获得性免疫缺陷综合征的临床表现.docx

获得性免疫缺陷综合征的临床表现HIV-I侵入机体后经210年左右的无症状期发展为AIDS,HIV-2所需的时间更长。（一）艾滋病的分期我国将艾滋病分为三期，即急性感染期、无症状期与艾滋病期。WHo将成人和青少年HIV感染分为4期（表1）。1.急性感染期：感染HIV24周后，部分患者出现一过性类似传染性单核细胞增多症样症状，出现发热、出汗、咽痛、头痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉痛等症状，可有红斑样皮疹、腹泻、全身淋巴结肿大、血小板减少、CD4淋巴细胞计数/CD8淋巴细胞计数比例倒置。血液中HIVRNA及P24抗原阳性。此期持续13周。HlV感染人体初期，血清中虽有病毒和P24抗原存在，但HIV抗体尚未产生，此时临床检测不出HIV抗体，称为窗口期。此期大多为数周，极少数可长至6个月。2 .无症状感染期：本期由急性感染症状消失后延伸而来,临床上没有任何症状，但体内有病毒复制，免疫系统受损，CD4T淋巴细胞逐渐下降。HIV抗体阳性，具有传染性。此期可持续210年或更长。3 .艾滋病期（AIDS）：本期为HlV感染的终末阶段，主要表现为各种机会性感染和肿瘤。外周血CD4'T淋巴细胞数明显降低甚至耗竭，常在200m3以下，HIVRNA水平明显升高。HIV相关症状：主要表现为持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻常超过10%。部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为：除腹股沟以外有2个或2个以上部位的淋巴结肿大；淋巴结直径21cm,无压痛，无粘连；持续时间3个月以上。（二）AIDS患者各系统常见的临床表现（1）呼吸系统：AlDS患者中，呼吸道的机会感染极为常见，其中以肺泡菌肺炎（PCP）、结核分枝杆菌感染、巨细胞病毒肺炎等为主。此外，单纯疱疹病毒、军团菌、弓形体、隐球菌、鸟分枝杆菌、念珠菌等均可引起肺部感染。PCP是AlDS患者最常见的呼吸系统机会感染疾病，也是AIDS患者主要死亡原因之一。PCP是由耶氏肺抱菌引起的呼吸系统真菌感染性疾病，间质性肺炎是其病理和临床特点。在使用HAART及对PCP进行预防性用药之前，PCP在艾滋病患者中的发生率为70%80%,合并PCP的艾滋病患者的病死率为20%40%。90%的PCP病例发生在CD4T淋巴细胞计数V200mm3的艾滋病患者中。在使用HAART治疗及对PCP预防性用药后，PCP的发生率明显下降，但PCP仍是我国艾滋病患者常见的机会性真菌感染。PCP的临床表现以发热、干咳、进行性呼吸困难及低氧血症为主要特征，自觉症状较重而体征较少是本病的重要特征，也是临床上发现本病的重要线索。在痰、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液或肺活检组织中找到肺抱菌可确诊本病。结核病是我国艾滋病患者常见的机会性感染。艾滋病合并结核患者的肺部表现与机体的免疫水平严重相关，当CD4+T淋巴细胞大于350mm3时，临床表现与HIV阴性者基本类似：病灶比较局限，可有典型的发热、咳嗽、咳痰、痰血或咯血；胸痛，胸闷或呼吸困难；有盗汗、乏力、纳差及消瘦等全身表现；病变多位于上肺，空洞多见，淋巴结病变少见，肺外病变发病率约10%15%°随着CDlT淋巴细胞水平的逐渐下降，临床表现开始不典型：发病急，症状重，病情进展快。多持续高热，明显消瘦，乏力，纳差明显。血行播散性肺结核发病率高，肺外结核多见，病变多在下肺和中肺,空洞少见，有报告血行播散性肺结核可高达87%96%,常伴有肺门、纵隔淋巴结肿大、肝脾肿大等。肺外结核中以淋巴结结核多见，还可并发胸膜炎、心包炎、腹膜炎、骨关节结核等，分别呈现其相应的症状与特征。PPD试验阳性率低，与细胞免疫功能相关，CD4T淋巴细胞计数越低，PPD试验阳性率越低。(2)消化系统：消化系统是艾滋病患者最常受到累及的系统之一，受累器官涉及到口腔、食道、胃肠道及至肛口周围。口腔最常见的感染病原为白念珠菌，引起鹅口疮，常提醒医生考虑到AlDS的诊断，为艾滋病定义性疾病。单纯疱疹病毒可以导致口腔黏膜或舌部溃疡。EB病毒感染可导致黏膜毛状白斑，该白斑是AIDS特有的表现。放线菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、巨细胞病毒、人类乳头状瘤病毒等也可引起口腔病变。食道最常见的是念珠菌感染，常来源于口腔，患者常主诉吞咽疼痛和困难，严重时吞咽水都会疼痛。巨细胞病毒感染，常感染内皮细胞、上皮细胞，并形成包涵体，多数病人在食道远端有多个直径1cm的浅表溃疡。食道的巨细胞病毒感染远多于口腔。疱疹病毒食管炎表现为食管的水肿或囊泡,随后形成溃疡。小肠及结肠常见的感染为寄生虫、巨细胞病毒、念珠菌。寄生虫最常见的是隐袍子虫、小抱子虫、贝氏等抱子虫、溶组织阿米马、贾第鞭毛虫等等。隐抱子虫常引起顽固性腹泻，每日可达数十次，水样便。巨细胞病毒可累及整个肠道，结肠病变多见，表现为腹痛、腹泻，个别可引起穿孔。单纯疱疹病毒常发生在同性恋中，多引起肛周或直肠内感染，有直肠炎者常有坠胀感及里急后重等。细菌感染常见菌有沙门菌、志贺菌、空肠弯曲菌等，与一般人的感染相近，但同性恋的AIDS患者发生率高，AIDS患者发生沙门菌的菌血症比例也高。其他还有结核分枝杆菌和乌胞内复合型分枝杆菌(MAC)的肠道感染。(3)神经系统：HlV感染期间，神经系统中的大脑、小脑、脑干、脊髓和周围神经均可发生机会感染，其中以隐球菌脑膜炎、弓形体脑炎、巨细胞病毒脑炎、脊髓炎最为多见。HIV可直接引起进行性亚急性脑炎，HIV相关的痴呆综合征等。机会性感染有隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、巨细胞病毒性脑炎、脑弓形体病、类圆线虫性脑炎。诊断主要依靠脑脊液检查，头颅CT和MRl检查。(4)泌尿系统：主要是肾损害，机会性感染是引起肾损害的主要原因之一，巨细胞病毒、EB病毒可引起免疫复合物肾炎、病理变化为局灶性或弥漫性系膜增殖性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、肾小管萎缩及局灶性间质性肾炎等。HIV本身亦可引起肾损害，导致HIV相关性肾病。临床上均可有蛋白尿、氮质血症、急性肾功能衰竭或尿毒症等。海洛因相关肾病发展相对缓慢，在0.56年内进展到尿毒症，而HlV相关性肾病可于24月内迅速发展至尿毒症。(5)血液系统：常表现粒细胞及血小板减少，贫血以及非霍奇金淋巴瘤等。(6)皮肤黏膜的临床表现：口腔毛状白斑(OHL),舌两侧缘有粗厚的白色突起，是EB病毒、乳头瘤病毒等感染所致，抗真菌治疗无效。有时舌腹面形成白色纤维状毛苔，称为白毛舌。其他常见的有念珠菌等真菌感染，表现为局部黏膜潮红，剧烈触痛，舌苔白，可类似白斑样粗糙表现。用抗真菌药治疗可迅速好转，但会反复发作。同性恋患者可发生肛周传染性软疣，肛周单纯疱疹病毒感染和疱疹性直肠炎。脂溢性皮炎样病变常发生在生殖器、头皮、面、耳及胸等处，表现为红斑样、角化过度的鳞屑斑等。其他可见毛囊炎、脓疱疮、浅部真菌感染、银屑病、皮肤干燥病、黄甲等。(7)心血管系统：AlDS伴有各种各样的心血管病变，以心肌炎最多见，由有病毒、原虫、细菌、真菌以及心肌的其它机会性病原体所致。病变一般均较轻，为非特异性炎症浸润。非细菌性血栓性心内膜炎与AIDS患者较长时间恶性病变有关，而细菌性心内膜炎患者，可因栓塞骤然出现引起偏瘫及失语作为首发症状，易被误诊。AIDS病人可有痛觉过敏性假性血栓性静脉炎，表现为突然起病，高热，单侧或双下肢疼痛性肿胀，特别是小腿高度肿胀，刀割样剧痛，触痛明显，局部皮肤淡红色，皮温升高，可触及沿大隐静脉走向排列的索状物或硬结，但静脉造影等无血栓栓塞，病程持续数周或数月，服用抗炎药仅能部分缓解。(8)卡波西肉瘤：卡波西肉瘤被认为是AlDS的主要症状之一，卡波西肉瘤来源于血管内皮细胞或淋巴管内皮细胞,因此可在各系统内发生。卡波西肉瘤可波及肺、肝、肾、肠道及眼等器官。但多见于皮肤和面部，早期皮肤卡波西肉瘤通常是红色或紫红色斑疹，丘疹和结节，数量多，压之不退色，肿瘤迅速扩大，周围常伴有棕黄色瘀斑斑，通常分散存在，但在疾病的进展期常融合成斑块，发生在大腿中部触之有橡皮感，多呈圆形，发生在背部、颈部、领口周围可呈线形，呈血管走向，面部卡波西肉瘤，由于淋巴回流受阻，可出现眶周水肿，卡波西肉瘤早期无疼痛，但在疾病进展期可出现疼痛。我国汉族发生率较低，但新疆维吾尔及其他少数民族多见。(9)其他系统的临床表现：AlDS患者眼部受累较常见，但易被忽视，常见的有巨细胞病毒性视网膜炎、弓形体视网膜脉络膜炎、视网膜剥脱等。AIDS性脊髓病，表现为进行性痉挛性截瘫，共济失调及尿失禁等。AIDS相关肌病，一般起病缓慢，近端肌无力，肌酶异常，肌肉活检血管周围、肌束膜或间质有炎性细胞浸润。表IWHO对成人和青少年HIV感染的分期临床分期表现临床I期无症状期全身淋巴结肿大生活质量评分1级：无症状、活动正常临床11期体重下降,原来体重的10%轻度皮肤黏膜表现（脂溢性皮炎、痒疹、指甲真菌感染、复发性口腔溃疡、口角炎）在过去5年内出现带状疱疹复发性上呼吸道感染（如细菌性鼻窦炎）生活质量评分2级：有症状，活动正常临床HI期体重下降原来体重的10%无原因的慢性腹泻1个月无原因的长期发热（间断或持续）1个月口腔念珠菌病（鹅口疮）口腔毛状黏膜白斑肺结核严重的细菌感染（如肺炎,脓毒性肌炎）生活质量评分3级：有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间50%临床W期HIV消耗综合征1卡氏肺泡子虫肺炎弓形体脑病隐袍子虫腹泻1个月肺外隐球菌病除外肝、脾或淋巴结的CMV感染（如视网膜炎）单纯疱疹病毒感染，皮肤黏膜感染1个月，或内脏感染进行性多灶性脑白质病任何播散性流行性霉菌病食道、气管、支气管念珠菌病非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染非伤寒沙门菌败血症肺外结核淋巴瘤卡波西肉瘤HIV脑病2生活质量评分4级：有上述症状和/或在上一个月每天卧床时间50%生活质量评分4级：有上述症状和/或在上一个月每天卧床时间50%注释：LHIV消耗综合征:体重下降10%,再结合不明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发热超过1个月。2.HIV脑病：认知障碍或/和运动功能失调，影响每天的活动,持续数周到数月，除HlV感染外，无法用其它疾病解释上述情况。