DRG下病案首页常见缺陷及质控分析.docx

病案首页是整份病历的精华。DRG的所有数据均来自于病案首页，其分组也是建立在病案首页数据之上。随着DRG工作在全国的逐步推行，病案首页质控也成为了各医院的重点工作之一。“病案管理”，一个一直处于幕后的名词，正被医保部门、专家学者、医院管理者，在业内各种会议、论坛上越来越多地提及和强调。在当前改革背景下，医院管理者如何重新认识病案管理的定位，又该直面哪些问题？三纵公立医院靖效考核反快医院功能定色的指标3个）出院息令小点占比出院患者感包子术占比出院患者口级手未占比26个国家，用第林中，有期除票据乐源于病发首页反映点士安全的指标（4个）卜术崽右外发戏发生率I类切。，术年值由地申单雄利*族受控葛像风险组痛倒生亡聿二国公立医院飨效考核21个国冢W有指标中.有5项指标数城来源于病案首更反映区扰功能定位的幅林（3个）出沈患者手不占比出院患#微创F4占比出沈忠老三级子术占比反映廉量安全的指标（2个）手术崽者并发城发生率低风险怨病*叱亡率逐渐成为院长重视的核心从新中国成立初期开始，我国的病案事业就伴随着祖国的日益强盛逐渐成长。开展病案质控，将通过影响DRGS入组率，直接关乎医院的钱袋子随着我国大力推行疾病诊断相关分组（DRGS）医保支付方式改革，其疾病分组和医保支付的基础数据均来源于病案首页，也就是说，在推行DRGS评价时，住院病案首页质量的好坏直接关系到能否成功入组、合理分组。另一方面，2019初国务院办公厅发布的关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见中，所涉及的26个国家监测指标里就有7个指标来源于病案首页，病案首页数据的重要作用愈加凸显。有专家认为，病案管理能够以其特有的专业和思维，帮助医院实现精细化管理，适应医保支付方式改革，协助政府多部门的深化改革和顶层设计。对此，医科大学附属医院病案室主任认为，医院的病案管理已经不再是边缘工作，正在成为医院院长愈加重视的核心工作。”相关规范也应该参照医保改革和医院绩效考核指标进行更新，才能更科学、准确地为医院管理提供决策参考一项可追溯的系统工程病案管理，质控是关键。“我们一直强调病案首页的填写质量，就是为了保证病案质量，整个过程都要追溯J实际上，病案管理是一项涉及人员众多、非一日之功的系统工程，需要临床医生、质控人员、编码员等多岗位人员参与。介绍，临床医生根据病历来填写病案首页；质控医生要严格审查，并及时将问题反馈给科室；编码员准确编写疾病分类与手术操作代码；医疗机构做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确；信息管理人员要按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。只有临床“写得准”、病案“编得对”、财务“费用准”、信息“传得全”，病案才能真正成为医保付费的凭证。“根上错了，病案首页质量就会成为一个伪命题。”认为，病案首页的来源是病历，而临床医生是病历书写的第一责任人。如果医生对病历书写认识不够，很容易出现诊断或手术命名错写、漏写，或人为主观化表达等问题，从而导致编码员不能充分理解和分析病案而造成编码错误。对此，深表赞同。他强调，病案质控是追本溯源、环环相扣的结果。临床医生正确填写是保证病案质量的前提，编码员和质控人员则要保证病案数据能够准确入组，每个环节都应该引起重视，建立多学科共同协作的质控团队尤为重要。人员素质面临更高要求病案质控涉及多学科、多部门，这无疑对人才培养提出了更高的要求。介绍，一方面由于临床医生平时工作繁忙，未必有充足时间进行规范的病案书写，或在主观上不够重视。另一方面，部分临床医生不了解病案首页书写疾病诊断的规则，仅仅根据他们的习惯书写，容易导致主要诊断的书写不规范。对此，她认为，对临床医生的再教育要加强，“毕竟他们是病案质量的基础工应该定期组织医务人员进行规范化的培训和考试，不断针对病案书写存在的问题进行专题知识讲座。同时，还可以通过完善奖惩机制，将病案书写纳入绩效考核,对保质保量书写病历的医生给予相应奖励，对错误频率较高的科室或个人提出批评建议及改正措施。编码和质控人才的缺乏也是亟须解决的问题。说，疾病编码需要具备解读病历资料的临床知识积累，甚至还要熟悉医保政策，才能准确地将临床诊断转换为ICD-IO疾病代码或中医疾病代码。因此，质控人员更需要医学背景，才能承担好监督与改进的角色。“但目前来看，编码人才底子较薄弱，有的甚至没有临床背景。”说，应该考虑从病案专业的学历教育、继续教育方面入手，培养一支专业的编码人才队伍。对于“病案人”来说，经验问题可以通过加强培训来解决，而人才数量不足的问题则更为紧迫。“百分百地精读整本病案，才能准确判断出首页填写和编码的正确与否，这样下来一本病案的质控需要12个小时J如果严格按照标准，一名质控人员每天仅能检查20份左右，但实际的工作量平均每天要超过100份。Al质控未来可期“缺人”的问题困扰着医院的病案管理者，同时也激励着从业者寻找解决问题的出口。目前，利用Al进行病案质控有望成为突破口，根据病案首页书写规范设定标准规则、进行质控，能够检测出漏填、错填和逻辑错误等问题，相比人工质控,Al省时省力。一家AI病案质控创业公司负责人解释道，利用AI进行病案质控的前提是要理解病案,这是自然语言处理技术要去解决的问题。质控本质上是在“挑毛病”,临床医生对此可能有排斥心理，所以对语言理解的准确度就会提出更高的要求。该负责人进一步解释说，理解病案只是基础，要再利用一系列具有决策能力的机器学习算法模型，辅以临床知识图谱，从术语的规范性、逻辑的一致性、临床思维的全面性、诊疗依据的充分性等方面系统地进行分析判别，发现其中需要修正或补充的内容。“无论是病案首页还是病程记录，都可以实现从形式和内涵双层面的质量核查对此，认为，随着医保支付方式改革和公立医院绩效考核工作的推进，医院对病案质控的需求会越来越大。”A1质控如果产生异常提示，就反馈给编码员和质控医生审核修正，这既能解决人才缺乏的问题，也更有效率。”这样一来，编码员和质控医生都转换成质控的角色，整个病案质控过程可以变成良性循环。本文以某三级综合医院上半年的病案首页数据统计为例，分析病案首页质控常见问题及原因，为医院病案首页数据质量改进提供方向。01资料与方法1资料来源对某三甲医院2017年1月一6月出院的1030份参与全省DRG绩效评价的24个重点手术已编目病案指定资深编码员进行首页质量控制。2质控方法以各必填项目是否填全、是否按照分类规则正确选择了主要诊断及主要手术操作、所有临床相关的实际情况是否都通过编码进行准确表达，并以第二版的病案信息学疾病与手术操作分类章节的内容以及第二版ICD-IO第一卷和第三卷、2011修订版ICD-9-CM-3作为评判标准02统计结果及缺陷分析2017年某三级医院1 -6月病案首页数据1统计结果（1）主要诊断及主要手术操作选择错误；（2）不规范诊断；（3）其他诊断及其他手术操作漏写漏编3（4）病理诊断编码错误；<5）入院病情错误。1030份住院病案首页填报存在缺陷的病案共387份，主要缺陷类别为主要诊断及主要手术操作选择错误、不规范诊断、其他诊断及其他手术操作漏写漏编、病理诊断编码错误、入院病情错误，共计318例次。2缺陷分析1主要诊断选择错误1030份住院病案首页主要诊断选择错误59例，主要诊断选择错误率为5.73%o错误发生的原因主要为肿瘤病理部位不明确，主要诊断未编至具体部位，如肺中下叶恶性肿瘤，只编至肺恶性肿瘤；有合并编码的未用合并编码做主要诊断；产科主要诊断未优先选择并发症等。2不规范诊断该院病案首页诊断栏的填写采用的方式是由临床医师在ICD疾病分类编码库中选择诊断及编码，如果分类诊断不能准确表达临床诊断，则在附件“说明栏”内补充。个别编码员由于编目任务繁重，责任心不强，未能仔细阅读说明栏内的内容,直接引用医师的诊断编码，导致不规范诊断的出现，如糖尿病，说明栏内标注“H型“，编码员未编至“H型糖尿病3其他诊断漏写漏编遗漏重要的并发症、合并症。与主要治疗疾病相关的影像学诊断及肿瘤继发部位的诊断是漏写漏编的主要内容，这与临床医师有意规避并发症的填写、受专科知识思维局限诊断不全面，以及认为多数患者出现的异常情况可不诊断有关。如大手术后的失血性贫血，进行了成分血的输注等；同时，与临床医师及编码员对DRGs分组原则认识不足有关。DRGS分组除了关注主要诊断与主要手术外，还关注并发症和合并症，他们被分配到不同DRGs组别或严重组，并影响到时间指数和费用指数。4主要手术操作选择错误医师无主要手术操作的概念，习惯按照时间顺序填写手术操作；对转科患者的首页书写，更多关注本科室疾病及手术操作，选择与本科室疾病诊断作为主要诊断，对应的手术操作作为主要手术操作，忽略了主要手术操作选择只重规则，不考虑出院科别的原则。5其他手术操作漏写漏编1030份住院病案首页中，其他手术操作漏写漏编116例，缺陷率为11.26%,是本研究中缺陷例次及占比最高的部分。主要表现在：（1）医师对规范的手术名称的表达不全，如恶性肿瘤的根治性切除术无明确的切除部提示，编码员在有限的时间内在手术记录单中找寻，难免遗漏；（2）忽视手术同时进行的其他手术及操作，如粘连松解、淋巴结清扫等；（3）编码员由于医学知识的欠缺导致对手术方式的理解欠佳、对编码情况的把握不足也是导致漏写漏编的重要原因之一。6病理诊断编码错误主要表现在病案管理系统内的肿瘤形态学编码库滞后于病理科肿瘤形态学诊断编码库，对一些病案管理系统内无法找到的肿瘤形态学编码，编码员不能及时与病理科进行沟通确认，而是采取模糊处理的方式，导致病理诊断编码选择错误。7入院病情错误入院病情错误主要表现在主要疾病诊断方面，对门急诊入院诊断不能确定性质的肿物出院时病理明确的肿瘤诊断、病症入院的诊断出院时明确了病因的诊断、出院时仍不能确诊按肯定诊断编码的诊断，临床医师对入院病情的填写不重视，全部填“1”,而编码员未能正确更正。03改进措施及建议1运用现代管理工具提高管理质量将质量管理工具“PDCA”引入病案首页质量管理中，通过每月病案首页的质量控制，分析并发现首页存在的问题，找出影响首页质量问题的主要原因，针对其提出解决的措施并执行。检查执行结果是否达到了预定的目标，把好的方面总结起来，制定相应的标准，没有解决或出现新的问题转入下个PDCA循环去解决，实现病案首页质量的持续改进。全院数据质控分析2加强编码质量督查工作在编码工作中，编码人员应注重环节和终末核查工作，采取组间互查方式，对每份病案进行核查校对，记录缺漏情况，对多次出现的问题分析原因，加强与当事编码员及临床医师的沟通交流，及时予以纠正和持续改进。同时，将资深编码员纳入医院病案管理委员会专家名单，参与每月的病案首页督查，环节与终末核查的结果以月报的形式向全院公示并纳入绩效管理。终末核查结果分析传统数据质控基于DRGS数据质控完整性分析247项组数（排粉病历）合理分组（权重）1382项2:大于60天3:总费用为空4主诊断/次诊断、主手术/次手术质量扣分住院病窠首页数据质量评分标准疑似QY1:主诊断不入组2:主手术不入组3:主诊断主手术不匹配逻辑质控集成200多项质控方案合理性分析L主诊断是否合理2:主手术是否合理3诊断码个数是否合理入组法）算测试分组由于编码员整体水平参差不齐，人员结构不合理，仍存在依赖首页及计算机编码现象，迫切需要提高编码员自身编码水平。积极吸纳临床医师进入编码员及首页质控员队伍，可实时指导编码员在编码过程中能较好地将临床知识与编码规则有机结合，对于遇到的解剖及相关疑难等问题也能起到很好的思辨及指导作用。4畅通临床与病案编码的沟通交流本着服务临床的理念，对于首页质控中出现的常见问题、疑难问题、重大问题及个别问题等，病案科采取常见问题由首页专科分组质控负责人下临床以PPT形式对口培训；疑难问题及时电话咨询；重大问题上报科主任联系商讨；个别问题一对一解答等多种方式进行解决与持续改进，促进了与临床科室的友好合作关系，为规范编码的院内推行奠定基础。5严格执行病案首页质量控制机制和流程临床科室执行出院病历的一级质控，各科室选出一名质控员，负责出院病历的科室质控，对接病案科二级质控发现的问题。病案科资深编码员抽查死亡、疑难、手术等重点病历的诊断及手术操作编码的正确与否，共同完成出院病历的二级质控。病案管理委员会专家大多数是各临床科室主任或主要技术力量，每月1次的病案首页专项督导检查，即有利于指导编码员对主要诊断选择的理解，又有利于在质控中发现全院首页填报中存在的问题并及时传达到各自科室进行自查整改，由此完成病案首页质量控制机制的三级质控。通过三级质控，使问题首页在上报前得到及时纠正，加深临床医师及编码员对病案首页填报的理解程度，提高了两者的填报水平。病案首页是反映医疗质量的重要来源，提高病案首页数据填报质量是一项长期的系统工程。只有多部门积极参与，多环节共同努力，病案科全面质量管控，才能保证病案资料信息的可信度和数据的有效利用，提升医院管理水平，从而更好地服务于患者，服务于社会，为DRGS工作的应用与推广保驾护航。DRG病案首页质控常见问题DRG作为医院精细化管理及医疗评价的一项有效的工具，其主要数据来源于病案首页，病案首页质量的高低将直接影响到DRG的分组质量和权重计算，进而影响到付费和绩效评价。那什么是首页呢？病案首页，是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成病例数据摘要，可以说病案首页是浓缩了病案的精华部分。医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：住院病案首页继康R号：第次住院病案号：姓名性别1.男2.女出生日期年_M_日年龄国（年龄不足1周岁的）年餐月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地行区、市）市_&三ff省（区、市>_市民祟身份证号职业婚姻J1.未婚2已蜥&&偏4.稀婚9.箕他现住址方F、市）市只电话邮偏户口地址省（区、市）巾只邮偏工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径口1.急冷2.门诊3.M他去疗机构H入9.H他入院时间fF-_«_H_时入院科别病房转科科别出院时间年一月U时出院科别病房实际住院天门（急）渗诊断疾病.码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.行2.临床未确定,3.情况不明，I.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病碍却号药物过敏Jl.无2.行,过敏药物：死亡患者尸检口1.昆2.否血型LA2.B3.0LAB5.不详6.未壹Rh口1.阴2.阳3.不详4.木宣一科主任主任（KGE>aa*主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师嬉碍员病案首页内容包括了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息，按照住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）要求，病案首页中有76项为必填项目，其中27项为住院信息、22项为诊疗信息、25项为患者信息、2项为费用信息。01病案首页常见质量问题分析1 .诊断选择错误针对现阶段病案首页填写的实际情况进行分析，大部分医护人员容易把患者入院诊断作为主要诊断，导致信息错误。与此同时，医护人员极为容易忽略部分并发症。例如，患者最初被诊断为慢性支气管炎，然而在住院阶段又发生肺气肿、呼吸衰竭等症状，而医护人员没有针对上述并发症进行及时记录。2 .诊断书写不规范对于患者疾病诊断情况书写，传统病案首页主要是根据医院从医经验、习惯进行书写，这种凭借习惯、经验的方式通常都存在一定的局限性，导致其本身不够规范、不够完善，显然无法满足要求。3 .手术与操作书写不规范一方面，针对手术设计的实际操作没有进行规范的填写，在手术类型、手术方法描述方面不够准确。在DRG中，即使诊断相同，治疗方式不同也会被分到不同的DRG分组中，即手术组、操作组、药物治疗组。按照相关治疗方式进行分组时，主要手术和操作的选择显得十分重要。既往对于主要手术和操作没有强调其定义和标准，而临床医师也是有的填写、有的不填。手术和操作的项目往往填写不全，特别是诊断性操作，临床医师几乎没有填写的概念。造成主要手术和操作不正确，一般的手术和操作信息大量丢失，无法真正了解临床的全部诊疗情况；另一方面，医学技术的持续发展，临床检查手段越来越多，然而部分医师通常会因为部分客观因素，对检查方面的重视程度不足，使得病案首页方面存在一定程度的错填、漏填现象。4 .疾病编码错误在医院信息化建设不断推进的过程中，自动生成疾病编码已经成为大部分医院广泛使用的方式。然而，因为部分医师对编码不够熟悉，不能够及时针对错误编码进行纠正。与此同时，部分编码员本身的态度、专业问题，同样会引发编码错误的现象。5 .其他方面的问题在面临一些危急重症的情况下，极有可能因为事发突然，医护人员无法准确填写患者具体的信息资料，特别是对于姓名、年龄等基础信息资料。而在后期又没有及时针对相关内容进行更改，导致后期分组出现诸多问题。02如何提高病案质量做好病案数据质量有以下几个关键点。一是编码映射与转换是必要的准备工作。为了保证标准一致、分组准确和结果可比，医疗机构必须要根据医保要求进行编码映射，以及对首页编码数据进行转换。二是明确首页填报人员职责。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息四大模块共116个项目，首页填写不仅仅是病案科编码员的职责，从办理住院登记开始到最终数据上报，填报涉及各类信息采集录入人员、临床医师、编码员和信息管理人员。三是加强对临床科室培训。临床医师比病案科编码员更了解患者病历具体情况，并且其临床专业知识是编码员无法比拟的，因此患者的疾病诊断和实际开展的手术操作，临床医师比编码员更加清楚。四是重视编码员培训与储备。编码员作为“翻译员”，必须将临床医师填写的诊断和操作信息准确翻译成ICD编码，同时编码员作为病案首页数据的最终“守门员。必须严格遵守编码原则，既不能低编、漏编损害医院利益，更不能高编涉嫌骗保。病案管理部门通过对临床科室首页填写的培训，以及加强科内编码员队伍的建设，利用PDCA的方法不断提高病案首页的数据质量。病案首页质量PDCAPDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，是一套广泛应用于质量控制的标准化、科学化的循环管理系统，主要包括：PIan计划阶段；Do执行阶段；Check检查阶段；Action总结处理阶段，整个循环过程可细分6个环节：解析现状、发现问题、解析原因、确定目标、实行办法、核查实行效果。(1)计划阶段(P)：选取病案室人员对未实施PDCA循环管理法的病案进行检查，并对存在异常及错误的病案进行筛选，并组织专人对问题进行分析。通过建立病案信息系统，对质管办、医务处以及各临床科室等进行信息联合，加强管理。（2）实施阶段（D）：建立三级病案质控流程，以主管业务的副院长牵头,建立病案管理委员会，并担任委员会主任，医教科科长为副主任，以各临床科室和病案统计科主任为委员，领导协调全院的病案管理工作。根据相关计划及目标，严格落实相关政策要求，完善病案管理制度，对病案填写进行规范。医院可以对医生进行岗前培训，规范医护人员的病案填写，让医护人员认识到病案首页质量对病案数据和DGRs付费的影响，提高医护人员的重视程度。同时加强学习专业技能，尤其是编码过程的一些临床知识，使科室及医生主动开展病案首页及病历内涵质控，降低病案首页的失误。进一步加强病案信息系统的减少，统一HIS系统、电子病历系统和病案统计管理系统字典库，以杜绝出现信息对应混乱和导入信息错误等问题;引进病案首页核查系统，核查功能嵌入入院登记系统、电子病历系统，对首页信息填写准确性、完整性和逻辑合理性在数据源头进行控制。加强医院各科室的培训工作，通过相关专题会、集中培训等形式来组织各科室员工不断提升自身综合素质，了解并掌握PDCA循环法的使用方法及内容，促使相关员工可熟练运用。提高编码员素质，加强与临床医师之间的沟通，因部分病案管理人员临床知识还不够高，在编码过程中在面对疑难杂症时，难免发生编码不准确的情况。因此，需要加强病案管理人员与临床医师的交流与沟通，确保病案管理人员在遇到问题时可较好的与临床医师进行沟通，进一步提高ICD编码的整体质量以及准确性。（3）检查阶段（C）：通过计算机对疾病的编码进行辅助检查，将不一致的条目进行汇总并建立相应的报表，再统一由编码人员进行核对并修改。成立病案统计科质量控制小组，主要负责日常对编码人员编码质量的监督及管理，定期总结提交“评价与反馈”表，以优化病案首页的审核、编码流程及编码人员的工作效率。并建立自查互查小组，各组成员在月末通过轮流互查的方式对记录的编码进行复查，如发现问题应当记录并协商解决，将所记录的问题进行汇总，并定期上报。（4）处理阶段（八）：通过检查出来的结果将问题进行总计，并评价是否通过改进达到了预期的目标，把并对未解决的问题以及新出现的问题重新制定计划目标，进入下个PDCA循环。