临床病毒性脑炎临床评估、疾病特征、辅助检查及诊断标准.docx

临床病毒性脑炎临床评估、疾病特征、辅助检查及诊断标准脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，其病理改变以大脑灰质与神经元受累为主，也可累及白质和血管。根据病因，脑炎总体上可分为感染性脑炎与自身免疫性脑炎两大类。病毒感染是感染性脑炎的主要病因之一，病毒性脑炎是神经科较常见的急症、危重症之一。诊断病毒性脑炎的诊断需要综合分析患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图检查等结果，首先确定其患有脑炎，继而通过病毒核酸检测等鉴定实验方可确诊。（一）临床评估病毒性脑炎的临床评估要点包括：1.病史：（1）性别、年龄、职业、居住地、旅居史、动物接触史、基础疾病、肿瘤病史、手术、输血与疫苗接种史、免疫状态；（2）现病史：起病时间、病程时相特点、主要症状与伴随症状、系统性症状。2 .体征及量表评分：（1）神经科体征：高级神经功能，脑干、小脑、锥体外系体征和脑膜刺激征等局灶性体征；（2）内科体征、改良Rankirl量表评分、格拉斯哥昏迷量表评分。3 .血液检查：血常规、生化、红细胞沉降率、周围血淋巴细胞亚群与Ig水平（必要时）。4 .X线与超声：胸部CT。5 .脑电图。6 .神经影像学：头颅CT（急诊可及）、头颅磁共振成像（平扫与增强）。7 .脑脊液检查：压力、细胞计数与细胞学、生化；寡克隆区带、脑脊液与血清自免脑炎抗体（必要时）。8 .感染病原体检测：（1）脑脊液病毒核酸检测：聚合酶链反应（PCR）和（或）宏基因组二代测序（mNGS）；（2）抗病毒抗体（主要用于RNA病毒）；（3）其他病原体检测实验。（二）诊断标准（急性）病毒性脑炎的确诊需要同时满足主要条件、次要条件、确诊实验、排除其他病因共4个条件。确诊病毒性脑炎需要同时符合A、B、C、D4个条件：A.主要条件：精神状态改变，包括意识水平下降、嗜睡或精神行为异常且持续224h；或者新出现的癫痫发作。B.次要条件：体温N38C的发热（起病前或起病后72h内），或新出现的神经系统局灶性表现，或脑脊液白细胞25X106/L,或脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症，或影像学显示脑实质病灶符合脑炎，或脑电图异常符合脑炎。C.确诊实验：脑脊液病毒核酸阳性（PCR或mNGS）,或脑脊液和（或）血清抗病毒抗体IgM阳性。D.合理排除其他病因。（三）常见病毒性脑炎的临床特点1.单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）HSE主要由单纯疱疹病毒1型(HSVl)引起，可发生于任何年龄,呈散发性，无明显的季节性和地域性特征，少数患者可有口唇疱疹病史。临床急性起病，表现为发热、头痛、癫痫发作、精神行为异常、认知功能与近记忆力障碍，部分患者出现局灶性神经症状(偏瘫、失语等)。症状可进行性加重，出现意识障碍和昏迷。辅助检查：(1)脑脊液压力正常或升高，白细胞增多(5X106500X106/L),以淋巴细胞为主，亦可有红细胞轻度增多，蛋白水平升高，葡萄糖含量正常。(2)脑电图：可见弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颗、额区异常为主，可出现颗区的尖波及棘波。(3)影像学：头颅CT可见病变主要位于边缘系统，以颍叶受累常见，呈低密度改变，有时可见出血；MRl显示边缘系统病变，单侧或两侧颗叶底面和内侧面、下额叶、岛叶等部位长T1、长T2异常信号，增强MRl可见脑回强化，可有出血性改变。(4)确诊实验：脑脊液病毒核酸检测，包括PCR与mNGS法；脑活组织检查的免疫组织化学与核酸检测也可用于确诊。2.水痘-带状疱疹病毒(VZV)脑炎人初次感染VZV的表现为水痘，感染后病毒潜伏于三叉神经节和背根神经节，病毒激活引起带状疱疹和中枢神经系统感染。中枢神经系统的VZV感染主要表现为脑膜炎、脑炎、脑血管炎与脊髓炎等表型，以轻症的脑膜炎最为常见，其次为脑炎(含边缘性脑炎)。VZV是脑血管炎的重要病因，主要表现为头痛与急性缺血性卒中，在免疫抑制状态的患者中更易发生。以上各种临床表型可以叠加发生，表现为中枢神经系统的弥漫性病灶，临床类似急性播散性脑脊髓炎。辅助检查：（1）脑脊液白细胞增多（5×106500×106L）,少数患者超过1000×106/L,以淋巴细胞为主，蛋白水平升高，葡萄糖含量正常。2 2）MRI以脑膜强化最常见（脑膜炎型），可以有边缘系统受累以及脑白质、脑干和脊髓的脱髓鞘病灶，血管炎型的MRl表现为急性梗死，血管成像检查可见受累动脉局灶或节段性狭窄或闭塞，以大脑中动脉、大脑前动脉、颈内动脉受累较常见，亦可见动脉瘤。（3）确诊实验：脑脊液VZV核酸检测，采用mNGS或者PCR,脑脊液或血清抗VZV抗体IgM阳性也有诊断意义。3 .流行性乙型脑炎本病主要出现于夏、秋季，轻症患者表现为脑膜炎或者单纯的精神行为异常；重症者以抽搐、意识障碍、呼吸衰竭为主要表现；累及脊髓灰质者，可表现为急性弛缓性麻痹，出现1个或多个肢体瘫痪，下肢较上肢明显。辅助检查：（1）脑脊液白细胞计数多在50X106500X106L,早期以中性粒细胞为主，后逐渐转变为淋巴细胞为主的炎症。（2）头颅MRl显示双侧丘脑、基底节、脑干受累，有或无异常强化，有时也可见小脑、脊髓和大脑皮质异常信号，部分患者头颅MRI正常。（3）确诊实验首选抗乙脑病毒抗体（IgM）检测；脑脊液或血液PCR检测乙脑病毒核酸阳性可以确诊。（一）抗病毒治疗1.阿昔洛韦对所有怀疑为病毒性脑炎的患者，均应尽快给予阿昔洛韦进行经验性抗病毒治疗（对于儿童和肾功能正常的成人，剂量为10mgkg,每8hl次，静脉滴注），直到进一步检查明确病因，再调整为针对病因的治疗。对确诊的HSV1/2与VZV脑炎或者脑膜炎，首选阿昔洛韦，疗程l21do2.更昔洛韦更昔洛韦对VZV脑膜脑炎患者亦有效，可作为备选治疗方案。巨细胞病毒脑炎可使用更昔洛韦（5mgkg,每12hl次，静脉滴注，持续23周）治疗。如果治疗效果欠佳，可采用更昔洛韦联合瞬甲酸（60mgkg,每8hl次，静脉滴注；或90mgkg,每12hl次,静脉滴注）治疗3周。（一）糖皮质激素对于HSV1/2和VZV脑炎，在应用特异性抗病毒药物（阿昔洛韦）的同时，可酌情使用短疗程激素，有可能改善预后。如地塞米松10"15mgd,疗程57d°（三）静脉注射免疫球蛋白在病毒性脑炎中的治疗效果尚未证实。人免疫球蛋白制剂中含有某些抗病毒抗体，对肠病毒与流行性乙型脑炎病毒具有一定的中和作用。对于重症和免疫功能低下的患者，在缺少特异性抗病毒药物的情况下可以试用（2gkg,分35d静脉滴注）。