杂物电梯(安装)监督检验资料自查、审查表.docx

CQTJ-TZBS419-20140杂物电梯（安装）监督检验资料自查、审查表使用单位项目名称/编号地址联系人/电话注册代码邮政编码制造单位额定速度m产品编号层/站数层站额定载重量kg安装单位联系人/电话检验项目、内容与要求见证材，自查情况（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；（盖有制造单位鲜章）许可证号：TS（2）杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数：（盖有制造单位鲜章）证书编号：TX（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀/节流阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；（质量证明文件应提供原件和复印件）质量证明文件号：（4）门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器含有电子元件的安全电路（如果有）调试证书；（盖有制造单位鲜章）门锁型试证号：TX限速器型试证号：TX安全钳型试证号：TX缓冲器型试证号：TX安全电路型试证号：TX上行超速保护型试证号:TX驱动主机型试证号：TX控制柜型试证号：TX限速器调试证号：渐进式安全钳调试证号：（5）机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求：（原件）机房或机器设备间布置图号：井道布置图号：（6）电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路：（原件）动力电路图号：电气安全装置电路图号：（7）其他必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重（平衡重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明；（8）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容：（原件）安装使用维护说明书（9）安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；（复印件应益安装单位群章）安装许可证号：TS（10）施工方案，审批手续齐全；（原件）施工方案（11）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。（复印件应盖安装单位鲜章）证书编号：（12）电梯监督检验申请书：（申请单位鲜章）监督检验申请书（13）制造单位与安装单位不是同一单位时，制造单位应提供安装委托书。（原件和盖安装单位解章的复印件）安装委托书备注：施工单位自查意见我单位巳按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格。并对提供资料的真实性负责。（施工单位签章）自查人员签名：年月日检验部门审查意见审查结果：（监督检验机构签章）审查人员：年月日注：1每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机构各一份：2.监检单位审查意见栏填写“合格”或“不合格”，判定为不合格的应在“备注”栏内说明不符合项。