基于DRGs支付方式的医院信息化系统建设.docx

基于DRGs支付方式的医院信息化系统建设医保支付方式是调整医疗服务、指引医疗资料配置的关键环节，也是基本医保管理的重要措施。信息化系统建设作为医保支付改革关键手段，随着信息技术不断发展，大大推动了该技术与医疗领域的深入结合应用，在改善医疗服务质量方面意义重大,不仅能提高医疗治疗能力，还能促进改善就医体验感。随着新一轮医药卫生体制改革的实施，DRGs支付管理将逐渐应用于医院各个领域，如医政医保管理、行政管理、临床、财务及信息管理等。针对医保、医政管理而言，不管是根据病种或者项目付费，或者根据DRGS付费,皆少不了医疗互联网信息技术的支撑。本文从医院信息化建设的视角，分析研究DRGS付费改革对医院信息化建设的应用效果，为提高工作效率,遏制医疗费用不合理增长提供参考。DRG/DIP支付下，医院信息化建设重点内容近年来，按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值付费（DIP）支付方式改革在全国范围内加速推进。截至2021年年底，101个国家试点城市全部进入实际付费阶段。2021年，国家医保局印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（以下简称三年行动计划），规划“十四五”期间国家医保支付方式改革工作，推动改革向纵深发展。DRG/DIP作为住院医疗费用按病种打包付费的主要支付方式，可推动医院加强病种管理与成本核算，进一步改善数据质量、规范医疗行为、提高运营效率，促进医院实现精细化管理和高质量发展。医院协同任务分析按照三年行动计划的要求，医保部门需要引导和协同医疗机构做好编码管理、信息传输、病案质控和内部运营管理机制转变方面的工作。见图1。基础条件编码管理Q信息传输Q病案质控转变医院内部运营管理机制成本核算体系病种成本科室成本医院运营成本临床路径体系建立临床路径 数据库搭建信息平台绩效管理体系质量：CMl值等经济：药品耗材消耗指数等应用15项医保信息对接医保结算完善病案首页业务编码标准清单传输接口质控规则院内运营图1医院用同椎边支付方式改革目标÷j1 .编码管理DRG/DIP付费主要根据国家医保版疾病诊断编码和手术操作编码进行分组。一是要确保疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等多项国家医保信息业务编码标准在定点医疗机构的标准化应用；二是规范填写医疗保障基金结算清单，通过医疗机构编码和患者住院号关联匹配医保结算清单与病案首页。2 .信息传输支付方式改革过程中，医院需协同保障DRG/DIP付费所需信息的及时、准确、全面传输。一是确保信息实时传输，严格按照国家医疗保障信息平台接口规范，及时上传医保结算清单数据信息，统一数据采集源头；二是要求分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管，例如清单质控问题的在线提示和医疗机构的在线修改提交，以提高病例入组的准确率。3 .病案质控病案管理是DRG/DIP分组的核心，医疗机构需加强病案培训和质量督查。一是构建病案培训体系，以病案首页规范为依据实施多层面同质化培训，通过搭建沟通平台，加强病案与临床、职能部门与临床、临床与临床间各层面的交流与互动；二是以问题为导向，构建院内病案数据督导检查新模式，成立由病案编码员和临床医务人员组成的病案首页质量检查无差别专家组，共同承担院内病案首页的监管和质控工作。4 .转变医院内部运营管理机制一是优化院内资源配置，强化内部成本核算与管理。二是医院作为医疗服务供给方，需主动优化临床路径，提升医疗服务质量，降低无效费用支出。促进临床路径与DRG/DIP分组相融合，将诊疗流程相似、费用差异小的疾病组纳入统一临床路径管理。三是在医院绩效管理过程中需兼顾经济效益与医疗质量的平衡，根据不同科室所提供服务类型、成本管控水平、医疗机构发展定位等因素，制定复合型的绩效分配模式。医院DRG/DIP信息化建设现状和问题1 .现状DRG/DIP信息化建设对于实现医院协同推进支付方式改革的目标至关重要，是助力医院适应改革的关键。从部分医院的实践情况看，支付方式改革的同时，各级医院不同程度加快了信息化进程，根据医院内部管理需要，陆续开展了DRG/DIP医保支付下各项精细化管理的信息支撑工作。各级医院不同程度加快信息化进程随着智慧医院建设和医院信息标准化建设的不断推进，我国医疗机构信息化程度得到了显著提升，但不同等级医疗机构间资源分布不均，信息化程度差异较大。在医疗机构信息化的进程中，三级医疗机构信息系统发展速度远快于基层卫生医疗机构，且多为医院自行组织建设系统。某招标网的数据显示，医疗信息化领域2021年上半年中标10973件，同比增长31%；中标金额141亿元，同比增长23%o其中，三级医疗机构中标金额占比达50%以上，基层卫生医疗机构占比不足6%o国家卫生健康委统计信息中心发布的全民健康信息化调查报告2021»显示，目前基层医疗卫生机构信息系统多为省级、地市级、区县级统一建设或乡镇自建，其中，区县级统一信息系统建设占比最大，约为47.6%。进行业务编码贯标及系统接口改造为达到DRG/DIP改革要求，大部分医保定点医疗机构目前进行了国家医保版2.0疾病诊断及手术操作编码院端映射工作，动态维护医院所用药品、医用耗材及诊疗项目等医保信息业务编码贯标工作。同时，按要求规范病案首页信息和医保收费信息，改造医院端HIS系统相关模块，做好医保与医院端信息系统对接，实现医保相关功能。由于涉及医院内部管理、HIS系统开发设计技术、系统安全责任等诸多方面的问题，HIS系统的改造工作主要由定点医疗机构与相关HlS开发商完成，包括新增医保结算清单上传接口、增加医保结算清单参数字典等，部分医院还在医生端病案首页填写模块中添加了诊断编码排序功能、手术操作编码排序功能等。以数据为中心建设质控系统以省实行DRG的某三级公立医院为例，院内建设医保结算清单质控系统，每日对医保结算清单进行质控，包括清单上传数量与质量、歧义组（QY组）和不能正常入组（OoOO组）病例提前质控等内容，在系统上线后该院QY组病例大幅度减少。省某三级甲等妇幼保健院则依托信息化平台，对临床病历实施实时质量监控，建立集病历质控系统、临床质量控制系统等于一体的医院决策管理平台，该院通过信息化平台建立全面质量管理体系，持续推进医疗质量、服务流程等改进。探索开发运用DRG/DIP分组器一方面，部分医院通过自建或采用第三方厂商提供的分组器，在上传医保结算清单数据前对住院病例进行模拟分组，结合分组结果对病案首页的疾病诊断、手术操作编码信息进行修改调整，以保障住院病案首页质量及入组率；另一方面,部分医院建立临床诊断库、ICD编码库及分值库等三库合一的信息系统，建立临床科室、病案室和医保办三方联动反馈机制，在住院医生工作站设置与诊断编码对应的分值提醒窗口，提示该病种分值以及类似的诊断编码、建议入组病种等，且每月按科室分析分值结算数据，为科室持续改进和医院决策提供数据支持，保障合理诊疗，避免结算结果负偏离。自建DRG/DIP运营管理平台部分医院建设了院内CHS-DRG/DIP管理平台,包含“院长驾驶舱”“DRG/DIP费用管理，“DRG/DIP成本管理”“DRG/DIP运营分析”等功能模块，既可以清晰展示医院DRG/DIP运营情况，也可以为科室提供数据支持，增加医院DRG/DIP分析的维度和深度。北京市某三级甲等肿瘤专科医院建设了基于肿瘤大数据平台的DRG系统，提高了医院数据分析能力及医疗服务水平，并能培养临床人员成本意识，为开展绩效分析、提升医疗机构精细化管理水平提供数据基础。2 .DRG/DIP信息化建设存在的问题从宏观上看，医院DRG/DIP信息化水平在不同等级医疗机构间差异较大，基层医疗机构DRGzDlP信息化建设能力明显不足。国家卫生健康委统计信息中心发布的全民健康信息化调查报告2021显示，基层医疗卫生机构信息系统覆盖率仅为74.7%。此外，应用功能建设有待完善，实名制就医、预约服务、自助服务等基本医疗服务功能上线率较低，为28.3%59.6%°从微观上看，医疗机构对于医院DRG/DIP信息化建设认识不足。作为医疗数据的源头，利用信息化技术和信息化设备实现医院医疗业务流程以及管理流程的重构是医疗机构高质量发展的重要环节，但是部分医院管理者对医院DRG/DIP信息化建设的重要性认识不足，还未转变信息化建设的观念，医疗机构的管理模式和方法没有跟上时代发展。对于编码贯标、病案质控、数据审核、数据传输、数据分析、人员培训等工作缺乏主观能动性，导致医疗机构数据无法准确及时上报，同时也影响医疗机构的切身利益。医院DRG/DIP信息化建设重点1 .与医保部门系统衔接目前，国家统一的医保信息平台正在建设完善过程中，针对DRG/DIP也设计了支付方式管理模块，可实现医保支付方式管理各项功能，医院DRG/DIP分组结果、监测重点、管理指标分析等可视化模块也逐渐得到加强。对于医院来说,与医保部门相关系统的衔接尤为重要。当然，也需要医保部门主动共享信息，加强协商沟通和信息公开，积极反馈DRG/DIP管理指向，协同推进支付改革。应用医保信息业务编码标准一方面，医院需要在院内实现不同版本编码的映射，由信息部门或电子病历厂商完成对应使用工作，同时上传运行使用的编码以及映射后的编码，便于追溯有问题的数据；另一方面，填报医保结算清单时，并不是将病案首页的全部内容导入即可，而是要求遵照医保结算清单填写规范，从病案首页中提取相应数据。对于病案首页中的有效诊断和手术操作信息，医保系统要全部抓取，应传尽传，同时需要核对医院病案上传编码与医保端收到的诊断，发现错误后及时修正。接口对接与信息反馈一方面，医疗机构需要及时、全面完成医疗机构信息系统改造工作，准确校验医保结算清单数据传输接口，完成与医保平台的接口对接，确保医疗机构HIS系统和国家医保信息平台数据互联互通；另一方面，需动态维护医院基础信息、住院信息等，通过整理综合运营数据，建立管理所需的数据库，实现数据的及时传输和调用。此外，还需确保信息的及时反馈，医院可通过医保系统的反馈得知保险付费方真实的入组结果和结算信息，更有针对性地进行精细化管理，分析重点科室和病组/病种分值偏差情况，推进临床科室的合理诊疗。构建病案首页质控体系对现有住院病案首页进行改造，在医院现有的病案归档系统或电子病历系统中增加住院病案首页相关质控规则。完整性校验：依据医保结算清单和DRG/D1P有关医疗统计数据填报必填项和条件必填项要求，确保数据必填项目完整填报，如疾病诊断名称、疾病诊断编码、手术及操作名称、手术及操作编码、总费用、医疗机构名称，患者出生日期、入院日期、出院日期、年龄、性别等核心指标无漏项。准确性校验：根据住院病案首页和医保结算清单数据接口技术标准，上传的数据能准确反映患者诊疗、医疗收费等信息，并通过逻辑校验规则。可基于数据形成病案填写辅助知识库，增补反映医疗质量和医疗资源使用效率的相关信息，以便准确抓取及核对医保结算清单相应数据项，避免在DRG/DIP付费中因高编、低编、错编或漏编造成经济损失。2 .关注医院DRG/DIP管理关键环节在信息化背景下，医院DRG/DIP管理需加强病种层面精细化管理水平，关注病种成本核算、临床路径管理、药品耗材控制、费用结构管理等关键环节。病种成本核算首先需要明确成本核算单元，通过核算某病种内患者的成本计算出某DRG病组/DIP病种的单位成本。医疗机构可根据成本核算结果从疗效、质量、成本、费用多个维度度量监测管控，降低无效成本支出，加强内部精细化管理。在实际操作中，医疗机构应建设包含医院运营成本、药品成本、医用耗材成本等相关数据的数据库，并与科室临床行为信息链接，动态分析病种成本结构和科室成本结构，及时发现待优化的临床行为，提高各科室主动管理成本的意识。临床路径管理临床路径是病种费用的形成和构成基础，对病种分值具有规范和引导作用。医疗机构可借助信息化技术加强对临床路径的监测与管理，建立多病种的临床路径质量数据库，开展定期评价。对于医联体，还可通过搭建医疗机构间信息平台，将医疗信息互通共享，根据临床路径各环节的治疗特点和各医疗机构的功能定位开展分工协作，推进分级诊疗。运行监测分析DRG/DIP付费要求医疗机构信息平台应支持相关数据调取，便于对病例组合指数（CMI）、平均住院日、药品耗材消耗指数、低风险死亡率等相关指标开展定期分析。除常规的清算后分析外，其分析的关键节点前移到日常运行监测中，包括患者在院期间、病例归档和费用申报前后等，需要医保、财务、药品、耗材、病案、信息等职能科室共同参与，根据运行分析结果对不合理的情况进行规范，在医疗质量、医疗安全和合理控费之间达到平衡。3 .重视医保基金监管稽核方向医院信息化建设过程中，可根据医保部门对定点医疗机构开展的日常稽核与专项稽核要求，综合考虑可能存在的风险点，开展院内数据监测与审核，重点关注高套分值、分解住院、低标入院、诊断与操作不符、诊疗项目超限定频次等违规行为，制定相应的审核逻辑和风险提示，以规范医疗服务行为。其中，需注意院内分组器的合理应用，避免因DRG/DIP入组结算影响临床实际诊疗。此外，还需关注住院医疗费用向目录外费用转移、向门诊费用转移的风险。综上所述，随着DRG/DIP支付方式改革的深入，医院需针对DRG/DIP付费的技术特点，不断完善医院信息化建设，全面提高病案质量及上传国家医保信息平台数据质量，以智能化大数据手段增强监测分析能力，为医院高效科学运营提供重要的信息化支撑。1资料与方法1.1 一般资料本文所有资料均来自本院住院病案首页数据库脱敏数据。前瞻性选取本院2020年3月-2021年9月8572例住院病案首页资料为对照组，另选取同期9732例为研究组，其中2020年住院病案首页资料8570例,2021年9734例，两组的一般资料差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性,所有研究者均自愿参与本研究。1.2 方法对照组未建设DRGs医院信息化系统,研究组实施DRGs改革，同时建立一体化信息综合监管控费体系。为了满足DRGS支付改革需求，医院通过对相关业务系统进行信息化改造,创建事前、事中、事后一体化综合监管控费体系，利用信息化系统进行控费决策支持、DRGs医疗质量管理及综合分析,规范诊疗行为，遏制医疗费用不合理增长，提升医院经营和管理水平。（1）事前规划。建立病种预算以及规划临床路径,对于设置不同的病种设定药品与耗材占比、次均费用等控制指标,并结合医保管理要求、临床规范、用药规范及物价管理要求等,设定临床路径检测装置。（2）事中监管。把一体化平台和医生工作站、护士工作站、费用录入系统及手术麻醉系统进行连接，以达到实时监控之效。医生工作站选取患者进行手术日、每日费用提醒以及相关临床护理，并且实时监控医生开具医嘱的具体流程，避免医嘱、计费环节的不合理用药、违规诊疗。（3）事后分析。通过关联医嘱、病案及费用等基础信息，从科室、医生、时间、病区、病例等各种DRGS管理指标进行深入分析。医政管理部门真实、客观地整合医疗服务质量、效率等数据，对医疗质量进行评估。1.3 设计思路一体化信息综合监管控费体系是将医保、医政融合的DRGS管理模式，其以整合各种信息化管理方法为主,综合评估医院中不同科室的服务；用信息化手段引导并干预临床诊断;将既往入院病案首页、医保结算、住院费用等资料导入系统，将存在异常的数据样本剔除，设定适合用于不同DRGS组的总金额、住院时间、各类型比例等管理项目。通过长久应用的软件功能迭代整合于系统建设。本院医保、医政及信息部门一起共同讨论,确定一体化建设体系，在健全的知识库管理中，建设事前、事中、事后全面的DRGS信息管理体系。1.4 功能医保控费原则是指规范、合理及标准化的管理规则，同时该管理规则也是促使医疗行为标准化的重要举措。因此健全并规范管理知识库是目前医保、医政部门重点关注的课题。本研究医保信息、医政、物价及药学等部门共同合作，在信息化基础上健全了诊疗规则、医保规则及管理规则的知识库，以管理规则知识库为重要引擎,经过一体化平台接口将此规则嵌入各个业务体系中，从而实施监控事前、事中、事后的所有流程（见图1）。2评估指标2.1 医疗服务质量低风险死亡率是判断医疗服务水平的关键标记物，其是指本来不危险的病例倘若出现死亡，可能是临床中出现问题，因此它表明在临床管理期间存在不足之处。低风险死亡率与医疗安全密切联系,其是卫生主管部门对医院绩效考核的关键指标，因此低风险死亡率是医疗服务质量的灵敏指标。基于此，医院将其作为医疗质量的考核指标，每月都由质控人员统计低风险死亡率，并予以通报。此外,还要把有关数据信息上报医疗质量与安全管理委员会，由专家研讨，分析问题,制定有效管理方案，完善低风险防控体系，以提高医疗服务质量。2.2 医疗服务效率医疗服务效率评估指标主要包括DRGs组数与病例组合指数（CaseMixIndex,CMD值。DRGS组数是指医院收治病例所包含的范围，数值与医院诊疗服务范围呈正相IfeCMI是指医院收治病例技术难度的高低,数值与医院评价难度呈正比，与医疗技术水平成反比成。医院每月将住院病案首页资料按照要求上传到卫生健康委员会卫生信息中心，由其使用DRGs分组器对数据进行处理,并且将结果反馈给医院。医院导出全部出院患者的权重工作量后，根据CMl的计算公式CMl=Z工作权重/全部病例数，计算出每个科室的病例组合指数，将结果进行统计排序后，反馈给各科室。同时，医院根据数据统计，分析提出医院医疗服务优缺点，便于各科室规范临床医疗服务行为，提升医疗服务效率。2.3 医疗费用管控能力医疗费用管控指标与治疗同类疾病时间和费用有着紧密联系，由费用消耗指数和时间消耗指数组成，每月根据DRGs数据分析结果,观察医疗费用管控指标。时间消耗指数是指医院同类疾病区域疾病组时间和分组治疗时间均值的对比;费用消耗指数是指区域疾病组费用和医院同类疾病分组的消费均值的对比。根据费用消耗和时间消耗指数情况采用统一的临床管理规则，选择适宜的方案，控制费用，缩短住院时间，提高疾病诊疗效果。如果指标值约为1,则表明时间、费用正常;若值小于1,则表明时间较短或者医疗费用较少;如果值大于1,则表明治疗时间长、医疗费用高；以此科学、合理地分配医疗资源,提升医疗管控能力。2.4 统计方法应用SPSS24.0统计分析数据，用中位数（Q25,Q75）表示医疗费用管控能力以及医疗服务效率，应用WiICOXon秩和检验,或精确概率法比较年份之间的指标，医疗服务质量指标低风险组死亡率用表示,组间比较用卡方检验,P<0.05表示差异有统计学意义。3结果对研究组和对照组的相关指标进行对比研究。3.1 医疗服务质量研究组医疗服务质量指标优于对照组（见表1）。3.2 医疗服务效果研究组医疗服务效率优于对照组（见表2）。3.3 医疗费用管控情况研究组医疗费用管控能力显著优于对照组（见表3）。4讨论随着我国医疗科技水平和互联网技术不断提升，医院病案首页信息作为DRGS评判体系,对医保付费、绩效管理及医疗服务质量等有重要作用，不仅促进医疗绩效考核管理，还有助于实现医院精细化管理，提高医疗服务水平和技术服务质量。DRGs是获得国际公认的医保控费方式和医保预付费支付措施。2020年11月国家医疗保障局批准四川省南充市为“国家区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市L本院作为南充地区大型三级甲等综合性医院，充分运用互联网技术，积极探索新的工作模式,可以在规范诊疗行为的同时提升医院经营和管理水平。当前，我国国内的大医院基本都建立电子病历（EIeCtroniCMediCaIR6cord,EMR）为核心的医院信息系统（hospitalinformationsystem,CIS）,能够经过EMR自动收集患者的费用信息与病历等主要数据，结合政府财政补助、地区平均费用水平以及药品价格指标等诸多因素，创立了DRGs付费计算公式,测算各DRGs组付费情况，从而有利于制定预算标准。本研究结果显示，研究组医疗服务质量指标、医疗费用管理能力、医疗服务效率均优于对照组，提示应用DRGS进行改革的同时，建立一体化信息综合监管控费体系能够提高医疗服务质量与效率,提高费用管控能力。DRGS支付模式需要根据患者出院信息，综合考虑患者的诊断与治疗措施，将疾病的复杂度与费用类似的病例分配到同一个组中，各组应用不同的定额标准来支付费用，该支付方式不仅有利于激励医院增强医疗服务质量管理，还能倒退医院主动降低成本，同时缩短患者住院时间，降低诱导性医疗费用支付，对医院管控费用极为有益医院医疗管理者利用信息化系统对医疗服务水平与患者诊疗费用进行科学、合理的评估，可促使各科室形成良好的竞争氛围，不断创新与学习，提升医疗服务质量与技术水平，降低低风险死亡率。该体系还能根据科室服务质量的数据筛选出拔尖人才，督促各科室共同进步，对医院医疗资源进行调控,提高医疗服务质量管理水平。