临床剧烈运动后急性肾损伤与家族性肾性低尿酸血症疾病可能原因及鉴别诊断.docx

临床剧烈运动后急性肾损伤与家族性肾性低尿酸血症疾病可能原因及鉴别诊断.剧烈运动后急性肾损伤剧烈运动后急性肾损伤是过度运动导致的急性肾脏病变，临床表现为运动后数小时内出现剧烈腰痛，伴恶心、呕吐等，检查发现血肌酢升高、血尿、蛋白尿、电解质紊乱等，肾组织病理改变的典型特征主要为急性肾小管坏死。可能原因1)剧烈运动时全身血液重新分布，肾血流量减少至静息状态时的25%,肾血流灌注不足与肾脏高需氧状态发生冲突，导致急性肾损伤。2)剧烈运动导致横纹肌溶解，肌细胞内肌酸激酶和肌红蛋白大量进入血液造成各器官和系统的损伤，其中严重者堵塞肾小管，导致缺血、缺氧，急性肾小管坏死。家族性肾性低尿酸血症家族性肾性低尿酸血症是一种罕见的常染色体遗传病，常见的为阴离子交换基因(SLC22A12)突变，导致该基因编码的尿酸转运蛋白(URATl)失去功能。URATl表达于近端肾小管，负责尿酸的重吸收。患者尿酸回吸收障碍，大量尿酸排出体外，导致血尿酸偏低，常低于120umol/L,但一般没有临床症状，只是尿酸性肾结石的风险高，大约是正常人的34倍，而且容易发生运动后急性肾损伤。这种基因缺陷在非德系犹太人及日本人中更常出现。此类患者发生急性肾损伤90%为男性学龄儿童，且多在无氧运动（特别是短跑）后612小时发生，首发症状为剧烈腰痛、腹痛、腹股沟区痛，伴恶心、呕吐、疲乏、低烧等，尿量一般不少。在肾损伤急性期，血尿酸水平可在正常范围内，但肾功能改善后都出现明显的低尿酸血症。如果仍然从事剧烈运动，易于复发。可能原因1）尿酸有强大的抗氧化活性，剧烈运动后血液中氧自由基增多，但低尿酸血症患者尿酸的抗氧化能力和自由基清除能力不足，易发生急性肾小管坏死。2）此外，由于尿酸排泄增加，肾小管容易产生尿酸结晶、堵塞,进一步加剧肾损伤；加之运动后血容量减少，肾灌注不足，尿量减少,尿液浓缩，尿酸堵塞肾小管，更容易造成急性肾小管坏死。区别及鉴别诊断1）病因不同家族性肾性低尿酸血症是一种遗传性疾病，通常由SLC22A12基因突变引起，导致尿酸转运蛋白URATI功能丧失；而运动后急性肾损伤通常是由于过度运动引起的，与遗传无关，其特点是剧烈运动后肾血流量减少，导致肾脏缺氧和肾小管坏死。2）风险不同家族性肾性低尿酸血症患者在运动后发生急性肾损伤的风险更高，尤其是无氧运动如短跑后。这是因为低尿酸血症患者的抗氧化能力减弱，尿酸作为强效抗氧化剂，在剧烈运动后清除氧自由基的能力不足，更易导致肾小管损伤。止匕外，由于尿酸排泄增加，肾小管更容易形成尿酸结晶，进一步加剧肾损伤。3）临床表现运动后急性肾损伤，都会出现血肌醉升高，或者合并高钾血症等电解质紊乱。但临床面对运动导致的急性肾损伤病例，很难鉴别是否存在家族性肾性低尿酸血症。尽管家族性肾性低尿酸血症患者平时血尿酸含量很低，但剧烈运动肌损伤后导致血尿酸升高，所以该类患者因急性肾损伤就医时其血尿酸可能并不低，所以仅凭尿酸水平不一定好鉴别。此外，对家族性肾性低尿酸血症患者运动后急性肾损伤的报道，很少提到肌酸激酶水平，推测应该是没有肌酸激酶明显升高，起码没有升高到引起临床医生关注的水平。而普通运动后急性肾损伤患者，血肌酸激酶明显升高是一个典型特征。3)治疗对于家族性肾性低尿酸血症患者，除了避免可能诱发急性肾损伤的剧烈运动外，还可以通过定期监测血尿酸水平和计算尿酸排泄率(FEUA)来进行诊断和管理。如果血尿酸低于120mol/L且FEUA大于12%,则可诊断为FRHo对于这些患者，还需排除其他可能导致低尿酸血症的原因(如Wilson,s病、Fanconi综合征、药物导致的肾小管损伤等)。临床疑诊为家族性肾性低尿酸血症的患者需完善家系及基因筛查。注：FEUA是尿中排泄的尿酸占经肾小球滤过的尿酸的百分比，FEUA(%)二尿酸清除率/肌醉清除率×100%o健康人FEUA为712%,家族性肾性低尿酸血症患者明显增加，而合成障碍性低尿酸血症时FEUA则正常或降低。在治疗上，急性肾损伤的急性期治疗主要是消除病因并给予对症支持治疗，大多数患者的肾功能可以恢复正常，且预后良好。然而，对于少数家族性肾性低尿酸血症患者，如果急性肾损伤反复发作，可能会导致慢性肾脏结构改变，因此需要特别注意长期管理和预防措施。