小儿糖尿病酮症酸中毒的早期识别、诊断及规范化治疗.docx

小儿糖尿病酮症酸中毒的早期识别、诊断及规范化治疗小儿糖尿病酮症酸中毒的早期识别与诊断糖尿病酮症酸中毒(DKA)的临床表现主要包括脱水，呼吸急促、呼吸深大、叹息(KUSSnIaUI)样呼吸，恶心、呕吐和腹痛，严重者出现意识模糊、意识不清，甚至意识丧失。因此DKA易被误诊为呼吸系统疾病，如肺炎，哮喘等，或中枢神经系统疾病，或急腹症。对于有上述表现的患者应注意追问有无糖尿病的症状，如多饮多尿等。如果有糖尿病的典型症状，则应考虑为DKAo诊断DKA的生化标准为：高血糖症血糖>11mmol/L(200mgdL),静脉血pH<7.3或血清碳酸氢盐<15mmol/L,酮血症和/或酮尿症，尽可能测量血B-羟基丁酸，浓度N3mmol/L提示DKA,DKA时通常尿酮体N2+(中度到大量的酮体)。根据酸中毒的程度进行DKA严重程度的分类。在无法测量静脉血PH的情况下，血碳酸氢盐浓度可以代替静脉血PH来诊断DKA,并对DKA进行严重程度分类。轻度DKA：静脉血PH<7.3,或血清碳酸氢盐<15mmol/L；中度DKA：静脉血pH<7.2,或血清碳酸氢盐<10mmol/L；重度DKA：静脉血pH<7.1,或血清碳酸氢盐<5mmol/Lo值得注意的是，部分接受治疗或未进食碳水化合物的儿童，可能会出现血糖轻度升高的现象(<11mmol/L),称为正常血糖酮症酸中毒，原因可能是由于饥饿(厌食症)或低碳水化合物高脂饮食。小儿DKA规范化治疗治疗目的是迅速纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱；纠正高血糖和脂肪代谢紊乱，使酮体消失；去除引起DKA的诱因，防治并发症。1.紧急评估对于DKA患儿，首先按照儿童高级生命支持准则进行评估并给予紧急处理。（1）监护生命体征：包括体温（严重脱水甚至休克者可出现低体温）、呼吸、心率、血压、氧饱和度、意识水平采用Glasgow昏迷量表（GIaSgoWcomascale,GCS）评估；反复呕吐者需留置胃管；意识障碍者禁食，留置尿管，严格记录每小时液体出入量；开放两个静脉通路；循环障碍或休克者需要吸氧；气管插管要严格把握适应证。特别注意：由于血栓形成的高风险，应避免放置中心静脉导管。（2）积极完善相关辅助检查：血气分析、紧急床旁或静脉测量血糖和血B-羟基丁酸浓度，检测血电解质（包括钾、钠、氯、血碳酸氢盐、钙、磷酸盐、镁）、渗透压、肝功能、肾功能、血脂、血常规、尿常规。（3）评估脱水程度：皮肤干燥，眼窝凹陷，泪少，脉搏微弱，肢端凉，毛细血管再充盈时间（capillaryrefilltime,CRT）延长（正常CRT2s）o脱水征象越多往往脱水程度越严重，可根据表现分为轻、中、重度脱水。脉搏微弱或摸不到、低血压、少尿提示存在210%的脱水。2 .补液治疗临床中经常存在补液量不充分的现象，包括起始的复苏量和复苏速度不足；治疗中未密切监测出入量，出量大于入量，处于负平衡；在考虑合并脑水肿或者肾功能不全时过于限制液量等。上述原因可能会导致临床中酸中毒改善不明显，酮体下降不理想，甚至可能加重病情，出现多脏器功能障碍。补液的原则是量入为出，注意保证液体的复苏量、补液速度以及液体性质。3 .补钾治疗除非患者为高钾血症（5.5mmolL）,没有肾衰竭的情况下，无论血清钾浓度如何，都需要补钾治疗，并实时监测血钾浓度。4 .胰岛素治疗由于过早使用胰岛素可能会加重脑水肿的发生，建议患者扩容治疗后，补液至少Ih后开始输注胰岛素，剂量应保持在0.05-0.10Ukgh,直到DKA消退（PH7.3,血清碳酸氢盐15mmolL,B-羟基丁酸1mmolL）为止。5 .磷酸盐的补充DKA可能会并发低磷血症，血磷0.32mmol/L时无论是否有症状均应予以治疗，可适当口服或静点磷酸盐溶液，并注意防止低钙血症发生。6 .酸中毒治疗补液和胰岛素治疗可以逆转酸中毒，而常规补充碳酸氢盐并无益处，反而可能引起中枢神经系统酸中毒，也会引起低钾血症。只有当血PH6.9,休克持续不好转，心脏收缩力下降时才考虑使用碱性液。通常将5%NaHC03按12mL/kg以注射用水稀释成1.4%等张液后在1h以上缓慢输入。7 .DKA治疗中的监测评估成功管理在于认真监测和记录患者对治疗的临床和生化反应，以便根据临床或实验室检测对治疗方案及时调整。监测内容包括：（1）每0.51.0小时监测生命体征、GCS评分、记录入量（包括口服液量）和出量，末梢血糖浓度（在血糖下降至15mmol/L则需要缩短血糖监测的频率）。（2）实验室检查包括：应每24小时重复测量血电解质、葡萄糖、血尿素氮、血钙、血镁、磷酸盐、血细胞比容和血气、B-羟基丁酸。病情严重者，监测应更加频繁。需要注意的是，高脂血症可能会干扰实验室检测的准确性。（3）胰岛素用量。（4）每天早晨测量体重。（5）每次化验回报计算：阴离子间隙（mmolL）=Na-（Cl+HCO3）：正常值为（12±4）mmolL,DKA患者，阴离子间隙通常为20-30mmol/L；阴离子间隙35mmol/L提示伴随乳酸酸中毒。校正钠二测得的Na÷1.6L（血浆葡萄糖-5.6）/5.6mmol/L或测得的Na+1.6（血浆葡萄糖-100）/100mgdLo（6）有效血浆渗透压浓度（msmkg）-2×（血浆Na）+血浆葡萄糖（mmol/L）；正常值为275-295m0smkgo