糖尿病筛查方案说明.docx

糖尿病高危人群筛查方案为切实做好我区糖尿病患者的安康管理工作，确保我区糖尿病防治工作的顺利开展，根据?国家基本公共卫生服务标准?的具体要求，和市局考核要求，结合我区实际制定2012年糖尿病筛查方案；目的和目标一、目的（一）加强社区糖尿病预防工作,提高人群安康意识，改变不安康生活方式,降低不安全因素水平。（二）标准社区糖尿病防治工作,为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的糖尿病防治服务。（三）预防和控制糖尿病及其并发症，提高社区糖尿病患者生活质量。二、目标（一）加强社区安康教育和安康促进,普及全人群糖尿病的防治知识,提高入群的安康意识,控制行为不安全因素。（一）利用各种方式,早期发现糖尿病患者,提高糖尿病的早诊早治率。（三）加强社区糖尿病患者的随访管理,提高糖尿病患者的标准管理率和控制率,提高糖尿病患者自我管理的知识和技能,减少或延缓并发症的发生。（四）识别糖尿病高危人群,针对其不安全因素进展安康指导与干预,减少或延缓糖尿病的发生。时间对象1.时间：2017年1月至2017年12月2.对象：祁江区35岁以上常住人口，及居住半年以上的非户籍人口。筛查措施1 .就医：医生在诊疗过程中，通过血糖测量发现或确诊糖尿病患者；2 .社区血糖测量点：在社区服务中心、卫生所等场所设置血糖测量点，提供环境支持，增加检出的时机。3 .人群安康档案的建设:通过建设人群安康档案时的检查和询问,发现糖尿病患者。5 .成立安康体检中心:每天组织安康检查筛查糖尿病患者，特别是无病症糖尿病患者。6.,利用家庭访视等时机,收集不在社区确诊的糖尿病患者信息。随访管理1 .对筛查出的糖尿病患者纳入慢性病统一管理，定期随访。2 .根据患者血糖控制情况和病症体征，对患者进展评估和分类干预。3 .对血糖控制满意、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进展下一次随访时间。4 .对第一次出现血糖控制不满意，或药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周时随访。5 .对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。6 .对所有的患者进展有针对性的安康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。