手术记录及术后首次病程记录书写要求.docx

手术记录及术后首次病程记录书写要求一手术记录书写要求1 .手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。2 .手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。严格按照临床技术操作规范进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息条形码贴入病历）。手术方式及步骤必要时绘图说明。术毕敷料及器械的请点情况。送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。（6）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。3 .手术者仅1人时，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）。4 .一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。二术后首次病程记录书写要求1 .术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。2 .术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术需要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知的手术情况等。