临床疼痛科神经调控技术和分类及脊髓电刺激与背根神经节刺激镇痛机制适应症和分类.docx

临床疼痛科神经调控技术和分类及脊髓电刺激与背根神经节刺激镇痛机制适应症和分类神经调控技术及分类在人体中，神经系统参与控制和调节许多生理活动，包括内脏活动、四肢运动、情绪产生等等。当神经系统各组成部分受到损伤后，机体常会出现与之对应的病理状态，如癫痫、帕金森病以及顽固型疼痛等。由于生物电在体内神经系统传递信号和对器官功能进行调节和控制发挥着重要作用，神经调控技术（电刺激仪器或者其他刺激技术）广泛应用于临床。它主要通过对大脑中枢、周围和自主神经系统的邻近或远隔部位的神经元或神经网络的信号传递起兴奋或抑制或调节的作用，以调解与缓和症状。由于神经调控技术不使用传统医药对疾病进行调解和治疗，工业界又习惯称之为电子药。神经调控医疗仪器在疾病的治疗方面应用十分广泛。只要能够刺激到目标神经，人体的多个地方都可以应用神经调控技术一一如植入在头部内的脑深部电刺激系统能够用来缓解帕金森病的震颤症状；植入在背部的脊髓刺激系统可以抑制顽固性后背疼痛；还有植入在舐椎附近的能神经电刺激系统，它被用来治疗顽固型尿急尿频症。根据是否有创，分为侵入式神经调控技术（又称植入式脊髓神经调节；SNMD）和非侵入式神经调控技术（又称非植入式脊髓神经调节;NINM）o表1：神经调控技术分类SNMDNINM脑深度电刺激（DBS）经颅磁刺激（TMS）迷走神经刺激术（VNS）经澳直流电剌激（tDCS）脊髓电刺激技术（SCS）经赖超声刺激（TUS）背根神经节刺激（DRG）经除光生物调节（tPBM）周围神经电刺激术（PNS）神经反馈技术脑皮层电刺激术（CCS）微量泵植入术（DDS）目前，在临床上，SNDM中脊髓电刺激（SCS）、背根神经节刺激（DRG）使用较为广泛，脊髓刺激通常用于缓解背部、手臂或腿部的疼痛；背根神经节疗法用于缓解身体特定部位的疼痛，尤其是腹股沟、脚、膝盖或臀部。脊髓电刺激（SCS）脊髓电刺激（SPinalcordstimulation,SCS）作为一种安全、有效、可逆的治疗手段已被广泛用于慢性疼痛治疗。适应症如腰椎术后疼痛综合征、复杂性区域疼痛综合征、周围神经损伤性疼痛、慢性神经根性疼痛、交感神经相关性疼痛、带状疱疹后神经痛、痛性糖尿病周围神经病变、周围血管性疾病、顽固性心绞痛（经规范内外科治疗无法缓解）、内脏痛、多发性硬化引起的神经痛、放化疗引起的痛性神经病变、脑卒中后疼痛、脊髓损伤后疼痛、神经根（丛）性撕脱伤、癌性疼痛等。近年来，SCS被用于脏器功能保护、改善胃肠功能、中枢催醒并取得了一定效果。SCS分类SCS根据刺激频率的不同可分为传统低频SCS、高频SCS和簇状SCS（burstSCS）。传统低频SCS采用的电脉冲频率1200Hz,一般为50Hz左右，通过产生异感来“覆盖”疼痛区域。大多数病例的参数设置范围为：40100Hz、100-210HS和26Vo高频SCS的电脉冲频率为5-10KHz,产生的刺激幅度低于异感阈值，故不产生异感。簇状SCS主体为40Hz的刺激簇，每个刺激簇由5个500Hz的尖波脉冲构成，相较于传统低频SCS,较少引起异常感觉。背根神经节刺激(DRG)背根神经节(dorsalrootganglion,DRG)作为躯体感觉传入的第一级神经元，在慢性神经病理性疼痛的产生及调制中占有重要作用。近10年来，DRG电刺激治疗慢性神经病理性疼痛在欧美逐渐成为研究热点。与SCS相比，DRG电刺激具有刺激部位精准、耗电量较少、体位对刺激效果影响小等优点。镇痛机制通过间断或持续DRG电刺激，降低周围神经伤害感受器的敏感性；激活脊髓后角广动力范围(Wide-dynamicrange,WDR)神经元，减少后角疼痛信号上传；促进DRG内释放神经递质，降低假单极神经元兴奋性，减少过度放电；下调DRG内异常的钠离子通道，上调钾离子通道，恢复正常钙离子内流，降低假单极神经元的高兴奋性；激活脊髓以上中枢，提高假单极神经元膜电位阈值；稳定DRG内小胶质细胞和卫星细胞，减少炎性因子释放；激活提升假单极神经元T型交界区的低通滤波功能，减少外周动作电位向脊髓背角传入。适应症周围神经损伤造成的局灶性神经病理性疼痛是DRG电刺激的最佳适应证。目前美国FDA批准的DRG刺激适应证限于与CRPS或周围性灼烧痛相关的慢性神经病理性疼痛，植入的解剖区域仅限于能骨、腰椎等Tn）以下区域。DRG电刺激要求疼痛区域固定且相对局限,位于14支脊神经皮节支配区，一般以少于4支神经区域为佳。此外DRG电刺激还应用于“残肢痛及幻肢痛、慢性盆腔/会阴痛、带状疱疹后神经痛、脊柱手术后疼痛综合征、糖尿病周围神经病、慢性外科手术后疼痛，如开胸术后疼痛、关节置换术后疼痛、乳腺切除术后疼痛、疝修补术后疼痛等。DRG位于脊柱内，且DRG刺激电极通过椎管内硬膜外腔放置，因此将DRG刺激与更常用的脊髓刺激（SCS）组合在一起更有意义。在一些研究中，脊髓背根神经节刺激（DRG-SCS）已被证明是有效的，12个月内缓解了背部手术失败综合征的神经根性疼痛、下肢复杂区域疼痛综合征和慢性术后疼痛。