脑出血血肿扩大的影像学征象探讨（CT征象的脑血肿扩大）.docx

脑出血血肿扩大的影像学征象探讨我国脑出血患者约占卒中患者的23.4%,其中46%的患者在发病1年内死亡或严重残疾。而血肿扩大可增加疾病的远期预后不良和死亡风险。大多数研究将血肿扩大定义为相较于基线血肿，血肿绝对体积增加6cm或血肿相对体积增加>33%o近年诸多研究表明，平扫CT及CTA中存在某些特异影像征象可以预测脑出血血肿扩大。平扫CT1.血肿内低密度由BOUIoUiS等提出，可分为以下四种类型：密度近似脑实质且边界清晰密度近似脑实质但边界不清密度近似水肿或脑脊液密度不均且存在液平面血肿内低密度是血肿扩大的独立危险因素(OR=3.42,95%CI:2.21-5.31),且可预测90d不良预后(OR=I.70,95%CI:1.102.65).2 .黑洞征其定义为高密度血肿内不与周边脑组织相连的边界清晰的低密度区域，可呈圆形、椭圆形或条形，与周边血肿CT值相差至少28HU。A：不规则形黑洞征，与周围血肿的HU值相差35HUB：圆形黑洞征；C：条形黑洞征，血肿内的低密度区域与脑组织分离D：小圆形黑洞。黑洞征的敏感性、特异性、阳性预测值以及阴性预测值分别为33%、94%、73%及73%。其机制可能与血肿腔内不同的密度代表不同的出血阶段有关。因此可预测血肿扩大和不良预后。3 .漩涡征漩涡征原是预测硬膜外急性活动性出血的重要指标。SeIariU等首次将这一标记应用于急性脑出血患者，定义为血肿高密度区内的低密度区或等密度区，其形状变化多样，可以是圆形、条状或不规则形状等。多见于中线移位、出血破入脑室等存在已知不良预后的患者，其发生率与血肿量大小密切相关（5-30ml:41%,>30ml:62%,P=O.O1;而出血量为l-4ml的患者中仅6%出现漩涡征），提示漩涡征可能是预测血肿扩大的标记。a-c分别表现为轮廓分明、不规则、条纹状三种不同形态的漩涡征；d：左侧壳核出血不伴漩涡征；e：右侧额叶出血，箭头所示为血肿吸收，非漩涡征：f：左侧额叶出血，箭头所示为血肿内液平4 .混杂征定义为血肿内同时存在相对高密度和低密度区域，二者之间界限明确，CT值相差18HU以上。A、B为混杂征，两种密度区域区域间存在肉眼可见的明显分界；C无明显分界；D为高密度区域完全包裹低密度区域的漩涡征其形成的机制是血肿内凝固的血块在CT上呈现高密度，而低密度区域可能是由于破裂的血管仍在持续出血，血液尚未凝固所致。因此其可预测血肿扩大，并与90d不良预后相关。5 .岛征即平扫CT上血肿周边的小血肿。如均不与血肿相连，要求个数为3及以上;如全部或部分与血肿相连，要求个数为4个或以上。A：基底节区出血患者，可以看到3个分散的小血肿，每个都与主血肿分离;B：壳核出血患者，可见3个独立小血肿，注意小血肿和主血肿之间的低信号区；C：脑叶出血患者，可见4个分散的小血肿D：基底节出血并突入脑室的患者，可见4个泡状或芽状的小血肿与主血肿相连，另有1个单独的分散小血肿其形成原因可能是随着血肿扩大，导致临近小动脉损害，引起主血肿周围的小岛出现。研究显示，“岛征”预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为44.7%、98.2%、92.7%、77.7%。因此可作为预测ICH患者早期血肿扩大的可靠指标，并且是90d不良预后的独立危险因素(OR=3.51,95%Ch1.269.81)o6 .卫星征由ShimOda等提出，是脑出血预后的独立预测因素。定义为：至少一个层面上存在与主血肿分离的小血肿；小血肿的最大直径VIOmm；小血肿距主血肿的最小距离在KOmm；排除蛛网膜下血肿与脑室内血肿。7 .血肿密度不均及血肿形状不规则Barras等首次报道了CT平扫下的血肿形态与密度对于血肿扩大的影像学预测价值，按血肿的形状及密度将其分为5型。如下图(左侧为形状分类，右侧为密度分类)：近些年的研究也发现液平与血肿扩大及不良预后相关。该征象的出现可以反映出血凝固过程中的异常，后者导致早期高密度蛋白沉积。液平在出血患者中较少出现，以往报道其发病率约1%7%。将上述各平扫CT征象联合，有学者提出有扩大倾向的血肿，即混杂征、黑洞征及岛征中一个或多个阳性，为血肿扩大(OR=28.33,95%CI:12.95-61.98)和不良预后(OR=5.67,95%CI:2.8211.40)的强烈预测因子。CTAL点征2007年加拿大学者首次提出点征，定义为：在颅内血肿的对比剂外渗处至少出现1个对比剂浓聚影周围血肿与其密度相比，CT测量值至少大于120HU血肿周围存在相邻的不连续走行的正常或异常血管点征存在于颅内血肿范围内D通过点征能够识别血肿扩大的高危患者，CTA点征预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为63%、90%、73%、84%O且高密度“点”越多，血肿扩大的风险就越高。此外，点征与预后不良、早期临床恶化、高死亡率和脑室出血有关，被认为是早期血肿扩大和预后不良最可靠的预测指标之一。但在临床实践中，需警惕动脉瘤、微小动畸静脉畸形、烟雾病、肿瘤及脉络丛钙化等假阳性情况。随后提出点征评分：增强斑点个数：12个记1分，N3个记2分轴位最大直径：l4mm记0分，5mm记1分最大CT值：120179HU记0分，2180HU记1分点征评分是预测血肿扩大的独立的最强的危险因素，提示增强斑点的个数及形态指标与血肿扩大风险相关。此外，点征评分对院内死亡、3个月不良预后等也具有预测价值。2 .渗漏征日本学者提出，将CTA原始图像动脉期和延迟期进行对比从而在延迟期图像上确定直径为IOmm的感兴趣区域，如相较动脉期该区域CT值升高10%以上则判定为渗漏征阳性。其预测血肿扩大的敏感度达93.3%、特异度达88.9%。3 .碘征由我国学者提出，在CTA原始图像上通过宝石能谱成像技术合成图判定，碘征阳性的诊断标准为：血肿内打个增强斑点且斑点需肉眼清晰可见，斑点内碘浓度需7.82(100ugZml)且斑点不位于正常血管走行区域。碘征可独立预测血肿扩大(OR=53.67,95%CI:11.88242.42),且相较点征具有更高的敏感度(91.5%vs63.8%)和准确性(85.7%vs75.8%)o4 .充血征由新加坡学者提出，指血肿内大于Imm*2mm的造影剂渗漏、并呈曲线喷嘴形状。研究结果提示充血征是血肿扩大(OR=6.05,95%C1:1.03-15.95)和死亡(OR=3.31,95%CI:1.24-25.41)的独立危险因素。自发性脑出血是一种发病率、致残率和致死率均高的灾难性疾病，起病和进展迅速，短期和长期预后极差。血肿扩大是脑出血常见及重要的现象之一，与早期神经功能恶化密切相关，还是不良预后和病死率增加的独立预测因素。近年发现，CTA与CT中某些特异性表现与血肿扩大存在关联性，如点征、渗漏征、混杂征、黑洞征、漩涡征和岛征等，为诊断血肿扩大的高危ICH患者提供更有效的方法。血肿扩大概述脑出血血肿扩大(HE)是指脑出血急性期，由于活动性出血而使原有血肿体积不断扩大的现象。HE表现为初始出血的扩展，包括侵入脑室、转移或再出血到邻近区域和脑实质出血量增加。大多数研究将血肿扩大定义为ICH患者后续CT扫描时血肿体积较首次CT增加12.5mL或大于33%。首次CT扫描在ICH发病6h内，后续CT扫描则在首次CT后24h内。血肿体积的评估方法包括：ABC/2法、测面积法及三维绘制法，半自动化测量技术较ABC/2法更准确，特别适用于不规则形血肿。血肿体积的简易评估方法：ABC/2法A=血肿最大层面长径B二血肿最大层面宽径C=血肿层面的厚度=层数*扫描间距总体而言，CTA/CTP的准确率局，但应用不普遍。平扫CT普遍应用，但准确率不高。近年诸多研究表明，CTA及平扫CT中存在某些特异影像征象可以预测脑出血血肿扩大，部分征象被写入脑出血管理指南。中国脑出血诊治指南(2014)指出，脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测(I级推荐，A级证据)。CTA和增强CT的“点样征”有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估(II级推荐，B级证据。)血肿扩大的典型影像学特征CTA/CTP(1)点征(spotsign)2007年Wada等学者首次提出CTA点征，后不断发展为现在大多认同的概念：在颅内血肿的对比剂外渗处至少出现1个对比剂浓聚影周围血肿与其密度相比，CT测量值至少大于120HU血肿周围存在相邻的不连续走行的正常或异常血管点征存在于颅内血肿范围内符合以上4点内容的即为点征。图1点征随后提出CTA点征评分，具体见下图:图2A：1个点征，HU值为168HU；B：1个点征，HU值为131HU,直径为5mm；C：多个点征，最高HU值为186HU；D：多个点征，最高HU值200HU,两个点征直径5mm1PREDlCT研究显示，CTA点征预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为51%、85%、61%、78%。点征是判定血肿扩大的重要因素，其原理是：造影剂外溢意味着破裂的血管壁未完全修复稳固，可能继续出血。但在临床实践中，我们需警惕CTA假点状征，包括动脉瘤、微小动脉畸形、血管的钙化的表现等。（2）改良点征基于上述机制，提出很多改良的点征，如延迟CTA点征、静脉期CTA点征、动态CTA点征、CT灌注（CTA）点征。另外，通过初始与改良CTA点征联合进行预测可以获得更高的敏感度和特异性。CTP点征能动态观察同一层面不同时相的扫描图像,更适用于观察反映血肿内活动性出血。CTP点征被证实是早期血肿扩大和不良预后的独立预测因子。其敏感性为78%,高于CTA点征。（3）渗漏征（leakagesign）前面提到点征预测血肿扩大的敏感性较低；为此，来自日本的学者Kimihiko于2016年提出一种新型的预测血肿扩大标志物渗漏征。患者需完成2次CTA扫描，分别为CTA期和延迟期（CTA期后5min）,设定直径为IOmm的感兴趣区（ROD,并计算其CT值，延迟期ROI内CT值较CTA期增加10%的现象定义为渗漏征。有研究结果显示，在预测HE上，渗漏征相比点征具有更高的敏感性（93.3%）和特异性（88.9%）。Spot sign (+) Leakage sign (÷)Spot sign (-)Leakage sign ()图3渗漏征2（4）CTA/CTP点征的局限性CTA扫描需注射造影剂，耗时较长；多数基层机构急诊不具备该设备及技术大部分医疗中心未行急诊CTA检查，普通CT扫描常作为诊断脑出血的唯一影像学检查；CTA点征出现频率及预测价值随着症状发作至CTA时间延长而下降，晚期（症状发作至CTA时间8h）较早期（0-2h）CTA点征出现频率下降2/3。CTAyCTP点征存在上述局限性，因此寻找平扫CT中预测早期血肿扩大的影像征象意义重大。CT平扫（NCCT）通过以往研究已经总结出了一些可以用于预测血肿扩大的征象，见下图。图4预测脑出血血肿扩大的CT平扫征象（1）血肿边缘不规则和混合密度征2009年Barras等首次报道了CT平扫下的血肿形态与密度对于血肿扩大的影像学预测价值，按血肿的形状及密度将其分为5型。（图5、图6）：1、2级为“规则”、“匀质”，3-5为“不规则”、“异质二图5Bairas等提出的血肿形状（左）和密度（右）分级图65个等级血肿密度异质性（八）和血肿边缘规则性（B）分级举例4CT平扫下血肿形态规则、密度均匀，血肿不易扩大；反之血肿形态不规则和密度不均，常提示多支血管破裂渗血，出现活动性出血，容易出现血肿扩大。图7A：漩涡征及黑洞征；B：边缘不规则及混合密度征5（2）混杂征（blendsign）CT混杂征是由Li等在2015年提出的一种预测血肿扩大的影像标记，主要是指（1）血肿内存在边界分明的高低密度两种成分，（2）两种成分CT值至少相差18HU,且（3）低密度成分不包含于高密度成分中的一种征象。其形成的机制是血肿内凝固的血块在CT上呈现高密度，而低密度区域可能是由于破裂的血管仍在持续出血，血液尚未凝固所致。图8A、B为混杂征，两种密度区域区域间存在肉眼可见的明显分界；C无明显分界；D为高密度区域完全包裹低密度区域的漩涡征6（3）黑洞征（blackholesign）黑洞征是继混杂征之后Li等于2016年提出的另一种新型预测血肿扩大的CT影像学标记。其定义为血肿高密度区内包裹的边界清楚的低密度区，低密度区需具备以下4个特点：（1）包含于高密度血肿中；（2）呈圆形、卵圆形或者棒状，但是与血肿外周围组织不接壤；（3）边界清楚；（4）与高密度区至少有28HU的差值。图9A：不规则形黑洞征，与周围血肿的HU值相差35HU；B：圆形黑洞征；C：条形黑洞征，血肿内的低密度区域与脑组织分离；D：小圆形黑洞。7图10A：头颅CT所示黑洞征（箭头处）；B：使用感兴趣区块（ROl）标出表现为黑洞的低密度区域（1）及邻近的高密度区域（2）8下图显示mimics黑洞征：图UA：低密度区边界不清；B：低密度区边界清楚，但其与周围血肿的HU值相差约为20HU；C：箭头所示3个条形低密度影与周围脑组织相接；D：黑洞边界不清7血肿的异质性可能反映不同时期的出血，新鲜出血在CT图像中表现为低密度；血液凝固后，血清从中分离，在CT中则表现为高密度。黑洞征的出现表明异质血肿内存在不同时期的出血，因此可作为ICH患者血肿扩大的预测因素。（4）血肿内低密度血肿内低密度是由Boulouis等提出，根据低密度的边界清晰度和相对密度被分为4型：（1）第1型：边界清晰，密度同脑实质相似；（2）第2型：边界模糊，密度同脑实质相似；（3）第3型：水样或类似脑积液密度；（4）第4型：混合密度且存在液液平。与“CTA点征”相比，“CT血肿内低密度”具有更强的临床实用性，且两者之间并不存在空间相关性，这预示着它们之间可能是不同的病理过程。与CT黑洞征和混杂征相比，三者之间有着相似之处，均为急性期NCCT序列上征象，均指血肿内的低密度影，还强调了低密度影的密度和边界。从概念上来讲，血肿内低密度影囊括了黑洞征和混杂征，但是临床工作中发现它们可同时存在，也可相互独立9。（5）岛征（islandsign）2017年，李琦等10发现岛征，以描述血肿边缘极度不规则的形态，将其定义为：（1）23个散在的小血肿与主要血肿相分离，或（2）24个小血肿，部分或全部与主要血肿相连接。这些散在的小血肿（孤立岛征）可以是圆形或椭圆形，且与主要血肿相分隔。与主要血肿相连接的小血肿（连接岛征）呈气泡样或出芽样，但非分叶状。图124例患者的岛征表现A：基底节区出血患者，可以看到3个分散的小血肿，每个都与主血肿分离;B：壳核出血患者，可见3个独立小血肿，注意小血肿和主血肿之间的低信号区；C：脑叶出血患者，可见4个分散的小血肿D：基底节出血并突入脑室的患者，可见4个泡状或芽状的小血肿与主血肿相连，另有1个单独的分散小血肿下图的4个例子有助于大家进一步了解识别岛征的详细方法。图13疑似岛征的鉴别A：壳核出血患者，可以看到主血肿有4个叶，3个分散的小血肿每个都和主血肿分开，本例为岛征B：形状不规则的壳核出血，血肿呈分叶状，三角箭头所示不是“岛”，微小的脑内出血点（长尾箭头）也不被视为单独血肿C：壳核出血，伴有2个小血肿，主血肿的不规则边缘（三角箭头）不是“岛”D：基底节区出血，主血肿有2个小叶，但并非“岛”的表现其形成原因可能是随着血肿扩大，导致临近小动脉损害，引起主血肿周围的小岛出现。研究显示，CT平扫“岛征”预测血肿扩大的敏感性为44.7%,特异性为98.2%；阳性预测值为92.7%,阴性预测值为77.7%。CT平扫“岛征”是预测ICH患者早期血肿扩大的可靠指标，并高度提示患者预后不良。（6）漩涡征（swirlsign）漩涡征原是预测硬膜外急性活动性出血的重要指标。SelariU等首次将这一标记应用于急性脑出血患者，定义为血肿高密度区内的低密度区或等密度区，其形状变化多样，可以是圆形、条状或不规则形状等。多见于中线移位、出血破入脑室等存在已知不良预后的患者，其发生率与血肿量大小密切相关（5-30ml:41%,>3Oml:62%,P=O.O1;而出血量为l4ml的患者中仅6%出现漩涡征），提示漩涡征可能是预测血肿扩大的标记。图14a-c分别表现为轮廓分明、不规则、条纹状三种不同形态的漩涡征；d：左侧壳核出血不伴漩涡征；e：右侧额叶出血，箭头所示为血肿吸收，非漩涡征:f：左侧额叶出血，箭头所示为血肿内液平11(7)卫星征(satellitesign)Shimoda等首次提出卫星征，并指出其是脑出血预后的独立预测因素。卫星征定义为：(1)在平扫CT上，主血肿之外的小血肿(卫星)直径小于10mm；(2)小血肿至少在一个层面上要完全脱离主血肿；(3)主血肿和小血肿的距离是在l-20mm内。卫星征还与出血体积大、脑室内扩张、幕上出血及不规则血肿相关,而这些指标均与血肿扩大相关,这可能间接支持了卫星征可预测血肿扩大。图15卫星征阳性(a-c)和阴性示例图(d)图16a、NCcT所示“卫星征”及CTA所示“点征”；b、卫星征（+）及点征（一）（8）液平1引近些年的研究也发现液平与血肿扩大及不良预后相关。该征象的出现可以反映出血凝固过程中的异常，后者导致早期高密度蛋白沉积。液平在出血患者中较少出现，以往报道其发病率约1%7%。出血患者的液平表现见下图：图17液平14在血肿凝结过程中，未凝固的血液（血浆）首先沉积，而已凝固的血块随后沉积，这种分层沉积导致了这一沉淀现象，即表现为液平，这一现象常能反映止血不充分。对于有凝血障碍的患者，其凝血酶原时间及部分凝血活酶时间异常，出血后液平出现率较高。小结血肿扩大是ICH患者早期神经功能恶化及预后不良的决定性因素。点征、渗漏征、混杂征及黑洞征为预测血肿扩大的影像学标志，均代表了血肿异质性。渗漏征的敏感性明显高于其他3项，但ICH患者早期行CTA检查时需注射对比剂，肾功能明显受损的患者禁用。混杂征及黑洞征的特异性高于点征及渗漏征，且仅需常规CT扫描即可做出判断，故其应用更为便捷、广泛，但其敏感性均较低，混杂征及黑洞征阴性的ICH患者发生血肿扩大的可能仍较高。总体而言，影像学征象具有方便、直观的特点，同时可以有效地指导后续治疗和预后管理，是一种更具有潜力的预测血肿扩大标记。然而，ICH的过程非常复杂，目前仍未发现任何一种可精准判断早期血肿扩大及预后的影像学标志。期待在将来，随着技术的发展及研究的深入，将出现更有效的方法预测血肿扩大，从而造福ICH患者。