原发性胆汁性胆管炎的症状.docx

原发性胆汁性胆管炎的症状原发性胆汁性胆管炎(DrimarVbiliarycirrhosis,PBC,既往称为原发性胆汁性肝硬化)是一种肝内胆管进行性破坏导致胆汁淤积、肝硬化、肝衰竭为特征的自身免疫性肝病。患者多表现为无症状或出现疲乏、胆汁淤积(瘙痒、脂肪泻)或肝硬化(门脉高压、腹水)等症状。实验室检查可发现胆汁淤积，IgM升高，最具意义的是血清中出现抗线粒体抗体。肝组织活检对诊断和分期是必要的。治疗包括熊去氧胆酸，奥贝胆酸，消胆胺(针对瘙痒的)、补充脂溶性维生素，进展到终末期时考虑肝移植。PBC的病因，根据默沙东诊疗手册的表述：原发性胆汁性胆管炎(PBC)是成人慢性胆汁淤积相关的最常见的肝脏疾病。大多数(95%)病例发生在35岁70岁的女性。PBC有家庭聚集性。与X染色体有关的遗传倾向可能与本病发生相关。患者可能存在遗传性的免疫调节异常。推测本病有自身免疫机制，95%的患者可检出针对位于线粒体内膜抗原的抗体。抗线粒体抗体(AMA)作为PBC的血清标记物，无细胞毒作用，不介导胆管损伤。PBC与其他自身免疫性疾病相关，如系统性硬化、干燥综合征、CREST综合征(也称局限性硬皮病)、自身免疫性甲状腺炎和肾小管酸中毒。T细胞攻击小胆管。CD4和CD8T淋巴细胞直接攻击胆管上皮细胞。该免疫反应的触发因素尚属未知。外源性抗原暴露，如感染原(细菌或病毒)或毒物暴露可能是诱发因素。这些外源性抗原与内源性蛋白可能在结构上有相似之处(分子模拟)，继而可导致自身免疫反应并持续存在。胆管破坏和消失导致胆管形态异常和分泌功能障碍(胆汁淤积)。滞留的毒性物质如胆汁酸等可导致进一步损伤，尤其是肝细胞损伤。因此慢性胆汁淤积可导致肝细胞炎症和门管区周围瘢痕形成。最终，随肝纤维化发展成肝硬化，炎症逐步消退。AMA阴性PBC的特征是自身抗体，如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体或两者兼有，其临床病程和治疗反应与PBe相似。但是，没有AMA.PBC的症状和体征：约有半数的患者表现为无症状，病程中任何阶段都可出现症状和体征，包括疲乏、胆汁淤积的表现(脂肪吸收障碍导致的脂溶性维生素缺乏和骨质疏松)、肝细胞功能障碍或肝硬化。症状常常隐匿发展，50%的患者以瘙痒、疲乏、口干、眼干为首发表现，并可先于其他症状数月或数年。其他初期表现有右上腹不适(10%)；肝脏增大、质地硬，无触痛(25%);脾脏肿大(15%);色素沉着(25%);黄斑瘤(10%)和黄疸(10%)。后期出现肝硬化表现和并发症。原发性胆汁性胆管炎中可伴有外周神经病变和其他自身免疫性疾病。PBC的诊断：肝血检查：胆汁淤积伴碱性磷酸酹升高、抗线粒体抗体(AMA)或PBC特异性自身抗体(例如SplOO或gp210)阳性、肝活检：非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管破坏，如果存在前3条标准中的2条，则可确认诊断。无症状的患者中，PBC常在偶然化验肝脏检测异常尤其是碱性磷酸酗和gamma-谷氨酰转肽醐(gamma-GT)升高时发现。有典型症状(如不明原因的瘙痒、疲劳、右上象限不适、黄疸）或实验室结果提示胆汁淤积性肝病的中年女性怀疑有PBC：碱性璘酸酶升高（通常高于正常范围的1.5倍）和GGT,但转氨酶（丙氨酸氨基转移酶ALT、天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻微异常，通常小于正常范围的5倍）。疾病早期血清胆红素水平往往正常，升高预示疾病进展及预后较差。若怀疑PBC,应检测患者肝功能、血清IgM（PBC时升高）和抗线粒体抗体。ELISA试验对PBC的敏感性为95%,特异性为98%o自身免疫性肝炎（I型）时可有假阳性。PBC患者可出现其他自身抗体（如抗核抗体ANAs、抗平滑肌抗体、类风湿因子）。肝外胆道阻塞应予以排除。通常首先行超声检查，但最终需要行MRCP检查，有时还需要经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）0肝活检需要确认AMA阴性PBCo肝活检有助于排除其他胆汁淤积诊断（药物性肝病、结节病、PBC、胆道梗阻、自身免疫性肝炎）或疑似合并肝病（自身免疫性肝炎或非酒精性脂肪性肝炎）。即使在早期阶段，肝活检也可以检测到病理性胆管病变。随着病程进展，PBC在病理形态上很难和其他病因的肝硬化相鉴别。活检还有助于进行PBC的组织学分期。部分PBC患者与自身免疫性肝炎有重叠特征（ALT超过正常范围5倍，IgG超过正常范围2倍，抗平滑肌抗体阳性，肝活检中重度界面性肝炎）。PBC的治疗：阻止或逆转肝脏损害、治疗并发症（慢性胆汁淤积和肝衰竭）、有时需要肝移植首先应戒酒及停用所有肝毒性药物，熊去氧胆酸（1315mgkg,每日1次，口服）能减轻肝脏损害、延长生存和推迟肝移植。大约40%的患者术后生化指标没有改善212个月（碱性磷酸酶低于正常范围的1.5至2倍，总胆红素正常化）;他们可能患有晚期疾病，需要在几年内进行肝移植。对于对熊去氧胆酸没有充分反应的患者，除熊去氧胆酸外，还可使用脂肪胆酸，如果患者不能耐受熊去氧胆碱酸，则作为单一药物使用。如果患者有失代偿期肝硬化、既往失代偿事件或有门静脉高压症证据的代偿期肝硬化，则禁用奥贝胆酸，因为它可能导致肝功能衰竭。可以用消胆胺4至16克/天来控制瘙痒。这种偶联阴离子的药物能够结合胆盐，因此会加重脂肪吸收障碍。长期服用消胆胺需考虑补充脂溶性维生素。消胆胺可导致熊去氧胆酸的吸收减少，故二者不宜同时服用。消胆胺还可以减少各种药物的吸收;如果患者服用可能受到影响的任何药物,他们应该被告知服用消胆胺前1小时内或服用后4小时之内不要服用此药。瘙痒可能是奥贝胆酸的常见副作用之一，导致治疗中断。一些瘙痒患者对熊去氧胆酸和紫外线有反应;其他人可能需要试用利福平、纳曲酮、舍曲林、苯巴比妥或抗组胺药。胆盐缺乏所致的脂肪吸收障碍可以考虑补充维生素A、维生素D、维生素E和维生素K。有骨质疏松时除补充钙和维生素D外，还需进行负重练习、二磷酸盐类或雷诺西酚等治疗。疾病晚期则针对门脉高压或肝硬化并发症进行治疗。肝移植有较好的疗效，指征为出现失代偿肝病表现（包括无法控制的静脉曲张出血、难治性腹水、难以缓解的瘙痒和肝性脑病）。肝移植后一年的生存率90%,5年生存率80%,10年生存率65%。肝移植后抗线粒体抗体仍持续存在。原发性胆汁性胆管炎患者在移植后前几年的复发率为15%,10年后30%。迄今为止，肝移植后PBC复发呈良性经过。肝硬化鲜有发生。AMA阴性PBC对熊去氧胆酸的治疗反应相似。以上信息来源于MSD手册，需要了解更多默沙东医疗信息，可以通过MSD官网，下载默沙东诊疗手册APPo