抗菌药的科学给药方案.docx

抗菌药的科学给药方案为了确保抗菌药的有效性与安全性，必须重视科学的给药方案，其中包括：给药途径：轻症感染可口服，能口服的不必注射给药。重症感染及全身性感染先予静脉给药，病情好转后减量或及时改为注射或口服即序贯治疗、转换治疗。有的品种受剂型限制，可改用其他合适品种，如静滴头抱他定后病情明显好转可适当减量，或改用头抱布烯等口服第三代头抱维持。应纠正“凡抗菌药都静滴”的错误观点，静脉给药虽然起效快，但一旦污染或过敏出现严重不良反应则风险很大，故通常避免静脉推注抗菌药。原则上任何抗菌药均应从单独的静脉皮条进药，不允许与其他抗菌药或其他药物混合给药，以免肉眼不能发现、至今尚未了解的药物间的理化反应或相互作用产生严重的反应。为了减缓细菌耐药和避免致敏,应严格限制局部用药.剂量：重症感染和药物不易达到的部位的感染，其剂量宜大，采用治疗剂量高限；而治疗单纯性下尿路感染可用较小剂量，即治疗剂量低限。老人、小儿、肝、肾功能不全者等的药物剂量必须严格调整，有条件的还需作血药浓度监测，实行个体化给药。次数：青霉素类、头抱菌素类等B-内酰胺类、红霉素、克林霉素、利奈嗖胺等“时间依赖性”抗菌药，其杀菌效能主要取决于血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度MIC的时间(T>MIC),故应一日多次给药;有报道称，当T>MIC相当于给药间期的4050%时，其临床有效率超过85%,当T>MIC长达给药间期的6070%时，其细菌根治率高。某些头抱菌素口服缓释制剂的T>MIC延长，并减少了给药次数，增加了依从性，在临床中值得扩大验证。而氟喳诺酮类、氨基糖昔类、甲硝嗖等“浓度依赖性”抗菌药的杀菌效能主要取决于血药浓度，故可一日给药一次，其疗效提高，而不良反应并未明显增多，除非严重感染时也可一日分2次给药。疗程：疗程决取于感染的种类。通常较重的感染在抗菌治疗后待症状、体征、体温恢复正常，还需继续用药34天，各种感染用药具体疗程不一。严重感染、深部真菌感染、结核病的疗程更长。同样是细菌性脑膜炎，通常流行性脑膜炎（脑膜炎球菌感染）的疗程57d;而流感杆菌脑膜炎疗程>10d;肺炎球菌脑膜炎需退热后继续用药1014d;革兰阴性菌脑膜炎疗程则需>4w；隐球菌脑膜炎疗程3月（常同时鞘内注射两性霉素B）；而结核性脑膜炎疗程一般需L52年。联合用药必须严格掌握适应证：即病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者严重感染；单一抗菌药不能控制的混合感染，如需氧菌或厌氧菌混合感染；单一抗菌药不能控制的重症感染，如败血症、感染性心内膜炎；病原菌易产生耐药的长程治疗如结核病、深部真菌感染；及借助其协同作用的联合用药以提高疗效或减少剂量降低毒副反应。应纠正“一律联合用药治疗感染”的习惯，盲目联合用药有相互拮抗可能,若奏效难定何药起主要作用，不知停用何种药；若出现不良反应，难定何药所致，干扰了下一步治疗方案，故应坚守“单药能治的不用两药，二联能控制的不用三联”的原则。值得强调的是，多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药，联合用药仅在上述有适应证时才采用，且大多都以二联足以控制感染。三联、四联除结核病或其它特殊情况外，一般不轻易应用。根据作用机理，繁殖期杀菌剂如B-内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等与静止期杀菌剂如氨基糖昔类、多粘菌素等联合常可获协同作用，原因为前一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于后一类联合药物进入胞内作用于靶位。繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联合能同时作用于处于不同生长时期的致病菌。而繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类联合在体外确有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长使之处于静止状态,从而减弱前者的杀菌作用，临床上必须合用时，可间隔给药，使二组药物的峰浓度先后出现，且先投用繁殖期杀菌剂，以减少临床上出现拮抗的可能。快速抑菌剂与慢效抑菌剂（磺胺、环丝氨酸等）合用常获相加，静止期杀菌剂与快速抑菌剂合用常呈相加或协同作用。临床上联合用药可获良效的方案主要有：金葡菌严重感染的联合用药，常选用头抱嗖琳或氯嗖西林加万古霉素或利福平，利福平加万古霉素。MRSA严重感染的用药方案中需含万古霉素。肠球菌严重感染可选氨苇西林、青霉素或万古霉素加链霉素或庆大霉素。草绿色链球菌性心内膜炎选用青霉素加链霉素或庆大霉素。革兰阴性杆菌严重感染选用哌拉西林或第二、三、四代头抱菌素加氨基糖苔类，或选用B-内酰胺类与酶抑制剂联合。结核病选用异烟肺、链霉素与利福平联合，或异烟月井、利福平与叱嗪酰胺联合。深部真菌严重感染可选用两性霉素B加氟胞喀唳等。