浓回O浆,其主要由它引导，少副咻通过褶巴管回流HighPtnISEC GlycocalyxW V V8 HA S7P图2、Sli的液体送过袋里.这个演期出侬由T糖蛋白骨聚和近白多糖，与循Hai蝴血浆成分相互作用（包括白蛋白）影成理达iu 的内皮表面.其间除内被认为具有初的蛋白质械（）,因场技套的胶体犯哧压（Q）.袄少液体同屋到血浆系统内另外,由于人血 白蛋白分f4图在体内的修层,这种结构可麓会产生自己的皎体港透压（Qe）,这会选一步危及液体回到血浆系统内.在该发型中.间殍中 的残余液体容积远大于经典的SUHile物型中的容尊.多余的液体可能通过弗巴管网网血浆系统中.ARDS患者的液体量和监测为了预防肺水肿，保守的补液策略已被广为推荐。该策略可导致较少的有创机械通气时间、较少的器官功能障碍和较少的肾脏替代治疗需求6,23。最近的系统回顾和荟萃分析显示，在ARDS、脓毒血症或全身炎症反应综合征的成人和儿童患者中，保守性(或限制性)液体策略与自由性液体策略或标准治疗相比，前者可增加无机械通气天数并降低死亡率。尽管如此，对其死亡率的影响仍是不确定的6。为了更好地识别那些可从补液治疗中获益的患者，醛固酮和B型利钠肽(BNP)被认为是可能的结果预测因子。作者们发现,在低醛固酮水平的ARDS患者中，保守的液体治疗策略会增加死亡率，而BNP水平也并不能预测预后24.在最近的一项研究中，发现保守的液体治疗策略会提高黑人ARDS患者的死亡率25,因此预示着，未来的补液策略很可能是个体化实施的。血流动力学监测到目前为止，还没有研发出理想的方法来连续监测ARDS患者液体复苏的反应性。已有四个问题被提出来用于指导脓毒性休克患者的液体策略：“何时开始补液？“何时停止补液？”“何时开始反向复苏或积极主动的清除液体？“最后，“何时停止反向复苏？”7。这些问题在处理非脓毒症状态时也是一样的7。有几种测试方法和设备是可以预测液体的反应性的26。心脏前负荷的静态指标，如中心静脉压(CVP),不能可靠地预测液体反应性；建议使用动态指标代替27。应用动态指标来预测液体反应性被动腿抬高试验被动腿抬高试验(PLR)28是指将病人从半卧的初始状态转变为躯干处于水平位而双腿抬高到45。的体位。静脉血从下肢和内脏转移到心腔内，这类似于快速补液约300亳升，可增加心脏前负荷28o这个操作能够预测液体的反应性129o定义有反应性的阈值为PLR后，每搏输出量和/或心输出量(Co)增加10%o每搏量变异(SVV)和脉压变异(PPV)由动脉压力信号导出的SVV和PPV来，代表了血压受到有创机械通气引起的胸腔内压周期性升高，而出现相应的变化。为了使SVV和PPV准确地预测液体反应性，至少需要具备四个条件：患者处于镇静和肌松状态、潮气量(VtN8mlkg,有规律的心律，气道顺应性30lmcmH2O30,31o现有的一些研究表明，SVV大于10%或PPV大于13-15%是存在液体反应性的预测因素320呼气末阻断(EEO)试验在有创机械通气的患者中，EEo试验是很容易实施的3引。当通气被短暂中断(15-3OS)时，会增加右心前负荷至它的最大值。根据阻断的持续时间，其增加的负荷会传导到左心系统，每搏量的增加则反应出了前负荷的反应性33。在几种情况下，EEO测试被证明是可靠的34,35,特别是当Vt8ml/kg最明显，但不推荐在Vt=6ml/kg时36。因此，在使用EEo测试时还是需要谨慎，因为ARDS中总是推荐小潮气量肺保护策略。但是，即使在俯卧位通气和屈氏体位/头低脚高体位(TrendelenbUrg)时，EEo也是可以预测液体反应性的37。ARDS治疗中选择的复苏液体类型众所周知，由于对肺泡毛细血管膜的潜在影响损伤和肺水肿，输入液体的类型可能影响ARDS的预后38,39o然而，到目前为止，对于ARDS中使用的最佳液体仍还没有达成共识。晶体VS胶体一项名为ALBlOS的试验研究评估了1818名危重病人，并将他们随机分为两组，使用两种不同的复苏液体：20%白蛋白加晶体或仅使用晶体。在干预组，治疗目标为血浆白蛋白水平30gL.结果显示两组之间的28天总死亡率并无差异。另一项正在进行的临床试验（NCTO3869385）是对感染性休克的患者，20%白蛋白加平衡液，20%白蛋白加生理盐水，和单独使用平衡液进行比较。目前没有正在进行的专门针对ARDS的临床试验，用来评估白蛋白或其他类型的液体复苏的效果。平衡液VS非平衡液晶体也可分为平衡溶液或非平衡（不平衡）溶液。平衡溶液在其组成中含有碳酸氢盐的前体阴离子：林格氏乳酸液中的乳酸、林格氏醋酸盐中的醋酸盐和血浆碱液，以及其他类似的物质，以及不太常用的溶液中的葡萄糖酸、苹果酸、柠檬酸和琥珀酸40.非平衡溶液（如0.9%NaQ）无缓冲离子，含有较多的氯化物。平衡溶液有一定的优势，尤其在阴离子的选择上：它们（1）可取代碳酸氢盐,代谢快，（3）无毒，（4）可保持PH在4-8,尽量减少外周循环中的溶血和内皮细胞损伤的出现40。然而，在选择平衡溶液之前，必须考虑到每种不同阴离子都有特定一些问题。例如，几乎注入的乳酸有70%的将参与糖异生，转化为丙酮酸，并可能破坏血糖控制41。丙酮酸通过乙酰辅酶A跟随KrebS循环，产生二氧化碳。如果乳酸堆累，糖酵解在甘油醛-3-磷酸阶段出现延迟，从而减少ATP的生成41。另一方面，乙酸比乳酸具有一定的理论优势，因为它代谢得更快（30OmmOlh）和更完全（即不产生蓄积）。醋酸不会导致高血糖，对耗氧量和二氧化碳消除的影响较小。此外，与乳酸不同，乙酸可以在各种非肝脏组织中，特别是肌肉中被代谢，因此在休克或肝功能障碍中不太容易产生蓄积。在不同临床情况下，我们应当考虑到，非平衡液降解的半衰期比平衡液降解的半衰期要更长。最后，非平衡溶液的氯化物浓度较高，会导致肾血流量减少，增加肾损伤43,44o然而，在重症患者中的一项临床研究对比了平衡晶体液与不平衡晶体液的影响，结果却显示，在肾功能结局与死亡率方面呈相反状态44-48。在SPLIT研究中，随机选择2278例患者分成接受PlaSma-Lyte组和生理盐水组47。结果显示，组间急性，中度，重度肾损伤患者比例并无差异。尽管如此，值得强调的是，SPLIT研究将急性肾损伤风险较低的患者纳入研究，平均注入液体量小于2000毫升）。SMART研究将五个ICU的15,802例患者随机分组，分别接受生理盐水与平衡晶体（林格乳酸或PIaSma-Lyte）治疗49。结果发现主要肾脏影响风险（需要肾脏替代治疗、死亡和/或终末肌酎入院时200%）的下降，与平衡溶液的使用存在相关性。在急诊患者中进行的一项SALT-ED研究，纳入的是非危重病人，把生理盐水与林格乳酸或Plasma-Lyte进行了比较50。虽然28天的死亡率各组之间没有差异，但在平衡液治疗组中观察到较少的肾脏不良事件发生率。胶体胶体是含有渗透离子和非透水分子的水基溶液，可以是血浆衍生的（白蛋白）或合成的（明胶，淀粉和右旋糖酎），不能穿过完整的半透性生物膜。胶体提高的血管内渗透压持续时间取决于其组成分子的代谢和清除率51。胶体周转被用来描述体液中高渗透压大分子胶体的半衰期。晶体的半衰期通常以分钟表示，而胶体的消除半衰期可能需要几个小时42。重要的是，在临床实践中，这些消除半衰期并不反映血浆扩容的持续时间，血浆扩容的持续时间比这要短得多。这就意味着大分子在血流之外持续数小时，肾组织浸渍其中，加剧了渗透性肾损伤52、原尿高粘度（引起肾小管梗阻）和炎症的出现53。合成胶体与严重不良事件有明确相关性54。人血白蛋白在这方面的相关性仍在临床评估中。白蛋白在ARDS中的作用市售人白蛋白有几种浓度：等渗性的（5%）、高渗性的（20%和25%）55。然而，很少有研究来比较这些不同浓度的白蛋白对临床预后的影响。白蛋白除了对血管内容量有影响外，还有许多其他特性，包括抗氧化活性和分子转运功能55。临床研究表明，在ARDS患者中，输注人血白蛋白后使用或不使用吠塞米，病人的生理参数都有所改善56。白蛋白的抗氧化作用与其结合铁和铜的能力有关，它降低了这些组分在促氧化反应的参与情况57。在危重疾病期间，白蛋白浓度和结构的变化，会引起体内平衡、代谢，药物分布和疗效都出现显著性变化57。低白蛋白血症患者的抗菌药物结合能力已被证明是会出现下降的58。这些变化可能导致治疗不足，特别是对于时间依赖性抗生素，这可能需要进行剂量调整58。白蛋白还可以通过减少毛细血管床渗漏来保护微血管，减轻血管通透性的增加59,60o最后，白蛋白的浓度与体内几种促炎细胞因子水平呈反比关系61。ARDS患者肺组织内皮VE-钙粘蛋白表达是降低的3。ARDS患者肺组织内皮粘附连接断裂，在一项体外研究报告已经被证实62oVE-钙粘蛋白的低表达与ARDS患者肺组织中血管通透性的增加是相关的3（图.3a）o一项明显由减轻肺部炎症介导的机制中ARDS64试验中，与林格乳酸液6引相比，等渗（4%）和高渗（20%）人白蛋白能很好的保持了其内皮屏障的完整性6引。内皮细胞的激活（通过微生物，毒素或缺血再灌注损伤）导致介质（如血管生成素-2）的产生和中性粒细胞浸润，从而增加肺血管通透性。中性粒细胞介导的上皮损伤与多种机制有关：肿瘤坏死因子（TNF）a、中性粒细胞胞外诱捕网（胞外菌网）（NETS）和TNF相关凋亡诱导配体（TRAlL）65,66。在临床前ARDS研究中，白蛋白通过减少氧化应激和肺部炎症减轻肺损伤38,39,6引。然而，在体外67和体内68研究报告，高渗性白蛋白（20-25%）与肾功能不全成正比。因此，在内毒素诱导的ARDS、等渗白蛋白（4%）可减轻肺和肾损伤63。一项Meta分析发现，白蛋白改善了氧合，但不影响ARDS患者的死亡率69。凝血级联的激活也参与ARDS的病理生理学过程70.白蛋白与肝素在结构上有相似之处，其具有肝素样抑制血小板聚集的能力，尽管效力较低71。因此，理论上，对于危重病人，在适当的时间和剂量给予白蛋白替代治疗，可以形成活化部分凝血活酶时间（APTT）延长72,可能会减弱ARDS患者的凝血级联反应。一项体外研究，分别给予输注等渗白蛋白与高渗白蛋白后的不同患者，使用血栓弹力图检测其血栓栓塞受损情况7引。低白蛋白血症常出现在癌症和重症患者中，可能导致静脉血栓栓塞73.在实验性ARDS中，白蛋白可减少肺水肿并恢复/维持糖萼的完整性63。在同一项研究中，可能相应的，与林格乳酸液相比，等渗白蛋白和高渗白蛋白，降低了肺水肿的发生63。此外，白蛋白降低了缺血再灌注诱导的ARDS实验模型中糖萼的损伤74,75和失血性休克76的发生（图.3b）oA3B3Before*AfterAJbuminAlbumin图3 a入门轰门惴k前.在ARDS中.糖苹含量SS低.其功能可能因疾鼐的分期而爰最由于肺泡腔内便炎介牌的水平增加.atttawfaW.侵入并对内皮娟Ia连授（例如VE-Sdher，n）和上皮纲胞连接（例如E-Cadherin） 造成播害）.因此，明治一毛细血管镇按饬增加,从而导蚊间防和肺泡水肿.肺泡fl竦中性粒细抱的激活可能促进弹性蛋白 馥的称放和中性粒细胞肥外流描网（Iia外函网）（NETs）的产生）.血栓形成僧加.导致血小椽鬃集到轩埴蜜白河中.披富 通气-血流比.降出贰合. “b惴上入门蛋门R. 人白一白靛它降低肺泡内炎介质的水平,理论上这招屋少中性检珈抱对肺泡的没溷.从 而疆少内皮细胞和上皮细胞的桢伤，导蚊肺泡毛细血首腌通透性降低还有加水龄人白蛋白也能维持与管柱表面相逑的 现萼内皮如眼，最后,由于其科在类似肝素的分子结构,人白用白色够减少血栓可提高通气儒注率和氯会结论ARDS的特点是肺水肿，肺泡上皮、内皮和细胞外基质受损。因此，在这些患者中，液体输注是非常具有挑战性的，因为它可以增加心输出量并改善外周灌注-从而改善组织氧合和器官功能，但也可能导致严重的不良事件。在ARDS患者中液体超载可能是非常危险的，因为可能进一步恶化肺水肿。不同的方法已经被用来评估液体输注的适宜性。然而，床边经常使用的临床参数，如平均动脉压、尿量、耗氧量、酸和中心/混合静脉血氧饱和度，实际上用处不大。静态监测参数（如中心静脉压）并不是液体反应性的可靠指标；因此，建议采用动态参数（如：PLR>SVV、PPV和EEo）来进一步评估。总之，ARDS中的补液，必须慎之又慎，同时兼顾血流动力学和灌注状态、胶体渗透压和静水压、ARDS的严重程度、液体类型、补液量和输液速率以及心脏功能和肾脏功能。到目前为止，对于ARDS患者的救治，还没有公认的有力证据来证明何种特定的液体成分能优于其他种类液体成分。目前，大多数医生都遵循为脓毒症而设计的建议指南来进行补液。为了阐明这一问题，仍需要进一步的研究，以改善ARDS的临床管理。缩写：ARDS:Acuterespiratorydistresssyndrome急性呼吸窘迫综合征；APTT:Activatedpartialthromboplastintime活化部分凝血活酶时间;BNP:B-typenatriureticpeptideB型利钠肽；CO:CardiacOUtPUt心输出量；CVP:Centralvenouspressure中心静脉压；EEO:End-expiratoryocclusiontest呼气末闭塞试验；GAGs:Glycosaminoglycans糖胺聚糖；Hep:Hydrostaticcapillarypressure毛细血管静水压;Hip:Hydrostaticinterstitialpressure间质静水压；IS:InterStitiaIspace间质间隙;NET:Neutrophilextracellulartrap中性粒细胞胞外诱捕网（胞外菌网）;Osg:OncoticPreSSUre胶体渗透压；0ip:OncoticinterstitialPreSSUre胶体间质压；Ocp:Oncoticcapillarypressure胶体毛细血管内压；PLR:Passivelegraisetest被动腿抬高试验；PPV:Pulsepressurevariation脉压变化；SVV:Strokevolumevariation每搏变化量；TNF-:Tumornecrosisfactoralpha肿瘤坏死因子;TRAIL:TNF-relatedapoptosis-inducingligandTNF相关凋亡诱导配体;VT:Tidalvolume潮气量ARDS自从1967年第一次被提出来之后，作为一个具有高发病率及高死亡率的全球重大健康问题现已被人们广泛认识。本综述主要总结了有关ARDS的发病率、病理生理学、右心功能不全、以及死亡率这几方面的最新进展。尽管在柏林定义发布之后，人们努力去统一ARDS定义，但全世界范围内ARDS的流行病学仍存在高度的异质性。实际上，ARDS的估计发病率也存在高度的变异性，波动范围从小于每年2例/10万人到大于每年70例/10万人不等，有关ARDS发病率的最新研究表明，欧洲、北美及大洋洲的发病率明显高于南美洲、亚洲和非洲。然而，需要重点强调的是，这样的情况仅仅反映了我们对ARDS的认识不足。最新的报道表明，ARDS的发病率是在逐渐下降的。在ROCheSter进行的一项研究显示，2008年的病例数比2001年减少了一半，而死亡率却无明显变化。通过观察发现，主要是医院获得性ARDS的发病率在减少，这表明通过一些解除相关危险因素的策略，ARDS是可以预防的。然而，在一些ARDS病例中，患者均符合ARDS柏林定义，却没有常见的危险因素的暴露。最近有报道称，缺少常见危险因素的ARDS患者的发病率高达7.5%。根据病史、支气管肺泡灌洗液细胞学检查、以及胸部CT扫描所见对这类患者划分为四种病因学类型：免疫相关的、药物相关的、恶性的、以及原因不明的。同为ARDS,尽管对可能的混杂因素进行了校正，缺乏常见危险因素的ARDS患者ICU死亡率要比其他患者高。众所周知，呼吸机相关性肺损伤促使了ARDS相关死亡率的发生。最近，一些生物学标记物已被推荐作为ARDS的潜在生物标记物，例如：可溶性晚期糖化终产物受体(Thesolubleformofthereceptorforadvancedglycationend-products,sRAGE)o这是一种跨膜受体，可以与多个配体结合影响细胞信号转导，导致促炎转录因子核因子KB的激活。在ARDS患者中，血浆的SRAGE水平可以随着呼吸机的设置而发生变化，正如最近的一项研究报道所描述的一样，进行肺复张手法之后1小时，sRAGE水平明显下降，随后4小时内逐渐上升达基线水平。同时还发现，在早期儿科ARDS的研究中，非存活者的SRAGE水平明显高于存活者，并且与肺外器官功能衰竭个数呈强烈相关。在ARDS患者中，其它内皮损伤的生物标记物也已被进行了研究。研究发现，在中-重度ARDS患者的血液中，循环的内皮细胞水平明显高于轻度ARDS患者或非ARDS患者。可溶性凝血调节因子(Solublethrombomodulin,sTM)是在ARDS患者中进行研究的另一个内皮损伤生物标记物。近来的一项大型队列研究的事后分析显示，ARDS患者中血浆sTM水平越高，其死亡率也越高。此外，该研究还报道了sTM水平与基因变异并无相关性，这表明sTM水平的升高或许反映着内皮损伤的严重程度，而不是基因变异。最后，血浆中可溶性尿激酶纤溶酶原激活相关受体(solubleurokinaseplasminogenactivatorreceptor,suPAR)的预后价值也已在一个纳入了632例ARDS患者的系列中进行了评价，血浆suPAR水平的上升与ICU死亡率显著相关。总而言之，这些有预测作用的内皮生物标记物或许能引导未来在确定的ARDS类型中以内皮稳定、修复、和/或功能取代为导向的治疗策略的研发。然而，这些生物标记物在间接肺损伤中的显著升高，可能反映了炎症以及肺和全身内皮损伤的加重。实际上，ARDS患者之间肺血管损伤的严重程度是各不相同的，并且在间接损伤过程中可能还占绝对优势。在ARDS期间，右心功能不全可能反映着存在肺血管功能不全。在一个超过750例患者的系列中发现,ARDS期间急性肺源性心脏病(acutecorpulmonale,ACP)的发病率达22%,ACP越严重者死亡率越高。研究者们对ACP的简易临床风险评分进行了推荐，评分事项主要包括以下四点：肺炎是ARDS的病因，驱动压218厘米水柱，氧合指数V150mmHg,动脉血二氧化碳分压248mmHg。该评分可能有助于筛选出需要进行监测（优先选用经食道超声心动图来监测）的患者，有利于ACP的早期识别。实际上，最近的一些研究和综述已经进一步强化了超声（尤其是经食道超声心动图）在ARDS患者的常规诊断治疗和监测中的重要作用。在床旁对患者肺血管功能进行直接评估仍然是一项临床挑战，但是在不久的将来，新兴技术（如:电阻抗断层成像）可能会给我们提供关于肺灌注区域分布的翔实资料。被诊断为ARDS的患者中，严重程度为中度的患者居多，其院内死亡率大约40%o已报道的ARDS患者死亡率存在着很大的变异，这可能反映了治疗、风险因素、诊断能力、以及可利用资源的差异。然而，近来的一些研究显示ARDS患者的死亡率出现了下降，这可能是由于机械通气治疗策略的改善，以及与死亡率相关的可修正的危险因素得到控制所致。当我们绕有兴趣地制定新概念或运用新技术去改善机械通气治疗或制定相关措施时，我们应该清楚地知道，如果不能及时识别ARDS的病因，并迅速启动所应该进行的治疗，这些支持手段并不能治疗ARDS患者。在与直接肺损伤相关的ARDS病例中尤其如此，需要根据支气管肺泡灌洗和血液标本检查的系统方法来识别ARDS的病因并指导正确的治疗。要点急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的最佳液体管理尚不清楚。开放和保守的液体管理策略有利有弊。研究表明，开放的液体管理可能对ARDS患者更有害，因为它会增加肺水肿，延长机械通气天数和ICU和住院时间。保守的液体治疗有增加非肺末端器官损害的风险。研究表明，预防液体过量可能会改善预后，尽管迄今为止没有前瞻性随机对照试验显示有死亡率相关获益。不同表型的ARDS对液体管理的反应可能不同。最近的研究表明，低炎症和高炎症表型在液体反应方面可能不同，这可能有助于确定最佳容量状态。治疗效果的异质性引起了对床边应用适当管理的关注。未来的研究将进一步完善ARDS表型及其对液体给药的相关差异反应，这可能有助于指导ARDS的最佳液体管理策略。急性呼吸窘迫综合征（ACUtereSPiratOrydistresssyndrome,ARDS）是重症监护病房（ICU）常见的危重疾病。ARDS是一种异质性综合征，其特征是肺对急性病理生理损伤的炎症反应。急性炎症反应损伤微血管内皮和肺泡-毛细血管屏障的肺泡上皮，导致血管通透性增加和随后的水肿。ARDS于1967年首次被描述为在胸片双侧肺混浊影的情况下出现低氧血症，且不能归因于心力衰竭。1994年,美欧共识会议（AECC）正式定义ARDS和急性肺损伤（ALI）。2012年，柏林定义将根据患者低氧血症的程度对患者进行分类，ARDS重新定义为3类（轻度、中度、重度）。在美国，每年每10万人中有5-35例ARDS,并且发病率还在持续上升,死亡率在30%-50%之间。但由于多种因素，包括患者危险因素、ARDS严重程度和ARDS病因不同，死亡率有很大的异质性。在急性损伤（如脓毒症、肺炎、胃内容物吸入或严重创伤）之后，炎症反应失调会导致肺内皮和上皮细胞通透性增加，发病分为三个阶段：急性渗出/炎症期、增殖期和纤维化期，三个阶段特征重叠。在急性期，肺泡和毛细血管出现内皮和上皮损伤，肺泡巨噬细胞分泌白介素-1、6、8和Io（IL1、6、8、10）和肿瘤坏死因子a(TNF-a)等细胞因子。这些免疫调节蛋白激活中性粒细胞释放促炎分子，刺激成纤维细胞产生细胞外基质，肺泡-毛细血管通透性增加，导致富含蛋白质的水肿液在肺泡和间质中积累。这些急性期损伤降低了肺顺应性，增加了通气/血流(V/Q)比例失调，富含蛋白质的肺泡液还会破坏肺张力，使肺泡更容易受到静水压增加和非心源性肺水肿的影响。在增殖期，Il型肺细胞重新填充肺泡；肺泡水肿可通过激活的钠通道、氯离子运输和水通道得到解决，小气道中的蛋白质被清除，从而恢复肺泡的结构和功能。小部分ARDS患者会发展为纤维化期，其特征是肺泡内和间质肉芽组织的逐渐重塑和溶解。这一阶段的发生是不一致的且延迟肺功能恢复，而且肺纤维化的存在与死亡率的增加有关。这篇文章探讨了ARDS液体治疗的历史，重点是开放与保守的液体管理策略。它概述了ARDS文献的挑战和临床应用。最后，探讨了潜类别分析(LCA)和机器学习等识别ARDS表型的新研究设计。ARDS的液体治疗史ARDS的最佳液体管理策略尚不清楚。美国胸科协会/欧洲重症监护医学协会/重症监护医学协会(ATS/ESlCM/SCCM)临床实践指南没有对ARDS患者的液体管理提出具体建议，且临床实践存在很大差异。40多年来，专家们一直在争论，开放或保守的液体管理策略是否能改善ARDS患者的临床结果。开放液体管理是历史上的传统做法，在复苏阶段不限制液体输注或在复苏撤离阶段不进行积极的液体清除。开放液体管理策略的理论依据是，它可以增加每搏输出量，从而改善终末器官灌注和氧输送。在20世纪90年代认识到液体可能加重ARDS顽固性低氧血症之前，这种做法很流行。在那个时代，医生指导的早期开放复苏实践使得很难量化常规给了多少静脉输液。以往ARDS研究的数据为了解历史实践模式提供了一个窗口。1987年一项针对ARDS患者的随机对照试验(RCT)观察到14天的液体平衡范围为5L-20L,该试验允许医生在复苏和复苏撤离实践中采取不同的方案。在比较小潮气量与传统潮气量机械通气治疗2000例急性肺损伤和ARDS的研究(ARMA)中，以及比较高PEEP和低PEEP治疗2004例ARDS的研究(ARMA)中和，在第4天分别观察到4L和6L的液体平衡量。早在20世纪80年代末，观察数据就显示了开放输液策略与ARDS较差的临床结局之间的关联。在一项研究中，住院期间累积体液平衡较低和体重呈负趋势与生存改善相关。随后的一项观察性研究发现，ARDS患者在ICU病程中肺毛细血管楔压(PCWP)降低25%与死亡率降低相关。然而，这些研究的观察性质限制了对因果关系做出任何陈述的能力。较高的PCWP或更积极的体液平衡可能是疾病严重程度的标志，从而混淆了早期数据。1992年，针对101例放置肺动脉导管、并分为血管外肺水(EVLW)组和肺毛细血楔压(PCWP)组的危重患者进行随机对照试验，观察限液和利尿对EVLW、呼吸机和ICU天数的影响。尽管包括了充血性心力衰竭患者导致的明显混淆，液体限制和利尿与较低的体液正平衡和较少的呼吸机和ICU天数相关。这些研究虽然被它们的观察设计削弱，并且可能被严重程度混淆，但仍然提示较高的体液正平衡与ARDS较差的临床结局相关。保守的流体管理:模式转变与开放的液体管理策略相比，保守策略在复苏阶段限制液体的使用，并在复苏撤离阶段采用降低全身体液平衡的治疗。该策略旨在通过限制肺水肿来减少肺通气/血流比失调，但可能会因心脏灌注减少而导致末端器官损伤。很少有数据研究开放或保守的静脉输液复苏策略与ARDS的发展之间的关系。一项对296名脓毒症患者的小队列研究，其中25%的患者在72小时内发生ARDS,研究结果表明，最初24小时内静脉输液量与ARDS的发生没有关联。这些发现受到研究组之间复苏液量(5.5vs4.7L)的微小差异和研究样本量的限制。一项对879例择期肺切除术患者的观察研究发现，液体正平衡是发生ARDS的独立危险因素。一项对1366例机械通气的ICU患者(其中152例在插管后发生ARDS)的研究发现，液体正平衡是进展为ARDS的独立危险因素。一项针对414例医院获得性ARDS患者与插管非ARDS对照患者进行的病例对照研究，发现较大的累积液体平衡(7.3vs3.6L)是可改变的医院暴露因素,且增加了发生ARDS的风险。由美国国家心肺血液研究所支持的脓毒症晶体开放或血管加压药早期复苏研究(CLOVERS),目前正在招募脓毒性休克患者，并将他们随机分为保守的液体复苏策略和开放的液体复苏策略，前者使用血管加压药来达到目标血压，后者在治疗的前24小时使用开放的液体复苏策略。主要终点是28天死亡率。CLOVERS试验计划招募2320名参与者，并将在试验前7天跟踪ARDS的发展。对发生ARDS的CLOVERS参与者及其与静脉输液的关系进行初始和预期的二级分析，可能会提供复苏阶段最有力的因果关系数据。要点液体管理是危重患者管理的重要组成部分；然而ARDS的最佳液体管理仍然未知。尽管没有前瞻性的RCT研究显示保守性液体管理存在死亡率获益，但仍然建议保守性液体管理，因为它能够缩短ICU住院时间和机械通气天数。进一步研究不同ARDS表型对液体管理的不同反应，将有助于指导液体管理以获得最佳结果。针对脓毒症和/或ARDS患者，已经有几项RCT研究比较了保守或复苏撤离的液体治疗策略与开放性复苏策略之间的不同。这些试验通常是比较小的概念验证试验，只有.1个例外，它使用的是液体和导管治疗试验(FACTT)。研究纳入了保守和撤离的复苏策略，都使用或不使用肺动脉导管来指导液体清除，并发现了一些混杂的结果。在对这些试验的系统评价和荟萃分析中，保守/复苏撤离的液体治疗策略没有证明对死亡率有好处。然而，保守/复苏撤离的液体治疗策略与无呼吸机天数的增加、以及ICU住院时间缩短有关。保守的复苏撤离策略综合的治疗效果受到纳入FACTT试验的严重影响，该试验约占纳入参与者的50%o其他小型的概念验证随机对照试验比较了白蛋白和速尿与安慰剂或速尿的使用，表明白蛋白和速尿的使用也可能增加无呼吸机天数。2006年ARDS网络的液体和导管治疗试验(FACTT)是测试保守的液体策略对ARDS治疗效果的决定性试验。FACTT招募了1000名40小时内入住ICU的ARDS患者，并排除了持续休克的患者。该试验将参与者随机分配到保守性液体复苏组和开放性液体复苏组，并严格地根据不同程度的中心静脉压(CVP)和肺动脉埃顿压力(PAOP)来进行主动利尿、补液以及应用血管加压药和/或正性肌力药。当患者表现出休克迹象，并接受血管加压药和/或液体复苏，应保持利尿12小时。在试验第7天，该试验发现保守组和开放组的液体平衡存在很大差异(-136±49ImL与6992±502mL;P<0.001)o开放组的每日累积体液量与现在其他的ARDS试验(ARMA和ALVEOLI第4天分别为4L和6L)相似，而且也与现在的常规治疗一致。这两组的60天死亡率没有差异(保守组为25%,开放组为28%,P=0.30)o然而，保守组的无呼吸机天数明显更多(14.6±0.5vs12.1÷0.5,P<0.001),此外，与开放组相比，保守组ICU外的时间也更多。尽管采取激进的保守性液体复苏策略，比如使CVP低于4mmHg,PAoP低于8mmHg,保守组和开放组的器官衰竭均没有明显增加。此外，接受肾脏替代治疗的患者百分比(保守组10%VS开放组14%,P=0.06)或肾脏支持的平均天数没有显着差异。这些发现表明，主动的复苏撤离可以减轻与过量静脉输液相关的肺损伤，而不会影响器官灌注。在FAeTT方案中，当纳入的患者因任何原因发生休克时，即停止复苏撤离。进一步分析结果，比较保守性液体复苏和开放性复苏对基线休克患者以及非休克患者的影响时，可以发现对于非休克患者，保守组的60天住院死亡率低于开放组(19%vs24%),但对于休克患者，保守组则高于开放组(39%vs37%)。然而通过检验发现，基线休克状态与复苏治疗效果的相互作用对以上结果的影响其实并不显着。自从这项具有里程碑意义的研究以来，临床医生管理重症ARDS患者时，液体管理经历了从开放性复苏到保守性液体复苏的明显转变。然而，对使用保守性液体复苏的许多担忧仍然存在。值得注意的是，这种模式转变的发生仅仅是因为这一个试验。尽管FACTT建议保守性策略可以使患者更早地从呼吸机中解放出来，而不会造成伤害，但保守性液体复苏策略对ARDS休克患者的临床意义尚不清楚。此外，FACTT的次要结果尚未在一项RCT的前瞻性试验中得到验证，该RCT试验以无呼吸机天数作为主要结果对保守性液体复苏策略进行评估。随后的前喉性试验未能显示