DRG付费下医院如何优化病案信息化建设.docx

在DRGs医保付费推行的背景下，医院的病案信息化建设工作越来越受到重视。建立在住院病案首页基础上的DRGs,病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性对DRGs的分组十分重要。“工欲善其事必先利其器”，想要拥有高质量的病案数据，就需要拥有完善的病案信息系统，一个高效的病案信息系统应该通过统一的质控数据标准规范实现全数据的质控。通过层层审核、环环把关，发现病案首页填写问题并持续改进，从而提高病案数据质量，为DRGs数据分析提供准确无误的数据证据。本文从DRG应用角度入手，简要谈谈医院病案优化问题。在DRG支付将成为我国医保支付主要方式之一的背景下，医院须加强信息化建设，满足DRG支付的需要。为此，必须明确医院信息化需求，确定医院信息化建设策略。根据DRG支付工作要求和医院运营、发展需要，面向DRG支付的医院信息化需求分为DRG结算端管理需求、DRG数据生成过程管理需求、基于DRG支付方式的协同管理需求和DRG支付条件下的临床管理需求等4类。为满足这些需求，信息化建设策略需从系统建设、数据治理、技术选择和方式选取等方面进行综合研判后设计确定。总体而言，信息化建设工作应该既符合DRG支付方式改革要求，也能满足医院生存发展需要。为贯彻落实医保支付方式改革，国家医保局制定了国家医疗保障DRG分组与付费技术规范和国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案并于2019年10月发布。2021年11月，国家医保局印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，提出“到2025年年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”，DRG支付将成为全国范围内医保的主要支付方式之一。与按项目支付方式不同，DRG支付是针对患者住院期间的健康状态、诊疗方式及转归等情况，依据相关的编码和记录信息，基于DRG模型算法，计算、归类、分组，并采用特设支付流程完成支付。DRG支付对有关数据和记录的产生、收集、质控、存储、传输、上报等信息处理过程有一定技术要求，对临床、医务、医保、运营、财务、病案、信息等的工作流程和管理有综合协同要求，满足这些要求的共同前提是具备有效的信息技术支持，因此需要有针对性地加强医院信息化建设，扩展、补充、完善信息系统功能，提高数据治理水平。我国的医院信息化建设始于20世纪80年代，虽已经数十年发展，但地区之间信息化水平仍很不平衡；不同地区、不同级别的医院，医疗水平和管理水平也存在差异。目前已推出的有关医院信息系统建设的规范以及电子病历系统建设的标准等，均未对DRG支付工作所需的相关信息化建设提出针对性的具体要求。新形势下，医院应根据相关部门要求，结合医院发展现状，明确需求和问题，有针对性地加强信息化建设。一、DRG支付条件下的医院信息化需求分析与DRG支付工作相关的信息化建设需求，主要源自DRG结算端管理、DRG数据生成过程管理、基于DRG支付方式的协同管理和DRG支付条件下的临床管理等方面，形成4类需求。1、DRG结算端的信息化建设需求医疗保障基金结算清单(以下简称结算清单)是医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢性病、特种病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单，由190项数据指标构成，为DRG结算的数据依据。DRG结算是DRG支付中最基础的工作，其基本流程是：患者出院后，医院将其对应的结算清单提交给医保经办单位，后者根据结算清单数据采用DRG分组程序分组，根据分组结果和DRG预付费标准向医院支付有关费用。其中，医院按照要求向医保经办单位提交结算清单，就是医院DRG结算端的管理工作，其信息化建设需求为：能够生成一份覆盖DRG结算要求的结算清单；按照统一接口标准生成数据集；通过网络连接至医保经办单位的相关系统并成功提交结算清单数据集。医保经办单位所管辖的所有医疗机构都必须实现结算端信息化，才能实现DRG支付。2、DRG数据生成过程的信息化建设需求结算清单数据源自患者住院诊疗过程，经历诊疗数据产生、出院数据汇集和结算数据确立等3个阶段，经过医生、编码员和医保结算人员等3类工作角色的收集、整理、加工、转换等技术处理，各阶段均需要信息技术的有效支持。(1)诊疗数据产生阶段诊疗数据的产生阶段自患者因本次住院疾病问题首次到医院门、急诊就诊，或上次住院后出院、转院，到患者本次住院后离院，覆盖本次住院诊疗的全过程,也是原始数据资料产生的过程，数据处理涉及门急诊电子病历系统、住院电子病历系统、门急诊管理系统和住院管理系统等临床诊疗工作系统。本阶段需要强化5个方面的信息化建设。第一是支持完整、准确获取本次住院前的信息；第二是支持临床医生规范、准确、完整记录数据，及时确认多源数据资料的一致性和生成时序，例如各种检查结果、会诊记录、治疗报告、医嘱和病程记录等，做到相互印证匹配；第三是支持应用统一医学名词术语，包括支持统一术语辅助录入与维护，实现院级名词术语维护管理，并支持基于互联网的统一名词术语平台的维护等；第四是支持开展病历书写的形式质控和运行病历质控；第五是要确保手术麻醉系统、监护系统等的记录以及检查科室的病理、影像、生化检验等报告及时汇入病历主数据，延误报告和召回修改等异常情况应有说明或处理记录。(2)出院数据汇集阶段出院数据汇集是在患者实际离院后的一段时间内，对病历资料归集，完成住院病案首页填写、电子病历提交、住院病案首页编码、病历资料整理归档、住院费用明细清单生成等工作，为确定结算数据做好准备，这些工作涉及电子病历系统、病案管理系统、病案首页管理系统、出院结算管理系统等。该阶段信息化建设强调5个方面。第一是支持全面辅助病案首页填写和编码，包括辅助临床医生选择主要诊断、填写其他诊断和按要求摘出必要的手术操作条目；协助编码员完成主要诊断、其他诊断和手术操作的编码，从技术上保障编码符合标准、规范要求；辅助提示、核验其他需要填写的数据项，如昏迷时间等。第二是强化病案首页管理功能，除支持存储、查询、统计外，还应支持首页数据质量控制和编码质量控制。第三是要确保病案首页可作为基础数据支持广泛用途，首先是能够支持临床应用，在此前提下做到便于转换成结算清单数据，确保数据准确、真实；此外，还要支持统计调查、绩效考核、医院等级评审、专科及医学中心评审、临床专科项目评审等其他数据应用。支持疾病分类编码和手术操作的分代编码能力，确保编码有效支持DRG分组。第四是要建设电子病历的提交管控功能，确保病历按时提交，满足DRG结算时限要求，对提交的病历应有关键资料的完整性检查，对提交后召回的病历，有能力确保其修改结果与结算数据无冲突。第五是要提供病历记录数据条目、病案首页费用条目与住院费用明细清单三者的一致性核验能力，能够自动标注、警示编码所需关注的数据项。(3)结算数据确立阶段结算数据确立阶段要汇集相关数据，经转换、质控和数值确认，得到结算清单数据指标，为DRG结算端管理做好准备；还需处理提交结算后被退回的问题结算清单，支持修改后再确认和重新报送结算。结算清单的数据主要来源于病案首页管理系统、病案管理系统、住院入出转管理系统和电子病历系统，此外还涉及手术麻醉管理系统、门急诊管理系统、财务管理系统、医保管理系统和人力资源管理系统等。n本阶段需要强化以下4个方面的信息化建设。第一是能够将病案首页中的诊断和手术操作等编码转换到结算清单中的对应条目，转换规则源自病案首页端的住院病案首页数据填写质量规范疾病分类与代码国家临床版手术操作分类代码国家临床版，以及与之对应的结算清单端的医疗保障基金结算清单填写规范医疗保障疾病诊断分类与代码医疗保障疾病手术操作分类代码等规范和标准。转换实现方式包括基于映射表的转换、人工转换和人工智能辅助转换等，目前多采用人工转换，因此需要建设配套的数据操作平台。第二是提供医生确认和修改结算清单数据的功能，包括结算清单提交前以及提交后退回的问题结算清单修改，对应的功能模块或子系统需要集成或嵌入住院医生工作站。第三是支持多源数据的标准化、共享和时间同步，所有数据源系统均需同步改造。第四是支持不同标准下数据的多视角展示，确保内部计算的数据一致性，以及修改后多系统数据的整合、一致性，例如修改结算清单时要关联到病案首页和病历记录。3、基于DRG支付方式的协同管理DRG支付是医院的主要经济来源之一，支付结果关系医院的运营、发展。DRG支付条件下的协同运营管理，主要以期望收益为目标，结合医院和学科发展需要，通过配置资源、制定流程、控制数据质量等措施引导业务方向，设定业务量，协助提高效率，同时针对DRG支付结果，合理分配收益、分摊责任并反馈信息，协助调控。DRG协同运营管理需要临床、医保、医务、运营、财务、人力资源、病案以及信息等多部门协同开展工作，而实现协同工作的基本条件是建设高效的信息操作平台，同时各部门的管理信息系统也需要补充、增强功能。医保管理系统需要增加DRG结算分析功能，分析结算结果，共享、分析病种相关信息，实时跟踪了解诊疗过程，开展预测分析；医疗质量管理系统需要增加基于DRG指标的管理功能，包括DRG能力指标、效率指标和安全指标的管理，对死亡病例的管理需要增加低风险死亡病例分析、报告功能。基于人工智能和大数据技术，增强病历内涵质量管理能力，提高质控效率，借助人工智能技术实现全量质控。对于不良事件、多次住院、手术并发症等的监控管理，需要与DRG支付工作结合。指标管理和病种管理建设均需同时面向支付和医疗绩效管理两方面需求，两线并行管理分析，相互支持。医院运营管理系统应可全方位连接各专业管理系统，共享DRG相关数据资料，本地建设主要关注效能、成本、质量的综合分析和管控，配置科室规模，调配资源，其中病种成本分析、科室成本管理、耗材与药品使用计划及综合资源配置管理功能是信息化建设的重点。其他管理部门专业系统的功能建设，重点是加强数据互通、共享能力以及数据同步能力。4、DRG支付条件下的临床管理信息化DRG支付对临床工作的直接影响是医疗质量、学科发展与直接经济效益之间平衡的变化，相应的信息化建设围绕临床路径、诊疗规划和过程管理等3个方面展开。借助信息技术实现临床路径管理是有效控制病种成本、保障医疗质量的基本方法之一。DRG支付条件下的临床路径管理系统需要支持病种成本控制功能，增加诊疗方案、药品耗材及住院时间等资源的分析、计划、监控、管理功能,强化路径的病种选择、分组和诊疗方案学习能力。诊疗规划管理主要围绕病种选择展开，涉及疑难病例与高收益病例的收治比例制定，系统必须具有基于DRG分组模型的分析能力和大数据分析能力，确保科室能够平衡管理收益性和病例复杂性，合理制定病种收治规划，满足医疗、科研和学科建设要求。过程管理，要求系统支持在患者住院诊疗期间持续对诊断和入组情况做出预测分析，获得预期的DRG结算收益，辅助制定和修正诊疗方案，调配资源。临床决策支持系统建设非常重要，但需先强化其诊疗成本分析功能。二、需求之间的关系上述4类面向DRG支付的医院信息化建设需求是有层次的，其中前两类需求可分步有序建设，从结算管理反向建设到诊疗数据产生管理。DRG结算端管理和DRG数据生成过程管理需求，解决的是DRG数据上报和数据管理问题，属于被动管理。诊疗数据产生阶段不断将临床相关诊疗数据汇集到病历系统和管理系统中，核心是病历记录；出院数据汇集阶段形成完整住院病历，并完成病案首页填写、编码，核心是住院病案首页；结算数据确立阶段收集以病案首页数据为核心的结算清单相关数据，转成结算清单，实施管理，并为结算做好准备，核心是结算清单；DRG结算端将报出结算清单，完成结算。基于DRG支付方式的协同管理和DRG支付条件下的临床管理信息化，均是面向DRG结算结果的，包括实际结算结果和预期目标，属于主动管理。协同运营管理的特点是多部门协作，因此信息化建设也是多平台的，核心为支持医保、医务和运营的管理功能建设。协同管理层的系统之间有大量信息共享、交互，同时对数据管理层和业务层也有不同形式的数据交互与管控。DRG支付条件下的临床管理依托信息技术支持临床工作，适应新支付形式，确保医疗、科研和学科建设要求。4类需求及其相互关系见下图。临床三*<r三u.11mr*ITIT三、信息化建设策略DRG支付工作需要信息技术的强力支撑。对于医院信息化建设，其需求虽广泛、深入，但并不全面，而且需求呈现层次性，因此医院可以根据自身发展的现状、规划、目标和条件做出选择，采取有针对性的、效果显著且能快速实现的信息化建设策略。1、系统建设信息化需求的层次性决定了系统的信息化建设可以分层展开，典型的建设方式有以下4种。（1）仅实现DRG结算工作开展DRG支付工作的最低要求是域内医院均可以实现DRG结算，因此对一家医院最基本的要求是能实现DRG结算。对于一些规模较小、信息化建设基础弱、病种单一的医院，仅需要建立DRG结算系统，满足DRG结算端工作，即可支持所在地区实现DRG支付。这是医院应对DRG支付改革最基本的信息化建设策略。（2）建立相对完善的DRG结算体系在完整实现DRG结算工作条件下，以结算清单数据集为目标，以数据为中心，建设自数据产生到数据归集，再到获取目标数据集的全链条、闭环体系、完整把控DRG结算工作，基于当前临床工作和管理模式，真实、准确支持DRG结算，这是被动但比较完整开展DRG支付工作的信息化建设策略。（3）建立面向新支付方式的协同管理体系以DRG支付改革为契机，在建设完备的数据管理体系条件下，强化、完善各部门基于DRG管理功能需求的信息化建设和多部门协同工作的信息工作平台，进而开展有效的成本管理、质量管理、绩效管理、流程优化，实现预期收益目标，这是主动通过综合管理迎接DRG支付改革的信息化建设策略。（4）实现基于DRG支付的医疗精细化管理在全面建设DRG支付管理和协同运营管理信息系统条件下,依托信息技术，构建直接面向临床业务、符合DRG支付要求的信息化系统，通过支持精细化管理，取得预期收益，并创造学科发展的经济条件，这是DRG支付条件下医疗精细化管理主导的信息化建设策略。2、数据治理DRG支付基于数据。DRG数据的产生、汇集、传输、应用，历经多个系统、多种业务、多方管理的长链条，必须强化、完善医院信息系统总体的数据治理工作，在全面加强数据治理的前提下，突出对DRG支付的特殊需求。开展DRG数据治理，首先要明确DRG数据治理的主导部门，一般是医院的大数据中心或病案室。数据治理部门需要协调临床科室和相关管理部门制定完整的、支持DRG数据管理的工作规范，覆盖数据生成和流程管理全过程，将政府发布的有关规范要求具体化，并落到实处。DRG数据治理的一项重要工作是开展元数据管理，统一、规范支持医保、卫生数据报送接口标准及各系统的数据应用。另一项重要工作是建立统一的医院数据标准管理体系，统一管理医学名词术语、疾病诊断编码和手术操作编码字典库，贯彻落实医保管理有关标准，建立协同型数据质控体系及临床路径等医疗过程管理体系，实现病历书写、首页填写、首页编码、结算清单编码等过程的联动闭环流程管理。此外，需要明晰主数据管理，建立DRG支持数据的关联映射，保障数据获取和数据分析，支持医保、卫生管理部门对数据资料的核验、检查。3、技术选择先进的信息技术有助于提高DRG支付管理工作的能力、水平和效率。DRG数据具有典型的多源异构特点，建设数据仓库、数据湖、数据集市等有助于高效管理和应用这些数据。采用数据挖掘技术、智能检索技术，大范围检索病历资料,有助于快速定位DRG问题的原因。大数据技术可用于评估修正分组模型，建立多维度标杆，开展病种分析、指标分析、业态分析、成本分析、资源综合分析、病历记录语境分析、高值药品耗材适应证分析等多种工作。医院端开发分组器，可以模拟、验证分组结果，及时计算验证DRG指标值，辅助制定运营管理策略。人工智能技术可以强化决策支持系统建设和知识库建设，智能管理临床路径，建立诊疗过程中的DRG关键指标预警，开展诊断筛选和分组预测，全量自动开展病历内涵质控，辅助不同规范之间的数据映射转换，辅助编码和自动搜索编码证据，智能核准编码规则依据，智能抓取数据，制定病种选择方案。加强Bl系统建设，确保及时全面报告DRG分组信息。此外，采用先进的网络架构和管理模式，可以确保支持广泛数据共享和系统互通，同时保障数据和系统安全；采用数据中台架构和系统集成技术，有利于快速、高效满足DRG工作的功能需求变化,及时扩充功能。4、方式选取如果医院正在新建或重构信息系统，DRG支付工作所需的功能应当尽可能在新系统中全面实现。对于绝大多数医院，信息系统已完成建设并能有效支持医院工作，DRG支付相关功能需要采取补充、扩展、增强方式等方式实现，信息化建设选择按需对当前系统进行改造或采购成品系统嵌入、集成，这两种方式各有利弊：如果采取对现行系统升级改造，需要评估当前开发公司的能力和技术储备以及费用等；如果采用成品采购方式，存在嵌入和集成支持能力问题，当前系统必须具有可扩展性，包括支持数据共享能力、应用界面再设计、系统和数据安全保障等。在功能实现方面，DRG相关的软件成品经过试用，比较可靠，可以快速见成效；但有些DRG技术功能不得不通过购买成品得到，例如分组器的模型算法、大数据分析系统的数据源、决策支持系统的知识库、统一术语系统的术语维护等。DRG支付方式将在3年内成为国内广泛采用的医保支付方式，而医院信息化建设是实现DRG支付的基础条件。DRG支付对信息技术的要求涉及医院信息化建设的多个方面,但不是医院信息化建设的全部,属于功能补充和强化性建设,需求是分层次的，可施用的技术也具有选择性，医院可以根据自身条件和目标，采用多种策略进行信息化建设。DRG支付改革是医院信息化建设发展的契机，数据治理、智慧管理、互联互通和电子病历建设等都将得到强化和发展，广泛多方位的深层需求将极大促进和助力医院信息化建设发展。一、目前病案信息系统存在问题1、缺乏数据质控功能目前大部分医院病案信息系统均与医院HIS系统实现数据互通，但是系统缺乏质控功能，大部分人工质控问题难以覆盖所有病历问题，并且人工无法发现部分数据源头提取存在错误问题。2、病历书写及疾病编码缺乏审核提示项临床医生书写病历缺乏及时的审核提示或编码参考筛选，造成病历质量不高，病案科发现编码问题病历退回给医生来回修改，归档效率低。3、病案质控未参照DRGS分组要求病案质控未参照DRGs分组要求规范，低病案质量造成医院DRGs分析入组组数、RW、CMl值不符合预期。4、人工质控效果不理想上传至医保局的病历因病案管理人员自身专业素质不高、时间紧、工作量大、责任重等，人工的编码校正和质控无法取得较好的质控效果。医院要将DRGs数据与病案系统建设重要性提到日程上来，利用系统联合临床医师、病案编码员，共同改善病案质量，提高DRGS数据质量。二、病案信息系统对DRGS的意义DRGs指的是将疾病进行统一诊断分组，以此对定额的支付标准进行合理设定，实现医疗成本降低以及医疗资源的合理配置和高效应用，提升医院的医疗服务质量，为病友带来更大的实惠。DRGS的分类基础是疾病诊断，还与手术操作、疾病并发症的严重程度、患者的年龄等因素有影响。不同的疾病分组，其支付结果存在一定的差异性，如果DRGS组别降低，医保所付的费用就会低于该病例全部的诊疗费用，医院将遭受一定的经济损失，如果对诊疗项目进行压缩，减少经济成本但却会生产医疗事故隐患。因此须要对疾病进行正确的诊断和编码，才进入DRGS对应组别。病案首页是DRGS入组支付依据，它对于DRGS的高效实施意义重大，因此需要病案信息系统对病案首页填写质量进行有效的控制。三、建设功能完善的病案信息系统病案信息系统的设计开发应能满足病案科对住院病案的管理与医院内部的统计、质控需求又能支持医院向医保部门上报有关数据，尤其是DRGS对应的病案首页数据。1、制定标准统一的数据库按病案管理专家工作经验数据结合分类学、统计学、临床诊断、医院管理、医保等多方综合力量开发校验知识库，按照临床诊断编码的相关规定，严格执行国家最新版的住院病案首页制定首页模板，建立统一国家标准的ICD疾病编码库及其他字典库，按照医保DRGS接口信息和传输标准，进行高度智能化多维度的复合性校验后再传输，提高DRGS入组率，实现病案首页数据交换和资源共享。P2、研发信息系统事前提醒功能通过信息化的技术手段，把病案信息系统与HlS系统、电子病历系统融合,研发可视化、人性化的病案信息管理质控功能，智能发现问题，对临床医生病案数据填写完整性及编码选择进行事前提醒，提供病案关键数据与首页信息一致性校验提示功能。强制性进行共性的逻辑校验，如疾病诊断与年龄验证,婚姻状况与年龄验证,手术与性别验证，疾病诊断与性别关系验证，总费用与分项费用之和验证等，检验未通过弹出提示信息，医生可查看出现问题的明细和分析报告。对强制性逻辑性校验不合格和完整性校验不合格的电子病案不能提交至病案科，要求医生重新校对、完整填写数据，从源头保证数据质量。3、减少手工录入错误，配合终末质控依托信息技术，实现首页信息在相关部门间自动引用、传递、减少各环节重复人工录入，从而减少错误，提高效率，保证信息传递的正确性如住院处填写病人基本信息，门诊医生提填写入院诊断，医嘱中手术名称及部位等信息均由系统自动提取，住院医生系统实时调用，实现首页数据分享的及时性，信息质控确保数据收集的完整性，无法提取系统数据则尽量让医护人员通过下拉式选项选择填写，减少病案首页手工填写的工作量，从而减少错误。通过实时质控实现集数据中管理，个体式数据反馈功能。质控员可对临床病历进行环节质控和终末质控，对发现的书写错误、病历内容记录不全或有缺项、内容前后矛盾、医护记录不一致等能及时在线反馈给管床医生。4、提供病案首页质控功能在新住院病案首页数据模式下，扩展加入DRGS质控分析方法，通过校瞬知识库，采用DRGS关键信息自动识别、校验数据的逻辑性、非空性，提供部位一-致性检验、利用疾病特征关键词提供诊断一致性检验，严格执行录入逻辑审查和错误提示功能，检查有无遗漏重要并发症、合并症漏编等。加入DRGS疑似未入组分析、排除病例分析等，提升DRGS入组组数，以期合理获取高RW值、CMl值。支持病案首页人工质控功能，病案科有权限对临床科室提交的病历数据进行人工质控，利用内部完善的字典库，支持全面的首页模块支持编码及诊断录入，提供全键盘录入操作，简化录入复杂性。对于系统提交的病案首页数据有疑义，经过认证后可以进行人工编码修改。为适应DRGS付费模式，减少质控员和编码员的工作量，提高编码准确率，病案信息系统应加强医疗数据的大数据分析，校正每一条编码规则，提供最佳的编码方案，提高DRGS入组组数，合理获取高RW值、CMHSo