医院远程医疗会诊知情同意书.docx

中医医院远程医疗会诊知情同意书患者姓名：性别：年龄：会诊编号：远程医疗的意义及流程：及时、高效、方便、快捷，让您和专家面对面交流。省时、省钱，让您和家人免受奔波之苦。XX县中医医院远程会诊中心将在最短的时间给您请到知名的专家，让您享受远程医疗服务的同时承担相应的费用。但事物都有两面性，医疗行为都有一定的风险，远程医疗也不例外，故特将风险告知如下：一、申请远程医疗会诊时存在的风险：1、点名专家风险：在医生/患者及家属要求点名专家时，XX县中医医院远程会诊中心将积极按您点名的专家，及时联系、协调专家时间进行会诊，若专家因出差、出国、开会等原因无法及时会诊时，中心将告知医生/患者及家属更改专家，但医生/患者及家属仍要坚持等待该专家的，在等待会诊期间患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，XX县中医医院远程会诊中心将不承担此风险；2、不点名专家风险：XX县中医医院远程会诊中心将按申请医生/患者及家属要求联系好专家及会诊时间，申请医生/患者及家属尽量不要在会诊前随意更换专家，在等待会诊期间患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，XX县中医医院远程会诊中心将不承担此风险；3、特殊风险：由非人为因素导致的不可预见的自然灾害造成的断网、停电、设备故障等，使会诊无法按预约时间进行时，XX县中医医院远程会诊中心将尽力、积极采取各种补救措施解决，在解决过程中患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，XX县中医医院远程会诊中心将不承担此风险。二、患者（近亲属或监护人）对上述存在风险的真实意思表示：1、XX县中医医院远程会诊中心的工作人员，已经告知我将要进行的远程会诊流程和在等待会诊过程中可能出现的意外情况，并且了解在申请远程专家会诊时存在的风险；2、XX县中医医院远程会诊中心的工作人员，已经告知我“会诊专家与参诊医师在学术讨论过程中，依据相关规定患者/家属需暂时回避，待医生与专家学术讨论完后，患者/家属再参与会诊交流”。3、以上所述风险我均已知晓；对以上医疗行为我表示理解和赞同，并愿意承担相应的风险责任和远程会诊费用。患者（近亲属或监护人）签字与患者的关系签字日期年月日远程会诊中心工作人员签名签名日期年月日