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    公共卫生知晓率和满意度调查问卷.docx

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    公共卫生知晓率和满意度调查问卷.docx

    知晓率和满意度调查问卷-居民健康档案问卷编码:您好!我们正在开展居民卫生服务方面的调查,耽误您几分钟的时间,感谢您的配合与支持!【甄别问卷】1 .请问,您是*本人还是亲属?(1)本人(2)亲属(3)电话错误【终止访问】其他(记录详细原因)一.建立健康档案真实性2 .*(导出机构名称)有没有给您建立过健康档案、提供过查体等免费服务?是否2-1针对选择否的被访者追问*(导出机构名称)的医务人员有没有给您查过体,测量过血型或问过您的血型?是(2)否【访问结束】3 .*(导出机构名称)是怎么给建立的健康档案?【前三个选项需提示】(1)面对面问诊建档(2)个人基本信息表自己填写(下发表单后回收)(3)电话询问基本情况建档(4)不了解、不记得4 .下列哪种说法更接近您的建档情况?【可多选,前三个选项逐一提示】(1)您在建档时检查过或自己提供过血型(2)您在建档时签字或按手印(3)您有药物过敏史、既往史(4)以上均无二,居民健康档案开放查询知晓率5 .您查询过自己的健康档案吗?(1)查询过【跳转至7】(2)没查询6 .您知道如何查询自己的健康档案吗?(1)知道(2)不知道三.综合满意度7 .总体而言,您对基层医疗卫生机构提供的服务整体满意程度,请您评分,非常满意满意一般不满意四.健康知识知晓率8 .您知道饮食要少吃盐、少吃油吗?(1)知道(2)不知道9 .您知道超重和肥胖对身体有影响吗?(1)知道(2)不知道五.项目知晓率10 .您知道“居民健康档案管理”这个名词?是否六、家庭医生签约服务知晓率11 .您知道“家庭医生签约服务”吗?是否12 .*(导出机构名称)的医务人员是否给您开展“家庭医生签约服务”?是否13 .您知道家庭医生的姓名吗?是否知晓率和满意度调查问卷-儿童问卷编码:您好!我们正在开展居民卫生服务方面的调查,耽误您几分钟的时间,感谢您的配合与支持!【甄别问卷】1.请问,您是*吗?(1)是(2)电话错误【终止访问】一.档案真实性核查1 .1.在孩子出院后,*(导出名称)的医务人员到家中做过访视吗?(1)做过入户访视(2)未做过访视(3)记不清(4)做过电话或视频访视仅针对做过入户访视的,询问有没有给孩子听过心肺功能?(1)有(2)没有2 .您孩子在打疫苗的时候医生有没有给孩子量过身高、体重,做过健康检查?(1)做过(2)没做过二.建立健康档案知晓率3 .您知道“居民健康档案管理”这个名词吗?(1)是(2)否4 .您是否知晓“自己建立了健康档案”?(1)是(2)否针对第4题选否的追问,您有没有在*(导出机构名称)查过体,测过血型?(1)是(2)否【跳转至第7题】三.居民健康档案开放查询知晓率5 .您查询过孩子的健康档案吗?(1)查询过【跳转至第7题】(2)没查询6 .您知道怎么查询孩子的健康档案吗?(1)知道(2)不知道四.健康知识知晓率7 .您知道儿童出生后应当按照免疫程序接种疫苗吗?(1)知道(2)不知道8 .您知道如何预防近视吗?多选(1)坚持充足的白天户外活动(2)要保持正确的读写姿势(3)避免不良的读写习惯(4)保证充足的睡眠和合理的营养(5)控制使用电子产品的时间(6)不知道五.项目知晓率9.您知道“儿童健康管理”这个名词吗?(1)是(2)否六.综合满意度10.总体而言,您对*(导出机构名称)提供的服务整体满意程度如何:非常满意满意一般不满意七.家庭医生签约服务I1.您知道“家庭医生签约服务”吗?是否12 .*(导出机构名称)的医务人员是否给您开展“家庭医生签约服务”?是否13 .您知道家庭医生的姓名吗?是否知晓率和满意度调查问卷-孕产妇问卷编码:您好!我们正在开展居民卫生服务方面的调查,耽误您几分钟的时间,感谢您的配合与支持!【甄别问卷】1.请问,您是*吗?(1)是电话错误【终止访问】一.档案真实性核查2 .您怀孕13周之前到*(导出机构名称)建立过孕产妇档案、领取过母子健康手册、进行过产前检查吗?建立过孕产妇档案、领取过母子健康手册、进行过产前检查没有建立过孕产妇档案、领取过母子健康手册、进行过产前检查,不知道有记不清(视为失访)3 .您产后出院28天内,接受过*导出名单中所属机构列的名称产后访视服务,比如工作人员以入户或电话、视频的形式对您和新生儿进行健康指导?(1)入户访视过(2)电话或者视频访视(3)记不清(视为失访,结束问卷)(4)没有访视仅针对做过入户访视的追问,医务人员做家庭访视的时候有没有给您测血压?(1)有(2)没有二.建立健康档案知晓率4 .您知道“居民健康档案管理”这个名词吗?(1)是(2)否5 .您是否知晓“自己建立了健康档案”?(1)是(2)否针对第4题选否的追问,您有没有在*(导出机构名称)查过体,测过血型?(1)是(2)否【跳转至第7题】三.居民健康档案开放查询知晓率6 .您查询过自己的健康档案吗?(1)查询过【跳转至第7题】(2)没查询7 .您知道怎么查询自己的健康档案吗?(1)知道(2)不知道四.健康知识知晓率8 .您认为婴儿最早什么时候可以在坚持母乳喂养的同时添加辅食?(1)4个月后(2)不知道(3)其他答案9 .您知道怀孕前和早孕期需要口服补充叶酸片吗?(1)知道(2)不知道五.项目知晓率10 .您知道“孕产妇健康管理”这个名词吗?(1)是(2)否6 .综合满意度I1.总体而言,您对*(导出机构名称)提供的服务整体满意程度如何:非常满意满意一般不满意7 .家庭医生签约服务12 .您知道“家庭医生签约服务”吗?是否13 .*(导出机构名称)的医务人员是否给您开展“家庭医生签约服务”?是否14 .您知道家庭医生的姓名吗?是否知晓率和满意度调查问卷-老年人问卷编码:您好!我们正在开展居民卫生服务方面的调查,耽误您几分钟的时间,感谢您的配合与支持!【甄别问卷】1.请问,您是*本人还是亲属?(1)本人(2)亲属(3)电话错误(4)其他(记录详细原因)一.档案真实性核查2 .*(导出机构名称)在今年有没有给您提供免费的查体服务?比如,抽过血、做过心电图、做过B超等。(1)是(2)否【访问终止】二.建立健康档案知晓率3 .您知道“居民健康档案管理”这个名词吗?(1)是(2)否4 .您知晓“自己建立了健康档案”吗?(1)是(2)否仅针对第4题选否的追问,您有没有在*(导出机构名称)查过体,测过血型?(1)是(2)否【跳转至第7题】三.居民健康档案开放查询知晓率5 .您查询过自己的健康档案吗?(1)查询过【跳转至第7题】(2)没查询6 .您知道如何查询自己的健康档案吗?(1)知道(2)不知道四.健康知识知晓率7 .跌倒是可以预防的,您知道如何预防跌倒吗?多选(1)正确认识和适应衰老,主动调整日常行为习惯(2)加强平衡能力、肌肉力量、耐力锻炼(3)穿合身的衣裤,穿低跟、防滑、合脚的鞋(4)科学选择和使用适老辅助器具,主动使用手杖(5)外出时,养成安全出行习惯(6)进行家居环境适老化改造,减少环境中的跌倒危险因素(7)不知道8 .您知道怎样预防骨质疏松吗?(1)知道(2) B.不知道【主动告知平时应健康饮食、合理运动、保证睡眠、多晒太阳】五.项目知晓率9 .您知道“老年人健康管理”这个名词吗?(1)是(2)否6 .综合满意度I1.总体而言,您对*(导出机构名称)提供的服务整体满意程度如何,请您评分:非常满意满意一般不满意7 .家庭医生签约服务12 .您知道“家庭医生签约服务”吗?是否13 .*(导出机构名称)的医务人员是否给您开展“家庭医生签约服务”?是否14 .您知道家庭医生的姓名吗?是否知晓率和满意度调查问卷-高血压问卷编码:您好!我们正在开展居民卫生服务方面的调查,耽误您几分钟的时间,感谢您的配合与支持!【甄别问卷】1.请问,您是*本人还是亲属?(1)本人(2)亲属(3)电话错误【终止访问】(4)其他(记录详细原因)一、档案真实性核查2 .您今年有没有在*(导出机构名称)测量过血压?(1)有(2)没有针对2选没有的追问您是否患有高血压?(1)是(2)否【访问终止】二.建立健康档案知晓率3 .您是否知道“居民健康档案管理”这个名词?(1)是(2)否4 .您知道“自己建立了健康档案”吗?(1)是(2)否仅针对第4题选否的追问,您有没有在*(导出机构名称)查过体,测过血型?(1)是(2)否【跳转至第7题】三.居民健康档案开放查询知晓率5 .您查询过自己的健康档案吗?(1)查询过【跳转至第7题】(2)没查询6 .您知道如何查询自己的健康档案吗?(1)知道(2)不知道四.健康知识知晓率7 .您知道运动可以改善血压水平吗?(1)知道(2)不知道8 .您知道高血压的危害吗?(1)知道(2)不知道主动告知,高血压会导致冠心病、脑卒中、肾衰竭等严重的疾病五.项目知晓率9 .您是否知道“高血压患者健康管理”这个名词?(1)是(2)否10 (控制情况)您最近一次测量血压的血压值是多少?(1) 140/9OmmHg以下(2)150/9OmmHg以下(3)160/9OmmHg以上(4)记不清了针对选择“记不清了”追问,您感觉最近血压还高吗?(1)高(2)不高六.综合满意度I1.总体而言,您对*(导出机构名称)提供的服务整体满意程度如何,请您评分:非常满意满意一般不满意七.家庭医生签约服务12 .您知道“家庭医生签约服务”吗?是否13 .*(导出机构名称)的医务人员是否给您开展“家庭医生签约服务”?是否14 .您知道家庭医生的姓名吗?是否知晓率和满意度调查问卷-糖尿病问卷编码:您好!我们正在开展居民卫生服务方面的调查,耽误您几分钟的时间,感谢您的配合与支持!【甄别问卷】1.请问,您是*本人还是亲属?(1)本人(2)亲属(3)电话错误【终止访问】(4)其他(记录详细原因)一.档案真实性核查2 .*(导出机构名称)的医务人员有没有给您定期免费测量血糖?(1)是(2)否针对2选没有追问您是否患有糖尿病?(1)是(2)否【访问终止】二.建立健康档案知晓率3 .您知道“居民健康档案管理”这个名词吗?(1)是(2)否4 .您是否知晓“自己建立了健康档案”?(1)是(2)否针对第4题选否的追问,您有没有在*(导出机构名称)查过体,测过血型?(1)是(2)否【跳转至第7题】三.居民健康档案开放查询知晓率5 .您查询过自己的健康档案吗?(1)查询过【跳转至第7题】(2)没查询6 .您知道怎么查询自己的健康档案吗?(1)知道(2)不知道四.健康知识知晓率7 .您知道糖尿病并发症的相关知识吗?(1)知道(2)不知道主动告知,糖尿病常见并发症包括卒中、心肌梗死、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足8 .您知道适当的运动能够有效降低血糖吗?(1)知道(2)不知道五.项目知晓率9 .您知道“糖尿病患者健康管理”这个名词吗?(1)是(2)否10 .您最近一次空腹血糖在什么水平?1、7mmo1.1.以下2、7mmo1.1.以上3、记不清了【追问,您觉得最近血糖还高吗(1)高(2)不高】6 .综合满意度I1.总体而言,您对*(导出机构名称)提供的服务整体满意程度如何:非常满意满意一般不满意7 .家庭医生签约服务12 .您知道“家庭医生签约服务”吗?是否13 .*(导出机构名称)的医务人员是否给您开展“家庭医生签约服务”?是否14 .您知道家庭医生的姓名吗?是否

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