道外区大庆瀚泽建筑安装工程有限公司“11.18”一般高处坠落事故调查报告.docx

道外区大庆瀚泽建筑安装工程有限公司"11.18一般高处坠落事故调查报告2022年11月18日16时许，位于哈尔滨市道外区团结镇哈尔滨华南城哈东华府紫荆名都二期25号楼地下车库，大庆瀚泽建筑安装工程有限公司工人于XX在该地库口阳光棚上安装玻璃过程中，发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失139.66万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等相关法律法规，经哈尔滨市道外区人民政府授权，成立由道外区应急管理局牵头，道外公安分局、区住建局、区总工会组成的事故调查组，同时邀请区纪委监委介入事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘查、调阅资料、询问笔录等，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况发包单位：哈尔滨宝力通市场开发管理有限公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）法定代表人：张文鸿注册资本：伍亿圆整住所：哈尔滨市道外区长江路1608号成立日期：2011年12月22日经营范围：餐饮服务：房地产开发经营、房地产中介及物业管理：综合性货运站场、物流管理、仓储配送：开办、经营、管理原材料、半成品及成品交易市场等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）统一社会信用代码：91230100585XXXX299（1-1）承包单位：大庆瀚泽建筑安装工程有限公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）法定代表人：曹庆武注册资本：叁仟万圆整统一社会信用代码：91230607MAXXXX01B成立日期：2016年12月5日住所：黑龙江省大庆高新区创业新街21号宝利丰大厦商业性质写字间2414号经营范围：建筑安装工程施工：管道和设备安装资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级，建筑幕墙工程专业承包壹级，建筑工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，钢结构工程专业承包叁级。安全生产许可证编号：（闽）JZ安许证字（2004）000427-1有效期：2022年9月20日-2025年5月19日（二）事故现场设备设施及管理维护情况事故发生地为哈尔滨市道外区长江路紫荆名都二期25号楼地下车库阳光棚，高4米，宽5.7米，长15米，两侧为混凝土结构，上层用钢化真空玻璃装饰，现场负责人王建，作业人员6人，均佩备安全帽、安全带等安全防护用品。（三）事故有关单位安全管理情况2022年9月16日，哈尔滨宝力通市场开发管理有限公司与大庆瀚泽建筑安装工程有限公司签订了专门的安全生产管理协议,约定了各自的安全生产管理职责。二、事故发生经过及救援情况2022年11月18日，大庆瀚泽建筑安装工程有限公司工人刘国峰、杨兆加、闵志申、于XX、邹国成5人在哈尔滨市道外区长江路紫荆名都二期25号楼地下车库进行安装车库阳光棚玻璃,16时许，当进行最后一块玻璃安装时，工人于XX从阳光棚上坠落地面，现场工人邹国成拨打120,20分钟后，120救护人员到现场后确认于XX无生命体征。道外公安分局东风派出所接到报警后，立即向道外应急管理局报告，道外区应急管理局接到报告后及时赶赴现场进行事故调查处理工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失于XX,男，1966年10月4日出生，汉族，身份证号：22042119661004XXXX,户籍地：吉林省辽源市东丰县那丹伯镇屏风村，死亡，直接经济损失139.66万元。四、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的直接原因于XX在高处作业施工过程中，佩戴了安全帽及安全带，安全防护用品未按规范使用，在移动时脚下踩空导致坠落，是事故发生的直接原因。（二）事故发生的间接原因一是大庆瀚泽建筑安装工程有限公司安全规章制度不落实,未建立健全并落实全员安全生产责任制，未及时发现并消除作业人员未按规范使用安全防护用品的事故隐患。二是大庆瀚泽建筑安装工程有限公司对工人的安全教育培训、安全技术交底流于形式。（三）事故性质经调查认证，大庆瀚泽建筑安装工程有限公司“11.18”高处坠落事故为一起一般生产安全责任事故。五、对事故责任人和责任单位的责任认定及处理建议（一）对事故责任人的责任认定及处理建议于XX,安全意识淡薄，高处作业违反操作规程未按规范使用安全防护用品，对事故的发生负有直接责任，鉴于该人在事故中死亡，免于追究其责任。陈秀峰，施工现场安全员，未能全面巡查检查作业现场存在的隐患问题，对工人违规操作行为巡查检查不力，对事故的发生负有主要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第五项之规定，依据安全生产违法行为处罚办法第四十五条第一项,建议给予叁仟元罚款的行政处罚。王健，大庆瀚泽建筑安装工程有限公司项目经理，对施工现场安全负总责，未及时督促检查施工现场存在的安全隐患，对事故的发生负有主要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第五项之规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十六条第二款，建议给予壹万肆仟肆佰元（上一年年收入30%罚款）的行政处罚。曹庆武，大庆瀚泽建筑安装工程有限公司法定代表人，是公司安全生产第一责任人，未及时督促检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第五项之规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第一项,建议给予壹万玖仟贰佰元（上一年年收入40%罚款）第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议：第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患：第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职贡，导致发生生产安全事故的，的行政处罚。（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议大庆瀚泽建筑安装工程有限公司，未严格落实全员安全生产责任制、生产安全事故隐患排查治理制度，对作业现场存在的危险因素认识不足，未及时发现并消除安全隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条第二款之规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一项，建议给予叁拾壹万元罚款的行政处罚。六、事故防范与整改措施一是大庆瀚泽建筑安装工程有限公司要认真吸取事故教训,严格落实安全生产责任制，举一反三，组织进行全员警示教育，杜绝类似事故再次发生。二是大庆瀚泽建筑安装工程有限公司要加强对施工现场的安全巡视巡查频次，严格落实各项安全规章制度、安全防范措施，及时消除事故隐患。三是大庆瀚泽建筑安装工程有限公司要落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，严格要求工人按规范使用安全防护用品，杜绝违规冒险作业。由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四I的罚款；第四十一条（二）生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。第一百一十四条发生生产安全事故，对负有贵任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；调查组组长：裘晓东调查组成员：孔垂岩范祥民王超王崇葛强大庆瀚泽建筑安装工程有限公司“11.18”高处坠落事故调查组2023年6月5日