难治性感染的处理.docx

难治性感染的处理对于各种病原引起的感染，只要病原明确，感染不是极严重，或是病员仍具一定的免疫能力，全身状态尚可，抗菌、抗感染治疗通常能获得相应疗效。但是，在临床上仍会遇到一些感染难以抗菌药、抗微生物药物治疗控制，达不到预期的疗效。常见原因有：（1）致病原未明确，用药缺乏针对性，还得积极寻找致病原。或是致病原耐药，常规抗菌治疗难以奏效，必须选用对产酶菌、耐药菌有效的药物，或加大剂量，或联合用药。（2）抗感染用药方案不恰当，最常见的就是选用药物难以达到感染部位;药物的剂量、给药途径、给药次数及疗程不恰当；不恰当的联合用药。（3）患者自身因素，如:严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷、治疗不配合,不遵循医嘱等。因此，当临床遇到难治性感染时，要分析病原体是否明确，抗感染用药方案是否恰当。如果患者自身存在特殊情况,抗感染治疗是否已作相应调整。也就是从病原、药物和患者三个基本环节寻找感染难治的原因，以对症下药。此外，还可采取以下措施：1.诊断性用药致病原确实难以确定而病情又危重时，可根据致病菌种类的可能性大小，慎重决定先后应用经典有效的抗菌药，足量34天，判断其疗效，以此缩小致病原可能的范围。如以碳青霉烯类，第三、四头抱菌素，或联合氨基糖昔类针对革兰阴性菌；以万古霉素、去甲万古霉素等针对革兰阳性菌。偶尔采用抗结核、抗深部真菌的治疗试验，但均需慎重决定，且同时密切观察病情变化。常见有厌氧菌参与的混合感染多发生于呼吸系统、腹腔、女性生殖系统。多数医院尚未开展厌氧菌常规培养项目，因此，当正规使用主要针对需氧菌的抗菌治疗未能控制感染，临床上遇到以下情况，常提示为厌氧菌感染或有厌氧菌参与的混合感染：有吸入性肺炎史；口腔、腹腔、盆腔等部位的感染；有组织坏死基础的感染；常规血培养阴性的感染性心内膜炎；组织内有气体产生或有恶臭的感染；常规培养脓液为无菌，涂片染色却见大量形态一致的细菌；伴有黄疸的败血症；脓毒性血栓性静脉炎并引起多发性迁徙性脓肿等。对于有厌氧菌参与的混合感染应注重敞开创面，切除坏死组织等外科处理。治疗时必须使用兼顾需氧、厌氧菌的抗菌治疗方案。如：林可霉素或甲硝嗖联合氨基糖昔类或二、三代头抱菌素，对于严重的混合感染，必要时也可选用头抱西丁，拉氧头抱、亚胺培南或氨芾西林-舒巴坦等内酰胺酶抑制剂复合制剂。2 .必要时的手术处理有时感染控制与治愈并非单靠抗菌药物可以解决，致病菌明确，抗菌药物选择及其用药方案正确也未达到理想疗效，应考虑是否存在局部病灶必须以手术处理。如：肺脓肿、脓胸、膈下脓肿、扁桃体脓肿、肝脓肿（单个、巨大）的脓液引流；如伴厌氧菌感染还需切除坏死组织，予双氧水反复冲洗破坏厌氧环境；切除心内膜炎赘生物；内引流解决脑膜炎脑膜粘连颅内压增高；切除抗菌药物难以清除而反复发作的慢性感染灶（扁桃体、阑尾、胆囊等）；取出已发生难治感染的人工关节、支架、起博器等。如不采取这些手术措施，再强大的抗菌治疗方案也难获得满意疗效。3 .考虑特殊感染及注重发热的鉴别结核病、布鲁菌病等特殊感染易于漏诊，常成难治性感染，可疑者需作相应检查。因疗程长，一般不作治疗试验。对于难治性感染，务必勿忘发热鉴别，应尽力寻求排除非感染性疾病的依据，特别要排除肿瘤性疾病和结缔组织性疾病。4 .必要时停用所有抗菌药诊断不明的难治性感染在应用多种抗感染方案未能奏效、而患者全身状况尚可时，可慎重考虑停用抗菌药数天，目的在于：观察热型变化；抓紧完成相关病原学检查，如血培养等；进行其他明确诊断的检查;排除药物热；有利于非感染疾病的鉴别等。其间，可以物理降温，药物退热及对症治疗，支持治疗维持。