临床慢性阻塞性肺疾病急性加重临床常用糖皮质激素应用及注意事项.docx

临床慢性阻塞性肺疾病急性加重临床常用糖皮质激素应用及注意事项慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）患者疾病进展与死亡的主要原因，严重影响患者的生活质量和预期寿命。糖皮质激素（激素）作为目前AECOPD治疗中的主要药物之一，其合理选择和应用仍然是许多临床医生十分关注和深感棘手的问题。临床常用的糖皮质激素目前，糖皮质激素主要分为全身性应用（口服、注射）和局部应用（吸入、外用）两类剂型（表1）。PMDl二压力定量气雾剂；DPI二粉雾吸人剂；a布地奈德和福莫特罗主要通过肝脏代谢清除，重度肝损害患者应用时需密切监测。全身性糖皮质激素按生物半衰期可分为短效（可的松、氢化可的松）、中效（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）和长效（地塞米松、倍他米松）三类，为AECOPD激素治疗的主要药物。吸入糖皮质激素（ICS）在国内上市的主要有丙酸倍氯米松、布地奈德、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松和环索奈德等，而以前三者应用最广。三者的主要差别在于亲水/亲脂性和糖皮质激素受体亲和力，其中丙酸倍氯米松和糠酸氟替卡松均以亲脂性为主，肺部组织摄取与停留的时间长，且糠酸氟替卡松对于受体的亲和力强于丙酸倍氯米松；而布地奈德水溶性强，易穿过黏液层，起效迅速，亲和力介于丙酸倍氯米松与糠酸氟替卡松之间。用于AECOPD治疗的ICS主要为丙酸倍氯米松和布地奈德雾化溶液。AECOPD时糖皮质激素应用1 .雾化吸入，口服还是静脉，如何选择？1) AECOPD患者全身性应用糖皮质激素(口服或静脉给药)可以抑制气道及全身炎症反应，明确缩短康复或住院时间，改善肺功能(FEVI)和低氧血症，有助于控制临床症状并抑制某些并发症的进展,减少早期病情反复和治疗失败的风险，是中重度AECOPD激素治疗时的主要用药方法。2) AECOPD患者全身性应用糖皮质激素时，口服与静脉给药的疗效相当，可根据患者的病情严重程度及胃肠状况，酌情选用。对于进食及胃肠功能正常者，推荐口服给药。3)与全身性糖皮质激素相比较，ICS具有局部浓度高、全身不良反应少等特点，在某些AECOPD患者中可以部分替代或替代全身性糖皮质激素。但在严重气流受限或合并意识障碍的AECOPD患者中，往往存在吸入效率不佳等问题，因此需要选择恰当的吸入装置，多以雾化吸入为主。2 .相关指南针对AECOPD激素治疗的具体建议搞南.报告或共织GOLD 2024波尼松或等效药物40 mgd5 d口服或静脉用药同样有效2017 ERS/ATSAECOPDSaffiK门诊患者，短期(14d) 口服糖皮质激素住院患者，如胃肠道功能正常，建议口服而不是静脉 用药慢性阻塞性肺疾篇诊治 指南(2021年修订版)对于中、重度AECoPD:甲温尼龙40mgd5d;静脉应用与口服疗效相当；对于血EOS姣低(2%E0.3×109L)愚者的治疗效JR可能欠佳未推浮具体药物，但总结了相关指南的建议，并认为：憎性阻塞住肺疾痛糖皮质激素规塞菅理专家共识（2021JK）应根据严康程度个体化短程应用；口服或静脉用药同样有效；不推荐以细菌感染为主要病因的患者全身性应用；对于血EoS较低（2%或0.370VL）患者的治疗效果可能欠佳未推荐具体药物，但总结了相关指南的建议，并指出：多数指南推荐波尼松3040mgd57d;AECOPD中国专家共织（2023版我国的AECOPDl主院患者多用爱尼松龙40mgd×5-7d.且重症患者可鹿会联合雪化吸入布地奈他34mgd;有报道显示，口服应用时，5d疗程的效果不亚于14d,且唯缩短住院时间中度AECoPD患者口服液尼松O5mgkg'di5d,西班牙2021AECOPD持南KS14d;ICU患者宜峥脉给药；个体化治疗可谶少;纺失败风险，优于固定剂疗法；通常情况下，外周血EOS增高者对激素治疗反应更佳日本呼吸学会波尼松3040mgd7-10d澳大利亚和新西兰，科学会口服糖皮质激素3O5Omgd5d;应用超过14df,停用时需逐渐减小结：目前多数指南建议:推荐中、重度AECOPD崽者选用口服波尼松30-40mgd（或其他等效药物）×5-7d.少数建议使用774天；口服或睁脉用药同样有效，可根据患者特点酌情选择；对于血EosS低（2%或03109L）患者的治疗效果可能欠佳注：ERS=欧洲呼吸学会；ATS=美国胸科学会；EOS=嗜酸性粒细胞表3.相关指南针对AECOPD患者ICS治疗的最新建议主要观点、推荐的药物、剂和用法GOLD2024单独骞化布地奈德，可谎是某或AECoPo患者激素治疗时合适的替代选项，可提供与静脉注射甲波尼龙相1以0三益憎慢阻性肺唉病诊治指南(2021年修订版)(DIC环良反应较小，可替代或部分替代全身性糖皮质激*文献报道，雾化吸入布地奈德(4-8mgd)与好脉应用甲泼尼龙(40mgd)的疗效相当，可作为AECOPtX主院患者的起始治疗推荐在应用短效支气管舒张剂骞化治疗基础上，联合心治疗3E危的AECOPD患者慢性阻备性肺罐病糠皮质激素翅病董理专家共识(2O21H)同上可用药物包括丙酸倍l米松(16mg;欠,23次d).布地奈德、丙酸最替卡松等(1mg/JX,2d),疗程1074天对重症患者.特别是有创通气或无创通气患者,再化ICS也有一定疗效AECOPD中国专家共识(2023H)同上®重症患者可以在全身性激素治疗基础上联合雾化吸入布地奈德,34mgd44S：目前多数指南建设：在应用短效支气管好张剂膏化治疗基础上联合ICS治疗，可替代或部分替代全络性3愫用于非危AECOPD患者的;胡？；有文献报道,雾化吸入布地奈德(4-8mgd)与峥脉应用甲波尼龙(40mgd)的疗效相当.可作为AECoPD住院患者的起始治疗；推荐的ICS主要为布地奈Ie(48mgd),以及丙酸倍累米松(1.6mg欣，23次d)、丙酸IMS卡松(1mg欣，缴d)等；对ICS的疗程多无明飕8议.少数指南建议疗程为1014dAECOPD时应用激素注意事项1、临床医生应在指南基础上，综合考虑患者的病因、发病机制、临床表现、病情严重程度、急性加重频率、生物标志物，以及合并症等各方面特点，制定合理的个性化方案，而不能完全拘泥于指南。2、无论是全身性还是局部性应用，AECOPD的激素治疗都可能导致不良反应。临床应用时，需注意评估患者的合并症状况、激素治疗禁忌症等，并认真监测其不良反应。最主要的用药原则应该是，既能保证临床治疗的有效性，又能最大限度降低不良反应。3. 即使是短期的激素冲击，也与患者随后的肺炎、脓毒症和死亡风险增加相关。因此，AECOPD激素治疗的指证，应该限于病情明显加重的患者，而轻度急性加重的门诊患者不推荐全身性激素治疗。4. 重度慢阻肺急性加重出现呼吸衰竭需要用无创通气或有创通气治疗的患者使用全身激素会延长住监护病房的时间，延长无创通气和有创通气时间，增加血糖升高和感染风险，需要个体化评估全身糖皮质激素治疗的获益与风险lo