九价HPV疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书模板.docx

九价人乳头瘤病毒疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书【疾病简介】据2021年ICO/IARC中国HPV和相关疾病报告估算：2020年中国子宫颈癌新发病例近11万例，死亡病例近6万例。在中国15-44岁女性中，子宫颈癌是排名第三的常见恶性肿瘤。有研究数据表明，几乎所有子宫颈癌病例（99.7%）都与生殖器官感染HPV有关0在中国，约92%的子宫颈癌与HPV16,18,31,33,45,52,58型别相关,o世界卫生组织（WHO）推荐通过接种HPV疫苗预防子宫颈癌3【产品介绍】本次接种的疫苗为九价人乳头瘤病毒疫苗（酿酒酵母）（佳达修，根据中华人民共和国疫苗管理法本疫苗属于非免疫规划疫苗，由市民自费并且自愿受种。【接种对象】本品适用于9-45岁女性。【作用与用途】本品适用于预防由本品所含的HPV型别引起的下列疾病： HPVI6型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起的宫颈癌。以及由HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起的下列癌前病变或不典型病变： 宫颈上皮内瘤样病变（CIN）2/3级，以及宫颈原位腺癌（AlS）O 宫颈上皮内瘤样病变（CIN）1级。以及HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起的持续感染。【接种程序】本品推荐于0、2和6月分别接种1剂次，共接种3剂，每剂0.5mL。根据临床研究数据，第2剂与首剂的接种间隔至少为1个月，而第3剂与第2剂的接种间隔至少为3个月，所有3剂应在一年内完成。尚未确定本品是否需要加强免疫。*接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况*是否发热？是否有发热以外的其他不适症状？是否以往接种本疫苗后有不适？是否处于疾病的急性发作期？是否处于怀孕期或准备怀孕？是否有接种禁忌情况？受种方已阅读并理解上述内容,同意）接种请在下方签名:受种者姓名：签字人姓名：接种日期：年月日所选产品厂家：