医院卫生院医院感染管理制度手册（详细版）.docx

医院卫生院医院感染管理制度手册目录一、医院感染管理制度2二、手卫生管理相关制度和实施规范31、手卫生管理制度4三、医院感染管理小组工作制度92、认真履行医院感染管理小组十项职责。95、对重点科室进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测。911、协同传染病科加强传染病管理，预防和控制在医院内的传播。IO9、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。Il四、科室医院感染管理小组工作制度118、做好保洁员、陪人、探视者的卫生学管理。127、做好对保洁员、陪护及探视者的卫生学管理。133、对监测的各项指标或发生的院内感染作好统计分析。133、配合医院感染管理专职人员做好目标性监测等工作。148、监督检查病房消毒药械和一次性医疗用品的配备、使用、管理。15五、医院感染培训考核制度15六、医院感染病例报告制度16七、医院感染暴发预防与控制制度165、出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取以下控制措施：17八、医院消毒药械管理制度181、医院感染管理小组负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理18九、一次性使用医疗用品管理制度196、科室使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等。20十、医疗废物管理制度20十一、医院感染清洁消毒制度241、医院不同区域的洁净度要求与质量控制标准242、医院不同区域空气的清洁与消毒254、医院医疗器材的分类及消毒灭菌质量控制标准275、各类医疗用品的清洁与消毒灭菌要求与方法28十二、普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度30十三、感染性疾病门诊医院感染管理及消毒隔离制度311、门诊管理312、感染性疾病门诊空气消毒323、地面及物体表面消寿324、其它物品的消毒325、病人排泄物、分泌物的处理336、污物的处理337、终末消毒348、医护人员防护34十四、普通病房医院感染管理及消毒隔离制度348、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即清洁消毒处理。3613、餐具、便器应固定使用，保持清洁，每周消毒和终未消毒。3624、所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理后方可带出。37十五、手术室医院感染管理及消毒隔离制度382、手术室墙面、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。385、患有感染疾病工作人员，未治愈不得进入手术室。38十六、消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度3913、医疗废物处置符合有关规定。41十七、检验科医院感染管理及消毒隔离制度416、贵重仪器局部轻度污染，应先清洁处理再用消揖液擦拭。42十八、口腔科医院感染管理及消毒隔离制度432、清洁区、污染区分区明确，抹布、拖布专区专用。43十九、内镜室医院感染管理与消毒隔离制度441、建立健全科室医院感染管理小组、内镜清洗消毒各项规章制度，并履行职责.457、内镜及附件的使用后处置；468、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。46二十、手术部位医院感染的预防与控制制度471、手术部位感染定义与诊断标准472、管理要求493、感染预防要点49二十一、消毒药械管理制度529、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。53院感管理部分一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理小组和临床科室医院感染管理小组组成的二级管理体系，配备专（兼）职人员，认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医疗机构管理条例及医院感染管理办法等有关法律法规，并认真履行职责，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。2、根据有关法律法规及规范建立与完善医院感染突发事件，有应急管理程序与措施。3、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，将医院感染管理纳入医院综合目标管理考核的重要内容。4、加强消毒隔离工作，做好手术室、外科换药室、口腔科、检验科等重点科室的医院感染管理与监测工作。5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。6、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。7、应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物分类目录的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处理方案。8、协同相关部门对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核及使用的监督。9、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计进行审查并提出意见。二、手卫生管理相关制度和实施规范在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因，规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。1、手卫生管理制度（1）手卫生包括：洗手、手消毒和外科手消毒的总称。（2）全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。（3）重点部门如病房、手术室、外科换药室、消毒供应室、口腔科以及内镜室，必须安装非手触式水龙头开关。（4）手消毒剂应符合GB27950的要求，在有效期内使用。洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。（5）每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。（6）所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。（7）医务人员正确掌握洗手及手消毒指征。7.1下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒7.1.1接触患者前。7.1.2清洁/无菌操作前，包括进行侵入性操作前。7.1.3体液暴露风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。7.1.4接触患者后。7.1.5接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。7.2 下列情况应洗手7 .2.1当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时。8 .2.2手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。7.3 下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒7. 3.1接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。8. 3.2直接为甲类传染病、消化道传染病及可经接触传播的传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（8）外科手消毒8.1 外科手消毒应遵循以下原则8.1.1 先洗手，后消毒。8.1.2不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒8. 2洗手方法与要求8.2. 1洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖8.3. 2取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓，清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。8.4. 3流动水冲洗双手、前臂和上臂下l3o8.5. 4使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下段。9. 3.1冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位旷由本页文本下期后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容科于渭尾，监测的细菌菌洛总数业S5cfucm'。(10)手卫生设施及用品要求10.1应设置流动水洗手设施，并配备有效、便捷的手卫生设施、干手物品及合格的速干手消毒剂,手消毒剂应符合GB27950的要求，在有效期内使用。10.2手术室、外科换药室、口腔科门诊、消毒供应室、检验科、等重点部门应配备非手触式水龙头。10.3外科手消毒设施10.3.1应配置洗手池洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。10.3.2洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。10.3.3应配备清洁剂。10.3.4应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，手刷应柔软，并定期检查，及时更换不合格手刷。10.3.5手消毒剂应取得卫计委卫生许可批件，有效期内使用。10.3.6手消毒剂的出液器应采用非手触式。10. 3.7应配备干手物品，手消毒后应使用经灭菌的布巾，一人一用，重复使用的，用后应清洗、灭菌并清洁保存，盛装布巾的容器应每次清洗、灭菌，开启后使用不应超过24小时。10.3.8应配备计时装置、洗手流程及说明图。(11)手卫生的监测11. 1监测要求11.1.1应定期进行医务人员手卫生依从性的监测与反馈，依从性的监测用手卫生依从率表示，手卫生依从率的计算方法为：手卫生依从率二手卫生执行时机数/应手卫生时机数XlO0沆11.L2医院感染管理小组每季度对手术室、检验科、口腔科门诊、消毒供应室等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测，采样时机为工作中随机采样，采样方法遵循GB15982的要求进行。IL2监测方法11.2.1手卫生依从性的监测方法11.2.1.1采用直接观察法在日常医疗护理活动中，不告知观察对象时，随机选择观察对象，观察并记录医务人员手卫生时机及执行的情况，计算手卫生依从率，以评估手卫生的依从性。11.2.1.2观察人员由受过专门培训的观测员进行观察。11.2.1.3观察时间及范围根据评价手卫生依从性的需要，选择具有代表性的观察区域和时间段：观察持续时间不宜超过20分钟。11.2.1.4观察内容观察前设计监测内容及表格，主要包括：每次观察应记录观察日期和起止时间、观察地点（医院名称、病区点名称等）、观察人员；应记录观察的每个手卫生时机，包括被观察人员的类别（医生、护士、护理员等）、手卫生指证、是否执行手卫生及手卫生方法；可同时观察其他内容，如：手套佩戴情况、手卫生方法的正确性及错误原因；观察人员可同时最多观察三名医务人员。一次观察一名医务人员不宜超过3个手卫生时机。IL2.1.5计算手卫生依从率，并进行反馈。1.1.1. 2.1.6优点：可观察详细信息，如：洗手、卫生手消毒、手套的使用、揉搓方法和影响消毒效果的因素等。1.1.2. 7缺点：工作量大、耗时、需要合格的观察员、存在选择偏倚和观察者偏倚。1.1.3. 卫生消毒效果的监测方法遵循GB15982的要求进行。三、医院感染管理小组工作制度1、在医院质量与安全管理委员会领导下，开展医院感染管理的各项工作。2、认真履行医院感染管理小组十项职责。3、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院质量与安全管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。4、按照医院感染监测规范有计划地开展全院综合性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。5、对重点科室进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测。6、深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。7、发生医院感染暴发流行时，及时向分管院长、院长以及相关归本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容况进漏查和指导。4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关科室人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出整改控制措施并指导实施，对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向院长报告。6、为医院的清洁消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提出指导，对传染病的医院感染控制工作提供指导。7、对医人员进行预防和控制医院感染的培训工作，对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8、制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调，组织有关科室进行处理。9、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。10、每季度召开1次小组会议，研究、协调和解决有关医院感染管理等方面的问题。四、科室医院感染管理小组工作制度1、科室成立医院感染管理小组，由科室负责人为组长，科室成员兼职质控成员，在科室负责人领导下开展工作。2、遵守医院感染管理制度，在医院感染管理小组的指导下，进行预防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理小组，并积极协助调查。4、认真执行无菌操作技术和消毒隔离制度。5、组织本科室预防、控制医院感染知识与技能的培训。6、协助抗菌药物管理。7、医务人员掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防职业暴露。8、做好保洁员、陪人、探视者的卫生学管理。附件1：科室院感管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定消毒隔离制度，并组织实施。2、对本科室感染病例及感染环节、特别是对高危人群进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。3、一旦发现特殊感染病例、疑似暴发时，应立即报告医院感染管理小组，积极协助开展流行病学调查，采取有效措施，控制医院感染的流行。4、合理使用抗菌药物，提高标本送检率。5、组织本科室预防、控制医院感染知识技能培训的学习和考核。6、督促本科室人员执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、标准预防措施及手卫生规范，做好个人防护，每月进行自查并记录，对发现问题积极整改，体现持续质量改进。7、做好对保洁员、陪护及探视者的卫生学管理。8、对医院感染管理小组检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落实整改，追踪整改效果，以达到质量持续改进。9、配合医院感染管理小组进行科室内监测数据的采集，确保数据的准确性及有效性。10、监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期消毒剂。附件2：科室感染管理监控医生职责1、负责本科室医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病源采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率，督促、协助本科室临床医师发现和报告医院感染病例。2、掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊，建议主管医师对病人进行有关微生物学检查，监测、反馈和上报有关信息。3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好统计分析。4、监督和检查本科室医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。5、发现医院感染病例和医院感染（含疑似）的暴发，如不明原因如本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容6、参加医院感染管理知识培训，并负责组织本科室护士进行医院感染预防与控制相关知识的培训，督促做好保洁员、陪人、探视人员的卫生管理工作。7、提高全体护士自我防护意识，减少职业暴露。负责监控本科室护士职业暴露伤害的危险因素并及时报告。8、监督检查病房消毒药械和一次性医疗用品的配备、使用、管理。五、医院感染培训考核制度1、工作人员应当接受有关医院感染的法律法规、工作流程、标准等知识的培训。2、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。3、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清洁、消毒隔离、医疗废物处理、职业防护等知识，并在工作中正确运用。4、医院感染专（兼）职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，能够承担医院感染管理和业务指导工作。5、新上岗人员必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。6、医院感染管理小组每季度进行全院性医院感染知识培训1次;每年至少进行抗菌药物合理应用讲座一次，各科室每季度组织医务人员进行医院感染知识培训一次；每位医务人员建立培训记录本，做好培训记录。六、医院感染病例报告制度临床医生应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内填写医院感染病例报告卡上报医院感染管理小组，同时登记医院感染病例登记本。如发生多重耐药菌感染病例时，由主管医生填写多重耐药菌医院感染病例报告卡。确诊为传染病的医院感染病例，按传染病防治法的有关规定报告和处理。1、临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察Q2、各科室医院感染监控医师应承担本科室医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。3、医院感染管理小组每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。4、专（兼）职人员通过调查和监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病例及时督促报告。七、医院感染暴发预防与控制制度为加强医院感染管理，有效预防控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全特制定医院感染暴发预防与控制制度。1、制定医院感染暴发报告及应急处置预案，建立医院感染暴发处置小组:组长：赵卫锋副组长：李强成员：医院感染管理小组全体成员。2、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理小组应于2小时内报告分管院长，并通知有关部门。3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门及上级主管部门。4、确诊为传染病的医院感染，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告和防控。5、出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取以下控制措施：5.1临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。5.2医院感染管理小组必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤如下：5.2.1证实流行或暴发：对怀疑患者有同类感染的病例进行确诊,计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。5.2.2查找感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。5.2.3查找引起感染的因素：对感染患者及周围人群进行详细的流行病学调查。5. 2.4制定和组织落实有效的控制措施：进行正确的消毒隔离处理与适当治疗，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。5.1 .5分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。5.2 .6写出调查报告，总结经验，制定防范措施。八、医院消毒药械管理制度1、医院感染管理小组负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理2、医院感染管理小组按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理小组。3、医院消毒药械必须根据医院感染管理小组对消毒灭菌药械选购的审定意见，有药械科统一购进，购进的消毒药械必须具备中华人民共和国医疗消毒药品和器械注册凭证。每次进货必须进行质量验收,监督进货产品质量，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业一致，并按有关要求进行登记。4、药械科负责建立登记帐册，记录每次订货与到货时间、产品名称、数量、价格、规格、单价、产品批号、有效期、供需双方经办人姓名等，并将生产厂家生产许可证、卫生许可证、生产企业所在省（市）级以上卫生部门近期（三个月）检测、卫生学评价报告书存档备查。5、严格保管，库房存放，阴凉干燥，通风良好，存放与物品架上，离地面220厘米，离墙25厘米。不得将包装破损、失效、霉变过期的产品发放至使用科室。6、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理小组。九、一次性使用医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械科统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。外包装打开后即使未使用也视为污染，不得使用。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证，工业产品生产许可证，医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。4、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时Vf本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容1、/彻执仃医疗废物营埋条例、医疗废物分类目氯等法律法规。2、科室院感监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反医疗废物管理条例的行为发生。3、对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训I。4、各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。应标有警示标识和警示说明。5、使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按规定时间、路线，由专人将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点，每日工作结束后对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得运送其他物品。6、对回收处置的医疗废物进行交接登记，内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等。7、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。8、医疗垃圾不得露天存放。暂时贮存不可超过2天，并应设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蜂螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒处理。9、发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。上报医院感染管理小组，由上级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。附件1：医疗废物分类目录类别特征常见组分和废物名称感染性废物携带病原微生物、具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械废弃的被服其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清6、使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等1、手术及其他诊疗过程中产生的人体组织、器官等2、医学实验动物组织、尸体3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等3、载玻片、玻璃片、玻璃安甑等药物性废物过期、淘汰、变质、或被污染的废弃的药品1、废弃的一般性药品，如抗生素、药品等2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括致癌性药物、可疑致癌性药物、免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆炸的废弃的化学物品1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计。说明:1、一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或整LT本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容一/布置类别Icfu/皿E3落数CfUTaFI类环境洁净手术部符合GB50333要求1505.0其他洁净场所4.0(30min)11类环境4.0(15min)一5.0In类环境4.0(5min)一10.OIV类环境4.0(5min)一10.Oacfu皿为平板暴露法，cfum3为空气采样器法。b平板暴露法检测时的平板暴露时间。2、医院不同区域空气的清洁与消毒1. II1类环境空气消毒：无人状态下，可采用紫外线消毒。2. 2II类环境有人时不得采用对人体有害的消毒方法。3. 3I11类环境空气消毒：选用II类环境空气消毒方法或采用自然通风换气的方式。2. 4IV类环境空气消毒：选用II类环境空气消毒方法或采用自然通风换气的方式。化学消毒剂不宜作为常规的空气消毒方法。3、医院环境室内物体表面清洁与消毒，常规清洁消毒常用的消毒方法如下：2.1 地面的清洁与消毒地面无明显污染情况下采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日12次，保持干燥；当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。当受到病原菌污染时,采用含有效氯500mgL消毒剂，作用30分钟；当致病性为芽胞菌或结核分支杆菌、烈性传染病原体污染的表面时，采用含有效氯2000mg/L5000mg/L消毒剂，作用30分钟。3. 2墙面的清洁与消毒医院墙面通常不需要常规消毒，应定期进行清洁，当受到病原菌污染时，如细菌繁殖体、肝炎病毒、真菌抱子污染等，分别用含有效氯50Omg/L、2000mgL与2000mgL-5000mgL的消毒剂擦洗。3. 3物体表面的清洁与消毒3. 3.1治疗室、注射室、换药室、化验室等台面，每日常规清洁，必要时用含有效氯250mgL-500mg/L消毒剂擦拭。3. 3.2其他物体表面的清洁与消毒包括病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池等物体表面容易受到污染。每日用清水擦拭12次，保持清洁；受到病原微生物污染时参照地面消毒和病房环境表面的消毒方法进行。4. 3.3床单位的清洁与消毒床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒。被污染时应及时更换、清洗与消毒。病床、床头柜、桌子、凳子、设备带、吊塔等，一般情况下用清洁的湿抹布每日擦拭12次，当受到病原菌污染时，用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒。患者出院时床单位按终末消毒处理。床单位可采用床单位臭氧消毒器/机消毒，按产品说明书规定的时间定期更换消毒器中的“臭氧发生装置”。4、医院医疗器材的分类及消毒灭菌质量控制标准根据使用中造成感染的危险程度，医院医疗器材分高度危险性、中度危险性和低度危险性医疗器材等三类。4.1 高度危险性医疗器材：进入正常无菌组织、器官脉管系统或有无菌体液（如血液）流过，接触破损皮肤、破损粘膜，一旦被微生物污染将导致极高感染危险的器材，如手术器械、穿刺针、注射器、输液器、换药器械和用品、各种穿刺包、各种人体植入物、需灭菌内镜及附件（腹腔镜、胸腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、前列腺电切镜、经皮肾镜等）、口腔科接触患者伤口的器械和用品等。4.2 中度危险性医疗器材：直接或间接接触黏膜而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的器材.，菌落总数应W20cfu件（cfug或cfu100cm2）,不得检出致病性微生物。如胃肠道内镜、氧气湿化瓶、压舌板、口腔科检查器械、扩阴器等。5. 3低度危险性医疗器材：仅与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材。菌落总数应W200cfu/件（cfug或cfu100cm2）,不得检出致病性微生物，如听诊器、毛巾、便盆、餐具、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；病历夹、门把手、水龙头、拐杖；痰盂（杯）、尿壶和便器等。5、各类医疗用品的清洁与消毒灭菌要求与方法5.1 高度危险物品：必须达到灭菌水平，应由消毒供应室集中统一处置。耐湿、耐高温的器械应首选压力蒸汽灭菌；除个别情况外不得采用消毒剂浸泡灭菌方式灭菌。5.2 中度危险物品：采用高水平消毒或灭菌方法处置。5.2.1重复使用的扩阴器、开口器、由消毒供应室消毒处理，一次性使用的器具，用后按医疗废物处置。5.2.2需消毒的内镜，胃镜、按软式内镜清洗消毒技术规范要求，必须经清洗、漂洗、消毒（灭菌）、终末漂洗、干燥，置专用储存柜保存备用。清洗（灭菌）剂应满足国家相关规定。5.2 .3吸氧及雾化装置专人专用，按说明书使用；氧气面罩、雾化面罩保持清洁，如遇污染及时消毒（含有效氯500gL）或更换;雾化面罩应干燥保存。5.3 低度危险物品：可清洗，机械除菌等低水平消毒。5.3.1腋下体温表用后应在清洁的基础上采用含有效氯500mgL消毒剂或75%乙醇浸泡30分钟，清水冲净、擦干，清洁干燥保存备用。5.3.2血压计袖带若无污染，每周清洗1次，若被血液体液污染时，应在清洁的基础上用含有效氯500mgL消毒剂浸泡30分钟，再清洗干净，晾干备用。5.3.3听诊器应在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。5.3.4其它类器具5.3.4.1热水袋、冰袋：无血液、体液污染时，每周清洗一次，晾干备用；有污染随时消毒用含有效氯500mgL消毒剂浸泡30分钟，清水洗净晾干备用。5.3.4.2治疗车、换药车等：每日用含有效氯250mgL-500mgL消毒剂擦拭12次。5.3.4.3便盆应保持清洁，个人专用，定期消毒。5.4被肮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程5.4.1阮毒体污染的处理流程：5.4.1.1疑似或确诊玩毒体感染的患者宜采用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应用双层密闭医疗废物袋盛装，并标明玩毒体污染，按感染性医疗废物处理。5.4.L2可重复使用的污染器械、器具和物品，使用后应用双层密闭污染器械回收专用袋盛装，然后放置在封闭式容器内，并标明阮毒体污染，同时通知消毒供应室。先将器械或物品浸泡于lmolL的氢氧化钠溶液内作用45-60min,再按其他器械和物品的处理方法专用容器进行清洗，选用压力蒸汽灭菌134°C138°C,18min或132,30mino5.4.2气性坏疽污染的处理流程：此类患者宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应用双层医疗废物袋密闭封装，并标明传染病，按感染性医疗废物处置。重复使用的污染器械、器具和物品，使用后应用双层密闭污染器械回收专用袋盛装，然后放置在封闭式容器内，并标明气性坏疽污染，同时通知消毒供应室。采用含有效氯1000mgL-2000mgL消毒剂浸泡30min45min,有明显污染时应采用含有效氯5000mgL1OOOOmg/L消毒剂浸泡至少60min后，再清洗及灭菌处理。5.4.3突发原因不明的传染病病原体污染的处理应按照国家当时发布的规定执行。6、手卫生要求按我院制定的专项要求执行。7、医疗废物的管理按我院制定的专项要求执行。十二、普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度1、各科门诊医生、护士上岗时应衣帽整洁，严格执行日常清洁、消毒、隔离制度，保持诊室内空气流通。2、每个诊桌应配备合格的速干手消毒剂，医务人员诊疗时，每接触一个病人前后均应使用速干手消毒剂消毒双手，当手部有明显血渍、污渍污染时，应严格洗手，每次洗手时间不少于15秒。设置流动水洗手设施、洗手图，配备清洁剂、干手物品或者设施。3、诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天定时清洁2次，被血液、体液污染应及时进行擦拭消毒处理，床套、枕套每日更换，遇有污染或其他传染病患者使用后，应立即更换，并进行消毒处理。4、工