上海应用技术大学科技伦理审查申请表.docx

上海应用技术大学科技伦理审查申请表编号：申请日期：年月日项目名称：经费代码（申请新项目请填写申请项目类别）：项目负责人：（签字）单位：职称：项目执行人1:（签字）单位：职称：项目执行人2:（签字）单位：职称：联系电话：传真：邮箱：项目概述（可另附页，包括不限于项目负责人专业背景简介，项目的意义、必要性，项目中有关患者、志愿者、实验动物、生物技术及样本在实验中的作用，实验方案，预期可能出现的对人体、动物、自然、社会造成的伤害等；项目进行中涉及生物伦理问题的详细描述。）拟实验时间：年月日至年月日声明：我将自觉遵循国际通行的伦理准则，贯彻执行国家和地方有关生物实验的管理法律、法规和政策，随时接受委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。声明人签字：年月日申报单位意见：主管领导签字：年月日科研院意见：主管领导签字：年月日说明：（1）此表的空白不足时，可自行扩展。（2）请提交此表纸质版一式一份，双面打印。