传染病防治：感染性腹泻.docx

传染病防治：感染性腹泻内容提要：感染性腹泻系指各种病原体肠道感染引起之腹泻。本文主要对国家乙类传染病除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒等病原体引起的腹泻之外的感染性腹泻作介绍，主要包括细菌、病毒、原虫等病原体引起之肠道感染。临床表现均可有腹痛、腹泻，并可有发热、恶心、呕吐等症状。感染性腹泻诊断包括临床诊断与病原学诊断；处理上应注意对轻中度脱水患者进行低渗口服补液以及对中毒脱水患者进行静脉补液，急性水样便腹泻（排除霍乱后）常规不使用抗菌药物；黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，需用抗菌药物。一、定义感染性腹泻广义系指各种病原体肠道感染引起之腹泻。狭义的感染性腹泻则仅指除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒等病原体引起的腹泻，为中华人民共和国传染病防治法中规定的乙类传染病，其余的病原体肠道感染所致腹泻则被称为其他感染性腹泻，即为中华人民共和国传染病防治法中规定的丙类传染病，主要包括细菌、病毒、原虫等病原体引起之肠道感染，较常见的如沙门菌肠炎、致泻性大肠杆菌肠炎、致泻性弧菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森菌肠炎、轮状病毒肠炎、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎等。本文主要对国家乙类传染病之外的感染性腹泻作介绍，其临床表现均可有腹痛、腹泻，并可有发热、恶心、呕吐等症状。处理原则亦相似，但不同病原体引起之腹泻，在流行病学、发病机理、临床表现及治疗上又有不同特点，最后确诊须依赖病原学检查。二、流行病学在2009年，发展中国家估计有150万人死于腹泻，是儿童死亡的主要原因。1岁以下儿童腹泻的发病率和死亡率最高，此后逐步下降。在贫困的国家，儿童腹泻导致的其它直接后果包括营养不良、生长缓慢和认知发育受损。在发达国家，虽然只有少数患者会死于腹泻，但它仍然是一个重要致病因素。在贫穷落后的国家与地区，易出现水型或食物型暴发流行。弧菌属、气单胞菌属、类志贺毗邻单胞菌适合在PH高的沿海水域生存，由于海产品污染，相应疾病主要发生在沿海。在季节分布上感染性腹泻全年均可发病，夏秋季节为发病、暴发与流行的高峰。但有些感染（如轮状病毒、诺如病毒所致腹泻）主要发生在冬春季节。小儿尤其是2岁以下的婴幼儿腹泻，发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌为常见，发生在秋冬季的水样腹泻则以轮状病毒肠炎可能性大；成人水样腹泻要考虑诺如病毒肠炎，发生在夏季则以产肠毒素性大肠杆菌肠炎的可能性较大。老年人腹泻最常见的病原为沙门菌属细菌，但艰难梭菌、大肠埃希菌0157：H7亦不少见。三、病原学(一)细菌肠道细菌感染非常普遍，发病的高峰期常在夏季。致泻性大肠杆菌是发展中国家引起腹泻的常见病原菌，致泻性大肠杆菌是细菌性腹泻的常见病原菌，它包括肠致病性大肠杆菌(EPEC),产肠毒素大肠杆菌(ETEC)、侵袭性大肠杆菌(EIEC).肠出血性大肠杆菌(EHEC)和肠聚集性大肠杆菌(EAEC)以及近来发现的肠产志贺样毒素且具侵袭力的大肠杆菌(ESlES)。产肠毒素大肠杆菌(ETEC)是旅行者腹泻常见病原，同时还是发展中国家婴儿和儿童腹泻的常见病原。肠致病性大肠杆菌(EPEC)则是2岁以下儿童与儿童慢性腹泻常见的病原，罕见于成人。肠出血性大肠杆菌(EHEC)可致血性腹泻，在发达国家较为常见，严重的出血性结肠炎中6-8%发生溶血尿毒症综合征，家畜是EHEC的主要宿主。弯曲杆菌属普遍存在于成人，也是发展中国家婴儿和儿童粪便中分离到的最常见细菌之一。弯曲杆菌属过去曾划归弧菌属，呈逗点状或S形，微需氧，革兰染色阴性。本属菌中的空肠弯曲杆菌是引起婴幼儿急性腹泻的重要病原之一。在发展中国家，无症状性感染非常普遍，这与家畜密切接触有关。可表现为水样腹泻和偶尔出现痢疾(急性血性腹泻)。弯曲杆菌在2岁和2岁以下的儿童中分离的阳性率最高。格林-巴利综合症是弯曲杆菌感染后发生的少见并发症。在发达国家，家禽是弯曲杆菌感染的一个重要来源。沙门菌属的所有血清型(2000种)对人类均致病。婴儿和老人最易被感染。动物是沙门菌的主要宿主。表现为急性恶心、呕吐和水样或痢疾样腹泻。70%被感染的儿童出现发热。菌血症发生率为1-5玳其中绝大多数出现在婴儿。(一)病毒轮状病毒是儿童严重脱水性胃肠炎的主要病因。在发达国家和发展中国家中，几乎所有的儿童在他们35岁时都感染过轮状病毒。在儿童中，临床发病高峰出现在4至23个月的年龄段，新生儿感染也很常见，但多无症状。轮状病毒感染常伴随中度以上的胃肠炎。人类杯状病毒(HUCVS)属于杯状病毒科，包括诺如病毒和札幌病毒家族。以前被称为“诺沃克样病毒”和“札幌样病毒”。诺如病毒是胃肠炎爆发的最主要原因，所有年龄组均可受到感染。札幌病毒主要感染儿童。可能是继轮状病毒之后第二个最常见的致病病毒，占幼儿重症胃肠炎的4-19%。腺病毒感染最常引起呼吸系统疾病。然而，由于感染病毒的血清型不同，尤其在儿童，它们还能引起胃肠炎。巨细胞病毒(CMV)是免疫功能缺陷患者中常见的机会感染病原体，可致严重的水样泻。（三）寄生虫寄生虫肠道感染中，蓝贾第鞭毛虫、小隐抱子虫、溶组织阿米巴和环抱子虫是儿童急性腹泻的最常见病因。罕见于发达国家，通常限于旅行者。蓝贾第鞭毛虫在发达国家儿童中发病率低（约2-5%）,但在发展中国家高达20-30%。隐抱子虫和环抱子虫常见于发展中国家儿童；通常无症状。在免疫功能缺陷患者中则常引起机会感染，应予以重视。四、临床表现仅根据临床线索通常很难确定各腹泻病人的病原体，但根据腹泻的临床特点可以获得病原体线索，为经验治疗提供依据。根据不同病原体所致感染性腹泻的潜伏期不同，有助于临床经验性判断引起腹泻的病原菌（表Do表1常见病原所致感染性腹泻的潜伏期潜伏期常见的病原体<6小时金黄色葡萄球菌和蜡样芽胞杆菌分泌的毒素6-24小时产气荚膜杆菌和蜡样芽胞杆菌分泌的毒素16-72小时诺如病毒,肠道产毒素大肠埃希菌，志贺菌,空肠弯曲杆菌，产志贺毒素大肠埃希菌，环抱子菌虫，隐泡子虫通过腹泻的临床表现可以提示相关的病原体。按照疾病的缓急程度可分为急性腹泻与持续性腹泻。急性腹泻指24小时内出现3次或更多次的松散、水样腹泻；持续性腹则指腹泻持续超过14天。按照大便性状又可分为炎症型腹泻与分泌性腹泻。炎症性腹泻指病原体侵袭肠上皮细胞，引起炎症而导致的腹泻。常伴有发热，粪便多为粘液便或脓血便，镜检有较多的红白细胞，如侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎等。分泌型腹泻指病原体刺激肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和/或吸收障碍而导致的腹泻。病人多不伴有发热，粪便多为稀水便。镜检红白细胞不多，如肠产毒大肠杆菌肠炎、轮状病毒肠炎等。五、诊断（一）诊断原则引起腹泻的病因比较复杂，除细菌、病毒、寄生虫等病原体可引起感染性腹泻外，其他因素，如饮食不当、化学药品等还可引起非感染性腹泻，故本组病人的诊断须依据流行病学资料、临床表现和粪便常规检查来综合诊断。由于本组疾病包括范围较广，而上述资料基本相似，故病原确诊须依据从粪便检出有关病原体，或特异性核酸，或从血清中检测出特异性抗体。（一）诊断标准1.流行病学资料一年四季均可发病，一般夏秋季多发。有不洁饮食（水）和/或与腹泻病人、腹泻动物、带菌动物接触史，或有去不发达地区旅游史。如为食物源性则常为集体发病及有共进可疑食物史。某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌等)、肠致病性大肠杆菌(EPEC),A组轮状病毒、诺如病毒和柯萨奇病毒等感染则可在婴儿室内引起爆发流行。2 .临床表现(1)腹泻、大便每日23次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便，亦可为粘液便、脓血便及血便，可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热、腹痛及全身不适等。病情严重者，因大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克。(2)已除外霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒等中华人民共和国传染病防治法中规定的乙类传染病。3 .实验室检查(1)粪便常规检查：粪便可为稀便、水样便、粘液便、血便或脓血便。镜检可有多量红白细胞，亦可有少量或无细胞。(2)病原学检查：粪便中可检出霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的致病微生物，如肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等。或检出特异性抗原、核酸或从血清检出特异性抗体。临床诊断：具备2.1,2.2以及3.1者，流行病学史供参考。4 原确诊：临床诊断加3.2。六、治疗(一)补液治疗1.口服补液治疗轻中度脱水可以口服补液疗法(ORT)指口服液体，以防止或纠正腹泻导致的脱水。ORT是急性胃肠炎有效的和成本效益比最高的标准治疗方法。口服补液溶液(ORS)是为ORT特别研制的液体。近年来，世界卫生组织推荐低渗ORS,即将钠浓度降到75mmoLL葡萄糖浓度降低至U75mmol/L、总的渗透压降低至245m0sm/L的“低渗”ORS配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液。WHo和联合国儿童基金会(UNICEF)在2005年联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南，该指南得到美国国际开发署和全世界许多专家的协助支持。新指南推荐使用“低渗”ORS)配方取代以前的ORS配方，并且强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌。新ORS的配方和组成见表2。表2口服补液溶液(ORS)的成分成分mmol/L钠75氯化物65无水葡萄糖75钾20柠檬酸盐10总渗透压245这种低渗透压的ORS现已供全球使用。低渗性WHO-ORS也被推荐用于治疗成人和儿童霍乱。但是对于有低血容量性休克或肠梗阻的儿童，ORT是禁忌的。对于无法耐受口服ORS的儿童（有持续性呕吐），可通过放置鼻胃管给予ORS。全球ORS普及率仍低于50%,因此，必须努力提高其普及率。3静脉补液治疗：轻至中度脱水。注：如果有持续性呕吐，患者（儿童或成人）将无法口服ORS,而可能需要静脉补液。重度脱水的补液可参考霍乱章节。但需要注意到用5%葡萄糖和1/4张生理盐水来治疗因感染性腹泻导致严重脱水的病人是不安全的。细菌感染（霍乱，产肠毒素大肠杆菌）常导致钠从粪便大量丢失（60-11OnInlOI/L）,从而出现重度脱水。1/4张生理盐水溶液含有钠38.5mmolL,这无助于平衡钠的丢失。因此，静脉补充5%葡萄糖和1/4张生理盐水会导致严重的低钠血症、抽搐和意识丧失。建议使用乳酸林格氏液，只有当缺少乳酸林格氏液时，才使用5%葡萄糖和1/2张标准生理盐水。（一）病原治疗1.治疗原则儿童急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物，针对引起腹泻的病原体只有在必要时给予相应的抗微生物治疗，如黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须用抗菌药物;成人患者存在持续的志贺菌、沙门菌、弯曲杆菌属或者寄生虫感染以下情况可给予抗菌药物治疗；感染发生在老年人、免疫功能低下者和抵抗力下降者、败血症或体内有假体移植物（如人工心脏瓣膜、人工关节等）的患者应予以抗菌药物治疗；中/重度的旅行者腹泻或伴有发热和/或血便的腹泻可给予短程抗菌药物治疗；应用抗菌药物前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。2.药物选择对于治疗多种常见细菌性感染，阿奇霉素的推荐剂量为25Omg或500mg,每日1次，连用3-5天。对于儿童，阿奇霉素剂量范围（取决于体重）从每公斤体重每天520mg,每日1次，连用3-5天。在成人患者中，喳诺酮类药物首选（次选复方新诺明）。对于喳诺酮类耐药的弯曲菌,阿奇霉素是恰当的治疗药物。治疗阿米巴病最好采取续贯疗法，在使用甲硝嗖之后服用二氯尼特，以祛除甲硝嗖治疗后残留的包囊。病毒感染通常不需使用抗菌药物。（三）营养治疗腹泻病人多有营养障碍，如病情允许，应继续进食（喂养）适宜的食物。在口服补液或静脉补液开始后4小时内应恢复进食。除特殊年龄外，应该给予：与年龄匹配的饮食，无论ORT使用的是何种液体；婴幼儿需要给予母乳喂养或人工喂养，母乳喂养儿继续母乳喂养，小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳；少吃多餐（六餐/天），热量和微量元素丰富的食物（谷类、肉类、水果和蔬菜），尽可能增加热量摄入；对于儿童患者，大于6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁，鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式。避免罐装果汁，灌装果汁往往是高渗性的，会加重腹泻。对于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者，可以考虑静脉营养。对于急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20mg,小于6个月的患儿，每天补充元素锌IOmg,共1014d。元素锌20mg相当于硫酸锌IOomg,或葡萄糖酸锌MOmgo（四）其他治疗方法有助于改善腹泻病情、缩短病程的其他治疗方法包括:1 .应用肠黏膜保护剂：如蒙脱石散，可以减轻水样腹泻的症状，并对侵袭性炎症腹泻有保护肠道粘膜的作用。2 .应用微生态疗法：给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等；益生菌是特殊的活的微生物，如乳酸杆菌，已证明对人体健康有益。临床对照研究及Meta分析支持使用特定的益生菌菌株和产物治疗和预防婴幼儿轮状病毒感染性腹泻。然而，所有的疗效都是菌株特异性的，而且每一种菌株都需要在人类研究中验证。一种菌株有治疗效果并不能推断其类似物亦有效，疗效存在显著差异。3 .应用抗动力药与抗分泌药物：用于分泌性腹泻，多用于轻、中度的旅行者腹泻（无侵袭性腹泻的临床症状）。因其抑制肠道蠕动并有轻度的抑制分泌的特性，应避免用于血性或疑似炎性腹泻。发热与明显腹痛是炎性腹泻的特征，应该避免使用抗动力药。抑制分泌药，如次水杨酸钺能减少儿童粪便排出量或减轻旅行者腹泻患者的腹泻、恶心、腹痛等症状。消旋卡多曲是一种脑啡肽酶抑制剂（非阿片制剂），具有抑制分泌的活性。目前已证实对于小儿腹泻有效，但对于成人霍乱却无效。七、预防应以切断传播途径为主，同时加强对传染源的管理，采取综合性预防措施，对重点人群、集体单位及临时性大型工地应特别注意预防爆发和流行。思考题1 .感染性腹泻的常见病原体包括哪些？2 .试述对感染性腹泻患者进行进行抗病原治疗的原则。