病案首页质量控制对DRG的影响探讨.docx

病案首页质量控制对DRG的影响探讨疾病诊断相关分组（DRG）已经在医院管理中深入应用，在其应用下可以形成按病种付费的模式，保险机构在当前已将DRG作为向医院预付款的依据。在医院管理工作中，病案管理十分关键，与DRG的实施效果密切相关，为降低因病案首页质量控制不佳问题对DRG的影响，应将加强病案首页质量控制水平作为医院未来的工作重点。本文重点探析病案首页质量控制的相关内容。OlDRG与病案首页的关系医院深入应用DRG可以使疾病分组更加科学合理，通过DRG进行病种分组时需要以病案首页中的相关数据信息为依据进行综合分析，病案首页中包含对患者疾病的诊断、手术及操作、疾病的并发症严重程度、居住的地域因素等信息，病案首页质量与DRG分组有直接关联。在DRG的实施下，能够为病患群体带来更大的实惠。如病案首页中存在质量问题，将可能很大程度地影响最终的DRG分组，导致患者最终的支付金额发生变化，如若DRG分组下降，会导致诊疗费用降低，会给医院造成较大损失。必须要重视病案首页质量控制，严防因病案首页质量问题而对DRG的实施造成不利影响。02病案首页常见质量问题分析2.1 主要诊断选择错误为患者填写病案内容时，首先需填写主要诊断，该内容的填写需要选择对患者身体造成危害最大、住院时间最长、消耗医疗资源最多的疾病。目前在实际情况中，往往会因重视度不够而导致主要诊断选择错误。例如在接诊患者时，入院时诊断为慢性支气管炎，但随着疾病的持续发展，在临床治疗期间形成肺气肿或呼吸衰竭，需更正病案首页的主要诊断，而现实中往往以患者入院时的诊断为主，中途未能够及时修改；还有部分情况下会出现主要诊断中忽略并发症、合并症的问题。2.2 手术、操作书写不规范病案首页质量问题中，手术及操作书写不规范十分常见，导致此类问题的原因与医务人员的重视度不高有关。据悉，在病案首页有关手术类型、操作的内容填写上未能够明确填写手术术式，而且未能够在手术期间及时记录，反而是在术后书写，这也容易影响书写质量，甚至导致遗漏；虽然当前用于临床诊断、治疗的先进技术愈加多样化，但部分医师依然可能会因习惯而忽略对病案的填写，甚至会出现漏填、填错问题。2.3 疾病、手术编码错误随着信息化技术在医院管理中的深入应用，已形成了比较完善的信息化管理体系，很大程度地提高了便捷性，DRG的实施中也可借助信息化系统完成对病种的分类及费用计算。从实际情况看，虽然医师在病案首页书写中仅需要输入诊断及手术名称即可自动生成分类编码，但是有的医务人员对DRG编码的具体用途、所代表的含义认知不足，在使用相关疾病分类编码时有一定的盲目性，进而形成了编码错误风险隐患。还有的医院对疾病和手术编码错误问题的关注度不足，导致DRG的实施造成了严重不利影响。2.4 其他问题病案首页质量问题除以上几种常见情况外，还可能出现患者基本信息填写错误的问题，尤其是一些急诊患者。急诊患者病情急促，急需对其给予针对性的救治，在该过程中病案首页书写工作便被忽视，加之情况紧急，往往可能出现患者基本信息填写错误的问题，进而容易给DRG分组形成不利影响，甚至可能导致更为严重的医疗事故。03加强病案首页质量管理的对策3.1 提高对病案管理的重视度病案首页质量问题的发生与医务人员重视度不够有关，应提高对病案管理的重视度。随着DRG的持续实施，病案管理的重要性显著提升，因此医院管理部门应定期组织医务人员进行思想政治教育，使其在思想意识上加深对病案管理的重视度，并认识到病案首页质量与DRG实施结果的相关性；还应重视创新优化教育途径，提升医务人员对病案首页质量控制的关注度，形成更为严谨的工作意识。3.2 提升医务人员综合素质部分医务人员对DRG依然比较陌生，未能够认识到DRG与病案首页的关联性，进而给病案首页造成了质量的影响。医院应注重提升医务人员的综合素质水平，例如医院应定期组织医务人员学习病案首页质量控制的相关内容，还要不定期检验各临床科室医务人员对病案首页填写的规范性、编码规则等内容的了解及应用情况；对于一些专门负责病案书写的医务人员更要提高关注度，持续提高其综合素质水平，降低因病案首页质量问题而对DRG造成的影响。3.3 提升病案管理人员的技术水平医院管理中，病案管理工作至关重要，随着时代的发展应创新工作模式，加入先进技术的应用。不过从实际情况看，许多医院中负责病案管理的医务人员存在技术水平低等问题，而且部分人员在观念意识上相对较为落后。医院管理部门应关注病案管理人员的技术水平，定期进行新型病案管理内容的学习，还要重视定期组织病案管理人员、医师及编码员进行互相交流，使得病案管理人员能够一改过去对编码不了解的问题，使其在病案首页填写时能够明确编码与患者具体情况的一致性，严防编码错误或其他信息填写错误。3.4 继续加强信息化建设信息化时代背景下，医管理中加入了对信息化技术的应用，形成了较为完善的信息化管理体系，同时也给DRG的实施奠定了坚实基础，但信息化技术的实施依然有一定的不足。从长远角度看，DRG未来更大范围的实施需要基完善的信息化管理体系，并且还要在其中加入对大数据信息技术的应用，对病案首页的书写加入标准化程序，同时对病案首页书写的实时监控，若系统发现填写错误或不准确情况则需及时提示，便于医务人员及时更正；还要重视构建ICD编码数据库，并积极强化ICD编码数据库的管理，适时更新，严防诊断词条与编码不对应。3.5 完善奖惩机制从DRG持续深入实施的情况看，病案首页与DRG实施效果密切相关，在病案首页质量控制中除需实施以上几方面改进措施外，还应完善奖惩机制，为病案首页质量控制水平的持续提升提供助力。在完成对奖惩制度的制定后，可通过多样化途径在院内进行宣传，各科室可组织医务人员进行深入学习，使其能够认识到保障病案首页质量的重要性，在思想意识上受到约束，保障病案首页书写质量；对于一些频繁出现病案首页书写错误者，应严格按照奖惩机制给予处罚，还可将病案首页书写质量纳入绩效考核，使个人利益与病案首页质量控制挂钩，进一步发挥病案首页质量控制作用。DRG的应用给医院经营管理工作的开展提供了重要帮助，在其具体应用中，需要严格把控病案首页质量。病案首页质量与DRG实施效果有相关性，如若病案首页存在错误问题，将会很大程度地影响DRG最终实施效果，甚至会给医院或患者造成较大损失。在本文中首先简单阐述了病案首页质量与DRG的关系，探析了医院病案首页质量问题，同时针对性地提出了几点质量控制对策，包括提升对病案管理的重视度、提升医务人员综合素质、提升病案管理人员的技术水平、积极加强信息化建设以及完善奖惩机制，望能够对提高病案首页质量水平、促进DRG的深入应用提供帮助。4.病案首页数据质量是实施DRG付费的重要基础DRG付费规范和科学分组是DRG支付方式改革的重要前提，病案质量达标是实施DRG付费后医院实现医保盈亏平衡的根本基础。医保数据清单中的57项临床诊疗信息数据直接来自病案首页数据，即病案首页数据不良，如果先天缺陷较多，必然影响DRG合理人组，将直接影响医院的盈亏，所以，病案首页质量是DRG入组的基本保证。随着DRG支付改革的落地实施，病案首页质量检测一定会成为DRG入组之前的一道防火墙，质量有问题的数据会挡在分组之前。病案质量是医保机构实施DRG监管考核的指标在实施DRG付费的过程中，为了保障DRG付费能够可持续地运行，避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻患者住院、推诿重患者、升级诊断和服务不足等现象，医保经办机构对医疗机构的行为以及DRG实施的过程和结果进行监督和管理。其中病案质量是重要的监管指标。由于病案的质量直接影响DRG分组和付费标准测算的准确性，也能反映实施DRG付费的医疗机构诊疗规范情况，因此，需从病案首页完整性、合理性和规范性进行考核。因此，高质量的病案首页数据是DRG准确分组的前提和保障，病案首页等级评价为优良才可被DRG分组采纳，中、差等病案首页数据不被采用。病案首页数据质量对医保基金支付的影响体现在以下四点：主要诊断是DRG分组的核心数据，主要诊断填报正确与否影响DRG分组。主要诊断相同的情况下，手术操作、并发症/合并症填报影响DRG分组。是否采用统一的疾病与手术操作代码库、按编码质量要求进行编码，会影响数据质量与DRG分组。入院、出院时间、住院天数、总费用及各项费用等数据质量，影响与同类疾病所花时间、费用等效率指标的比较和评价。4.1 病案首页质量达标是实施DRG付费的基本条件之一2019年下半年以来，DRG支付改革国家试点城市工作全面启动。DRG以出院患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和治疗方式，结合个体特征如并发症和伴随病症，将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个病组中，从而让强度和复杂程度不同的医疗服务之间有了客观对比依据。2019年10月国家医疗保障局发布了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS）分组域付费技术规范,其中着重说明了CHS-DRG实施的六个基本条件：即基础代码统一、病案质量达标、诊疗流程规范、信息系统互联、管理队伍精干、协作机制健全。4.2 统一的疾病诊断编码和手术操作编码是分组和付费正确的基础保障。CHS-DRG使用国家医保版医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）和医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）等技术标准。2020年5月8日，国家医保局印发了医疗保障基金结算清单填写规范，其中57项住院诊疗信息即来自病案首页数据。4.3 病案首页质量是DRG付费后医院获得合理收益的基础尽管国家卫健委发布病案首页填写质量规范（2016）已有五年之久，但我国各级医院病案首页数据整体质量并不十分满意。可见医院管理者需要重新认识病案首页的作用。病案首页质量检测一定会成为DRG入组之前的一道防火墙，质量有问题的数据会挡在分组之前。疾病编码的正确性是DRG是否入组的关键，疾病编码的错误直接导致DRG不入组或入错组,因此不仅需要临床医生对患者的病情做出完整准确的诊断，编码人员也应该注意疾病编码选择的正确，才能满足DRG分组的需求，提高DRG入组质量。4.4 病案首页数据无A类错误方可成为DRG评价可靠数据。依据原国家卫计委在2016年颁发的住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）及住院病案首页数据质量评分标准,将病案首页的内容分为A、B、C、D四类检查项目，其中A类数据包含：新生儿出生体重、新生儿入院体重、离院方式、出院主要诊断、主要诊断编码等十项,各项均为影响DRG入组的重要因素。对照住院病案首页数据质量评分结果判定标准，如果病案首页数据总评分N97分，数据质量等级为“优”，DRG评价结果的可信度为"可靠评分结果在90-96之间，且不出现A类错误，数据质量等级为“良”，DRG评价可信度为“供参考”，评分较低或有A类错误的均不被采纳（见下表）。表8病案首页数据质量等级评价与DRG分组结果的关系等级评价分数附加条件DRG分组结果可信度优297不出现A类项错误可靠良90-96不出现A类项错误供参考中75-89无不采用差<75无不采用综上，DRG完全遵循数据规则，按付费标准计算结果，若医院数据有问题,支付一定有问题！