哈尔滨市道外区恒兴豆制品厂“6.12”一般触电事故调查报告.docx

道外团结哈尔滨市道外区恒兴豆制品厂,6.12T殳触电事故调查报告2023年6月12日13时左右，在道外区团结镇恒兴豆制品厂内，员工王*在工作期间，发生触电事故，造成1人死亡，直接经济损失5万元（恒兴豆制品厂未落实民事赔偿责任，直接经济损失未包含赔偿金）。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）相关规定，经哈尔滨市道外区人民政府授权，成立由道外区应急管理局牵头，道外公安分局东风派出所、区总工会组成的事故调查组，同时邀请区纪委监委介入事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘查、调阅资料、询问笔录等，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。经调查认证，哈尔滨市道外区恒兴豆制品厂“6.12”事故为一起因触电造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位基本情况事故单位：哈尔滨市道外区恒兴豆制品厂类型：个体工商户法定代表人：王守贵统一社会信用代码：92230104MA*Y477成立日期：2015年5月22日住所：哈尔滨市道外区团结镇恒星村经营范围：加工销售：豆制品（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）事故发生经过经现场分析及询问其他证人，2023年6月12日7时许，王爽到豆制品厂开始工作，10时许由于车间内温度上升，王*去库房拿了一台旧电风扇准备使用，然后回到工作岗位继续工作，期间多次维修电风扇。14时左右，张寿志（王爽同事）呼喊王*,王爽没有回应，张寿志回头看到王*头着地跪在地上。（三）事故现场情况事故发生地为恒兴豆制品厂内，现场地面潮湿，无视频监控。（四）人员伤亡和直接经济损失情况王*,男，1991年出生，32岁，黑龙江省青冈县人，身份证号：2312231991*5616,哈尔滨市道外区恒兴豆制品厂工人,在事故中死亡，造成直接经济损失5万元（恒兴豆制品厂未落实民事赔偿责任，直接经济损失未包含赔偿金）。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况道外公安分局东风派出所接到报警后，立即赶赴现场维持秩序，开展相关工作，因不确定死亡原因东风派出所于6月14日到哈尔滨大工司法鉴定中心对其进行尸检。8月12日，尸检结果为生前前额顶部触电导致循环、呼吸障碍死亡，属于生产安全事故。8月24日，道外公安分局将此案件移交给道外区应急管理局，道外区应急管理局接到报告后立即进行事故调查处理工作。（一）医疗救治和善后情况事故发生后，现场工作人员立即拨打120,120急救人员将王*送至哈尔滨市第二医院进行抢救，经抢救无效死亡。三、事故原因分析（一）直接原因分析王*安全意识淡薄，在维修旧电风扇的过程中，未考虑现场环境导致触电。（二）间接原因分析一是恒兴豆制品厂无现场安全管理人员，不能及时发现工人的不安全行为。二是恒兴豆制品厂仅对工人进行口头上的安全教育，没有安全教育记录及相关人员签字，致使安全教育流于形式，工作人员安全意识淡薄。四、对事故责任人的责任认定及处理建议王守贵，哈尔滨市道外区恒兴豆制品厂经营者，忽视安全管理，现场无安全管理人员，未对工人的进行系统的安全教育培训，安全工作资金投入不足，不具备安全生产条件，对事故的发生负有责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十条之规定，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十九条第一项之规定，建议给予伍万元罚款的行政处罚。五、事故主要教训此次事故的发生，反映出中小企业对于安全生产工作依然存在侥幸心理和麻痹思想，贯彻落实安全发展理念不牢、源头把控失守、安全教育缺失，安全生产工作履职尽责不力，工作机制未落到实处，未将事故扼杀在萌芽阶段。六、事故防范与整改措施为深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，下步工作中，应从以下方面采取措施：一是哈尔滨市道外区恒兴豆制品厂要切实落实企业主体责任,加强对作业现场的安全管理，掌握本单位的安全生产状况，及时第二十条生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件：不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。第十九条个人经营的投资人未依照安全生产法的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：发生一般事故的，处2万元以上5万元以下的罚款。排查生产安全事故隐患，并落实整改。二是哈尔滨市道外区恒兴豆制品厂要加强对从业人员的安全教育培训，教育引导从业人员掌握岗位安全知识和要求，遵守安全生产规章制度和操作规程，增强从业人员事故预防和自救互救的能力。调查组组长：裘晓东调查组成员：孔垂岩、王靖义、葛强、武波哈尔滨市道外区恒兴豆制品J“6.12”触电事故调查组2023年12月8日