江苏省范群干燥设备厂有限公司2020年“922”物体打击事故调查报告.docx

20年9月22日9时许江苏省范群干燥设备厂有限公司以下简称范群公司）发生一起物体打击事故，一名装配工在校正干燥设备时被倒下的设备压伤，经送常州一院抢救无效后死亡。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立由区应急管理局任组长单位，区纪委监委、郑陆镇、区总工会和公安天宁分局为成员单位的事故调查组，对此次事故开展调查，并聘请1位市级安全生产专家对事故进行技术分析。事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅资料等，对该起事故进行了认真仔细地调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故，性质和责任，提出了对相关责任单位和相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、事故单位概况江苏省范群干燥设备厂有限公司成立于1993年7月29日，注册地址：天宁区郑陆镇三河口街，法定代表人：查红琴，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：913204027115691563o经营范围：干燥设备、食品机械、化工机械、制药机械制造；金属冷作、机械零部件加工；经营本企业自产的干燥设备、食品机械、化工机械、制药机械及相关技术的出口业务（国家限定禁止出口的商品除外）;经营本企业生产、科研所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件及相关技术的进口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）二、事故发生经过2020年9月22日9时许，范群公司生产车间内，因一台准备发货的进料螺旋机中间两只支撑脚（共六只）略短，不能与其余四只支撑脚齐平，装配工孙锡华、陈茂田二人遂决定对该设备进行校正。该校正工序为：将花篮螺丝一头焊在角铁上，角铁焊接在进料螺旋机架上，花篮螺丝的另一头焊接在进料螺旋机需要校正的支撑脚上，然后拿一钢钎用力旋转花篮螺丝，通过强大外力将该支撑脚拉长，直到中间两个支撑脚与其他四只支撑脚齐平,然后用热切割枪对准支撑脚和平台的连接处，高温加热后使得连接处的形变固定。作业时，孙锡华位于进料螺旋机北侧，陈茂田对应的位于进料螺旋机南侧，孙锡华先行完成花篮螺丝的旋转工作，然后坐在工作岗位上笥房陈茂田；上午9时06分许，陈茂田在旋转花篮螺丝时，花篮螺丝突然断裂，产生的反作用力将进料螺旋机往北推，压倒坐在岗位上的孙锡华。事故发生后，现场人员立即拨打120,孙锡华被送往常州市第一人民医院，经抢救无效后，于当日10时30分左右死亡。三、事故相关设备情况1,倒下的干燥设备为进料螺旋机,304不锈钢材质,长5.5m,宽350cm,高1.6m,重约900kgo（见图一）2.孙锡华、陈茂田二人使用花篮螺丝对进料螺旋机的2个支撑脚进行校正，陈茂田所用花篮螺丝直径18mm,孙锡华所用花篮螺丝直径20mm。（见图二）图图二四、应急处置情况接到事故报告后，区应急管理局、区纪委监委、郑陆镇、区总工会和公安天宁分局等有关单位先后派员赶赴事故现场，进行勘查和应急处置，要求事故单位立即停产，全力做好事故的善后处理。2020年9月24日，范群公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。五、事故造成的人员伤亡和经济损失情况(一)死者情况孙锡华,男，1962年生,范群公司机械装配工，户籍地：常州市天宁区郑陆镇丰北村,身份证号32042119620922*。（二）直接经济损失约130万元。六、事故原因和事故性质（）直接原因陈茂田在用拿钢钎旋转花篮螺丝时，向下的拉力大于花篮螺丝能够承受的应力，造成花篮螺丝突然断裂，产生的反作用力将进料螺旋机往北推，压倒坐在岗位上的孙锡华，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因1.根据CB/T3818-2013索具螺旋扣，采用的花篮螺丝属于KCOD型，主要用于起重部件、救生艇架、绑扎紧固,将其用于干燥设备的校正，企业并未做相关的试验验证；陈茂田、孙锡华二人校正时使用的花篮螺丝规格不一致，承受的最大负荷不一致；校正作业时设备缺乏防倾倒等安全措施，是造成这起事故的主要原因；2.范群公司未有效落实企业安全生产主体责任，未对该校正工作开展风险因素辨识，未制定该校正工作的安全操作规程，对车间作业现场安全监管不力，未能及时消除生产安全事故隐患,是造成这起事故的管理原因。（三）事故，性质经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定江苏省范群干燥设备厂有限公司922物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。七、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议(一)对企业责任人员的处理建议1.李加成，企业安全管理人员，未制订该校正工作的安全操作规程，未及时排查作业现场安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。建议范群公司依据企业内部规定予以处理，并将处理结果报事故调查组。2,苏诚，企业安全负责人，未组织制定该校正工作的安全操作规程，未及时排查作业现场安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。建议范群公司依据企业内部规定予以处理，并将处理结果报事故调查组。3.查红琴,企业法定代表人,未有效履行安全生产管理职责，未组织制定该校正工作的安全操作规程，未及时检查本企业的安全生产工作并消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议天宁区应急管理局依法予以行政处罚。(二)对事故责任单位处理建议范群公司未有效落实企业安全生产主体责任，未对该校正工作开展风险因素辨识，未制定该校正工作的安全操作规程，对车间作业现场安全监管不力，未能及时消除生产安全事故隐患。范群公司对本起事故的发生负有管理责任，建议天宁区应急管理局依法予以行政处罚。八、整改和防范措施建议'922事故教训是深刻的,相关单位要认真反思,举一反三，通过事故原因和事故教训分析，完成如下整改要求：(一)范群公司要压紧压实企业安全生产主体责任，健全企业安全生产规章制度和安全技术操作规程，并督促员工严格按规操作；加强安全生产培训教育，保证员工具备辨识风险和实施防范措施的能力；认真开展安全生产大检查，严格落实隐患排查治理制度，定期排查事故隐患并及时整改到位。尤其针对企业的校正作业，要结合双重预防机制建设的要求，制订存在的风险专项检查表，定期实施安全专项检查；要科学更改校正方式，采用液压顶或其他安全的方式,尽量做到校正机械化;要完善校正作业现场防异物飞出、设备设施防倾倒等安全防范措施，在周边设置安全区域，降低人员伤害的可能性。(二)郑陆镇郑陆镇要加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，并举一反三广泛开展警示教育，有针对性地对辖区内同类型的设备、设施存在的不安全因素进行排查，消除事故安全隐患，有效遏制类似事故发生，切实提升区域安全生产整体水平