T_CACM1546-2024子宫内膜异位症相关疼痛中医诊疗指南.docx

ICS11.020CCSC05团体T/CACM15462024子宫内膜异位症相关疼痛中医诊疗指南GuidelinesfordiagnosisandtreatmentofChinesemedicineinendometriosis-associatedpain2024 - 01 - 01 实施2023-12-29发布中华中医药学会发布目次前言II引言III1范围12规范性引用文件13术语和定义14诊断14.1 子宫内膜异位症相关疼痛的诊断要点14.2 子宫内膜异位症相关疼痛的鉴别诊断24.3 子宫内膜异位症相关疼痛的辨证分型25治疗35.1 子宫内膜异位症相关疼痛的治疗原则35.2 子宫内膜异位症相关疼痛的治法和方药35.3 治疗子宫内膜异位症相关疼痛的中成药65.4 子宫内膜异位症相关疼痛的中医外治法115.5 子宫内膜异位症相关疼痛的预防与调护12附录A（资料性）编制方法13附录B（资料性）证据概要表19参考文献59本文件按照GB/TL12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件中的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由河北中医药大学提出。本文件由中华中医药学会归口。本文件起草单位：河北中医药大学、黑龙江中医药大学附属第一医院、天津中医药大学第一附属医院、北京中医药大学第三附属医院、贵州中医药大学、新疆维吾尔自治区中医医院、广州医科大学附属第一医院、山东中医药大学附属医院、广州中医药大学一附院、河北医科大学第一医院、深圳市中医院、石家庄市第四医院、石家庄市中医院、河北省中医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、中国中医科学院广安门医院、江西中医药大学第二附属医院、成都中医药大学、北京中医药大学、河北生殖妇产医院。本文件主要起草人：陈景伟、杜惠兰、冯晓玲、闫颖、马小娜。本文件参与起草人：李燕、韩璐、马红霞、孙振高、部洁、李晓冬、杜雪莲、马惠荣、李清雪、边文会、孙红燕、李艳青、谭蕾、孙伟伟、徐玲、文怡、相聪坤、陈薇、曹卉娟、范丽洁、赵胜男、耿静然、景晓昭、孟鑫、李颖、安铭立、付欣平、刘慧敏、马艺鸣。引言本文件是一部规范妇科常见病子宫内膜异位症相关疼痛的中医诊断和治疗，具有一定权威性、约束力及推广应用价值的医疗文件。预期对建立和完善子宫内膜异位症相关疼痛中医技术规范，促进中医评价方法的规范化和科学化起到示范性作用。子宫内膜异位症（简称“内异症”）是妇科常见病、疑难病，临床可引起疼痛、不孕及月经失调等。70%80%的内异症患者有不同程度的疼痛，包括痛经（继发性，进行性加重）、慢性盆腔痛、深部性交痛、肛门坠痛等，是内异症患者最常见也最痛苦的症状，长期周期性的剧烈疼痛给患者身心健康及生活质量造成极大困扰。近年来，中医药在治疗内异症相关疼痛方面显现出独特的优势，展现了广阔的应用前景。但迄今为止，尚未形成行业公认、广泛推广的中医诊疗方案，为内异症相关疼痛临床规范化治疗与中医诊治经验的传承与发展带来了一定的阻碍。因此制定规范实用、普识性强、行业共识性高、临床疗效确切的中医临床诊疗指南具有重要的意义。本文件制定的文献研究基于循证医学证据收集和评价，参照德尔菲法进行专家问卷调查和共识会议，同时开展了同行适用性评价及方法学专家的质量评价，广泛征求中医学、临床医学、中西医结合医学、药学、循证医学等多学科专家意见，保证了文件的实用性、规范性、科学性及可行性。本文件采取文献研究与专家共识相结合的方法，起草组通过文献预检索梳理了22个临床问题；经过专家访谈及临床调研（调研对象包括中级职称和高级职称共56位临床医师）并经起草组专家共识最终形成18个主要临床问题：D子宫内膜异位症相关疼痛的概念；2）子宫内膜异位症相关疼痛的诊断要点；3）子宫内膜异位症相关疼痛的鉴别诊断；4）子宫内膜异位症相关疼痛的辨证分型：5）子宫内膜异位症相关疼痛的治疗原则；6）子宫内膜异位症相关疼痛的治法和方药；7）治疗子宫内膜异位症相关疼痛的中成药；8）子宫内膜异位症相关疼痛的中医外治法；9）子宫内膜异位症相关疼痛的预防与调护；10）单用中医疗法/中西医结合治疗内异症在降低疼痛程度方面如何；11）单用中医疗法/中西医结合治疗内异症在减少疼痛持续时间方面如何；12）单用中医疗法/中西医结合治疗内异症在提高有效率（疼痛）方面如何；13）单用中医疗法/中西医结合治疗内异症在改善中医证候积分方面如何；14）单用中医疗法/中西医结合治疗内异症在缩小包块大小方面如何；15）单用中医疗法/中西医结合治疗内异症在降低CA125水平方面如何；16）单用中医疗法/中西医结合治疗内异症在复发率方面如何；17）单用中医疗法/中西医结合治疗内异症的安全性如何；18）单用中医疗法/中西医结合治疗内异症的经济学评价如何。为了便于对本文件的理解和使用，起草组编制了资料性附录A编制方法和附录B证据概要粉O本文件无资金资助，项目组成员在项目正式启动前均签署了“利益冲突声明书”，且已存档。本文件制定过程中“无利益冲突”，为此不会成为本文件制定的偏倚来源，无需进一步处理，已在正式工作开始前公开了利益声明和评价结果，即所有参与本文件制定的成员均与药品生产企业没有任何经济利益往来。子宫内膜异位症相关疼痛中医诊疗指南1范围本文件界定了子宫内膜异位症相关疼痛的定义，明确了诊断、辨证和治疗等内容。本文件适用于子宫内膜异位症相关疼痛的中医临床诊疗。本文件适合中医、中西医结合妇科临床医师使用。2规范性引用文件本文件无规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1子宫内膜异位症endometriosis；EMT子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。注：属于中医“痛经月经不调”“瘠痼""不孕''等范畴川。3.2子宫内膜异位症相关疼痛endometriosis-associatedpain由子宫内膜异位症疾病所导致的疼痛，包括继发性痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛、排便痛等。注I：子宫内膜异位症相关疼痛的概念（临床问题1）o注2：属于中医“疝经”“经行腹疝”“意狼”的范畴。4诊断4.1 子宫内膜异位症相关疼痛的诊断要点n（临床问题2）4.1.1 病史有进行性加重的继发性痛经病史，或有不孕史，或有剖宫产、人工流产等手术史。4.1.2 症状痛经（继发性，进行性加重）、慢性盆腔痛、深部性交痛、肛门坠痛、排便痛等，疼痛程度与病灶大小不一定成正比。1.1.1 1.3妇科检查子宫多后倾固定，附件区可扪及活动度欠佳的囊实性肿块，阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫箴韧带痛性结节，阴道后穹隆紫蓝色结节。4.1.4 影像学检查影像学检查（盆腔超声、CT及MRI）可发现内异症病灶或未见异常。4.1.5 1.5实验室检查血清CA125水平可能升高，重症患者更为明显，CA125诊断内异症的敏感性和特异性均较低。4.1.6 腹腔镜检查是内异症的手术诊断方法，可以对病变部位及范围进行探查，并能获得病变组织以进行组织病理学诊断。4.1.7 疼痛程度评分采用视觉模拟量表评分法，轻度疼痛：1分3分；中度疼痛：4分6分；重度疼痛：7分10分。4.2子宫内膜异位症相关疼痛的鉴别诊断"3（临床问题3）4.2.1原发性痛经痛经在初潮后即出现，虽然疼痛剧烈但持续时间短，常1天2天内消失，妇检及B超未发现器质性病变可助鉴别。4. 2.2子宫腺肌病痛经症状与内异症相似，但多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大，质硬。经期检查时子宫触痛明显。5. 2.3盆腔炎性包块多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，疼痛加重时可伴发热和白细胞增高，血沉和CRP可升高，抗生素治疗有效。6. 2.4卵巢恶性肿瘤早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况差。超声图像显示包块为混合性或实性。血清CA125和人附睾蛋白4（HE4）的表达水平多显著升高。腹腔镜检查或剖腹探查结合病理可鉴别。4.3子宫内膜异位症相关疼痛的辨证分型（临床问题4）推荐意见1：气滞血瘀证T/CACM15462024主症：经期或经前小腹胀痛或刺痛，拒按，或伴非经期小腹疼痛，或伴性交痛。次症：经行不畅，月经量或多或少，经色紫暗有块，块下痛减，胸胁乳房胀痛，胸闷不舒或心烦易怒，盆腔有结节或包块。舌脉：舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或弦涩。推荐意见2：寒凝血瘀证主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减，或伴非经期小腹疼痛，或伴性交痛。次症：月经量少或延后，色暗有块，形寒肢冷，便滤，盆腔有结节或包块。舌脉：舌紫暗，或有瘀点瘀斑，苔薄白或白腻，脉沉紧或弦。推荐意见3：肾虚血瘀证主症：经行小腹疼痛，腰舐不适，或伴非经期小腹疼痛，或伴性交痛。次症：月经量少，色暗有块，头晕耳鸣，腰膝酸软，性欲减退，盆腔有结节或包块，或伴不孕。舌脉：舌暗淡，或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉沉细或涩。推荐意见4：湿热瘀阻证主症：经前或经期小腹灼痛、拒按，或伴非经期小腹疼痛，或伴性交痛。次症：经量增多或经期延长，经色暗红，质稠有块，带下量多，色黄质稠，小便短赤，大便滤或燥结，盆腔有结节或包块。舌脉：舌红或暗红，有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或滑数。推荐意见5：痰瘀互结证主症：经前或经期小腹疼痛，拒按，或伴非经期小腹疼痛，或伴性交痛。次症：经量或多或少，经色紫暗有血块，带下量多，色白质稠，形体肥胖，肢体沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多，盆腔有结节或包块。舌脉：舌紫暗，边尖有瘀斑，苔白腻，脉弦滑或涩。推荐意见6：气虚血瘀证主症：经期小腹疼痛，或伴非经期小腹疼痛，或伴性交痛。次症：经量或多或少，色暗淡，质稀或夹血块，面色淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言，肛门坠胀不适，纳差便湃，盆腔有结节或包块。舌脉：舌淡胖，有瘀点瘀斑，苔薄白，脉沉涩。5治疗5.1子宫内膜异位症相关疼痛的治疗原则“251（临床问题5）推荐意见：根据患者的年龄、病情轻重，综合评估，个体化治疗。以活血化瘀止痛为主，遵循“急则治其标，缓则治其本''的原则，经期活血祛瘀，行气止痛；非经期针对病因，调节脏腑功能。药物治疗过程中需评估疼痛程度的变化，药物治疗无效可中西医结合或考虑手术治疗。5. 2子宫内膜异位症相关疼痛的治法和方药mm（临床问题6）5. 2.1气滞血瘀证治法：理气活血，化瘀止痛。推荐意见：推荐膈下逐瘀汤（医林改错）加减治疗（证据等级：C,强推荐）；若症见胸胁刺痛、急躁易怒、夜寐不安者可选用血府逐瘀汤（医林改错）加减治疗（证据等级：C,弱推荐）。药物组成：膈下逐瘀汤：醋五灵脂、当归、川茸、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、醋延胡索、甘草、醋香附、红花、枳壳。血府逐瘀汤：桃仁、红花、当归、生地黄、川芍、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。证据概要：膈下逐瘀汤：1项ReT研究阿（92例患者，疗程3个月）结果显示膈下逐瘀汤联合甲羟孕酮治疗内异症气滞血瘀证可降低疼痛VAS评分MD=077分，95%CI（-1.42,-0.12）（证据等级：C）,优于单用甲羟孕酮。1项RCT研究（80例患者，疗程3个月）结果显示膈下逐瘀汤加减联合妈富隆治疗内异症气滞血瘀证可降低盆腔症状（痛经、性交痛、盆腔痛）口头评定量表（VRS）评分MD=2.10分，95%CI（-2.39,-1.81）（证据等级：C）,效果优于单用妈富隆。血府逐瘀汤：1项RCT研究冈（30例患者，疗程3个月）结果显示血府逐瘀汤加减治疗内异症痛经有效率与地屈孕酮相比差异无显著性RR=135,95%CI（0.98,1.85）（证据等级：D）,可降低痛经程度积分MD=-2.43分，95%CI（-3.68,-1.18）（证据等级：D）,优于地屈孕酮。2项RCT研究【2网（90例患者，疗程3个月）结果显示血府逐瘀汤加减治疗可降低疼痛VAS评分MD=-1.5分，95%Cl（J.63,1.36）,PR%（证据等级：O,效果优于地屈孕酮。1项RCT研究"J（68例患者，疗程6个月）结果显示血府逐瘀汤加减联合亮丙瑞林可降低痛经VAS评分MD=-0.07分，95%CI（-0.08,-0.06）（证据等级：D）,降低盆腔痛VAS评分MD=。14分，95%CI（-0.16,-0.12）（证据等级：D）,降低性交痛VAS评分MD=-0.05分，95%CI（0.05,-0.05）（证据等级：D）,效果优于单用亮丙瑞林。5. 2.2寒凝血瘀证治法：温经散寒，化瘀止痛。推荐意见：推荐少腹逐瘀汤（医林改错）加减治疗（证据等级：C,强推荐）；若出现血虚受寒或血虚寒凝而导致的腕腹冷痛可选用当归四逆汤（伤寒论）加减治疗（证据等级：C,弱推荐）。药物组成：少腹逐瘀汤：盐小茴香、干姜、醋延胡索、醋没药、当归、川芳、肉桂、赤芍、蒲黄、醋五灵脂。当归四逆汤：当归、桂枝、白芍、细辛、炙甘草、通草、大枣。证据概要：少腹逐瘀汤：1项RCT研究,（40例患者，疗程3个月经周期）显示少腹逐瘀汤加减治疗内异症痛经寒凝血瘀证可降低疼痛程度VAS评分MD=L13分,95%CI（-221,-0.05）（证据等级：D）,降低中医证候积分MD=3.06分，95%CI（455,-1.59）（证据等级：D）,优于布洛芬；可降低CA125水平，与布洛芬相比差异无显著性MD=-23.52U/mL,95%CI（-76.29,29.25）（证据等级：C）。1项RCT研究【（80例患者，疗程3个月）显示少腹逐瘀汤加减联合孕三烯酮治疗内异症寒凝血瘀证可降低痛经症状评分MD=-0.45分，95%CI（-0.67,-0.23）1（证据等级：C）,可降低CA125水平MD=-1.94U/mL,95%CI（-354,-0.34）（证据等级：C）,优于单用孕三烯酮。1项RCT研究【（68例患者，疗程3个月）显示少腹逐瘀汤联合布洛芬治疗内异症痛经寒凝血瘀证可降低痛经VAS评分MD=-1.02分,95%CI（-1.33,-0.71）（证据等级：D）,降低痛经症状评分MD=200分，95%CI（-2.92,-1.08）（证据等级：D）,降低痛经持续时间SMD=-0.52,95%CI（-1.00,-0.03）1（证据等级：D）,优于单用布洛芬。1项RCT研究网（80例患者，疗程6个月）结果显示少腹逐瘀汤联合孕三烯酮治疗内异症慢性盆腔痛可降低疼痛持续时间SMD=-7.26,95%CI（-850,-6.03）（证据等级：C）,优于单用孕三烯酮。当归四逆汤：5项RCT研究晔231（270例，疗程3个月）显示当归四逆汤治疗内异症疼痛有效率优于孕激素（孕三烯酮/地诺孕素）RR=1.17,95%CI（l02,1.34）,I2=62%（证据等级：D）,3项RCT研究“92）（88例，疗程3个月）结果显示：当归四逆汤治疗内异症性交痛有效率优于孕三烯酮RR=L59,95%CI（1.15,2.19）,I2=0%（证据等级：D）。2项RCT研究四川（52例，疗程3个月）显示当归四逆汤加减治疗内异症慢性盆腔痛有效率优于孕三烯酮RR=2.06,95%CI（1.25,3.38）,P=0%（证据等级：C）。2项RCr研究（128例，疗程3个月）显示当归四逆汤可降低CA125水平，与孕三烯酮相比差异无显著性MD=15.85U/mL,95%CI（-14.17,45.88）,I2=72%（证据等级：D）。1项RCT研究1网（74例，疗程3个月）显示当归四逆汤加减可降低痛经评分（GcGill疼痛量表法）MD=-2.16分，95%CIG2.76,1.56）（证据等级：C）,优于孕三烯酮。1项RCT研究网（120例，疗程3个月）显示当归四逆汤加味可降低痛经VAS评分MD=-039分，95%CI（-052,-0.26）（证据等级：C）,优于地诺孕素。1项RCT研究（76例，3个月经周期）结果显示：当归四逆汤治疗内异症痛经寒凝血瘀证可降低中医证候积分MD=0.3分，95%CI（-1.11,0.51）（证据等级：C）,与孕三烯酮相比差异无显著性。1项RCT研究（52例，疗程3个月）显示当归四逆汤治疗内异症可减小囊肿大小SMD=0.01,95%CK-0.53,0.56）（证据等级：O,与孕三烯酮相比差异无显著性。安全性：2项RCT研究.2引（188例，疗程3个月经周期）显示当归四逆汤加减治疗内异症不良反应发生率RR=0O8,95%Cl（0.03,0.22）,F=0%（证据等级：D）低于孕激素（孕三烯酮/地诺孕素）。5. 2.3肾虚血瘀证治法：补肾益气，化瘀止痛。推荐意见：可选用归肾丸（景岳全书）合桃红四物汤（医宗金鉴）加减治疗（证据等级：C,弱推荐）。药物组成：归肾丸：熟地黄、山药、酒萸肉、茯苓、当归、枸杞子、盐杜仲、盐菟丝子。桃红四物汤：当归、熟地黄、川芳、白芍、桃仁、红花。证据概要：归肾丸合桃红四物汤：1项RCT研究网（65例患者，疗程6个月）显示归肾丸合桃红四物汤加减联合戈舍瑞林加妈富隆治疗内异症可降低总盆腔症状（痛经、性交痛、盆腔痛）评分MD=02分，95%CI（-035,-0.05）（证据等级：D）,优于单用戈舍瑞林加妈富隆。7. 2.4湿热瘀阻证治法：清热除湿，化瘀止痛。推荐意见：可选用膈下逐瘀汤（医林改错）合大黄牡丹汤（金匮要略）加减治疗（证据等级：C,弱推荐）。药物组成：膈下逐瘀汤：醋五灵脂、当归、川苗、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、醋延胡索、甘草、醋香附、红花、枳壳。大黄牡丹汤：大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝出50。证据概要：1项RCT研究闽（64例患者，12周）结果显示膈下逐瘀汤合大黄牡丹汤加减联合孕三烯酮治疗内异症痛经湿热瘀阻证可降低疼痛VAS评分MD=1.21分，95CI（-1.53,-0.89）（证据等级：D）,降低中医证候积分MD=4.37分，95%CI（-5.79,-2.95）（证据等级：D）,优于单用孕三烯酮。5.3治疗子宫内膜异位症相关疼痛的中成药（临床问题7）5.3.1气滞血瘀证推荐意见1：推荐丹莪妇康煎膏单用或联合西药治疗（证据等级：C,强推荐）。药物组成：紫丹参、莪术、滇柴胡、三七、赤芍、当归、三棱、香附、延胡索、甘草。用法用量：口服，一次IOg15g,一日2次，自月经前第10天15天开始，连服10天15天为一个疗程，经期可不停药。禁忌及注意事项：禁忌：孕妇禁用，糖尿病患者禁用，对本品过敏者禁用。注意事项：过敏体制者慎用。如有生育要求应在医师指导下服用。服药期间如出现月经量过多或症状加重，请及时咨询医生。为避免胃部不适，宜饭后服用。不宜与芒硝、玄明粉、海藻、京大戟、红大戟、甘遂、芫花及藜芦同用。加适量蜂蜜调服可改善口感。证据概要：1项RCT研究附（400例患者，3个月）显示丹莪妇康煎膏治疗内异症痛经有效率与孕三烯酮相比差异无显著性RR=0.98,95%CI（0.9I,1.05）1（B）。4项RCT研究钏（612例患者，疗程3个月）显示丹莪妇康煎膏治疗内异症可降低CA125水平MD=7.08UmL,95%CI（-8.73,-5.43）,I2=0%（证据等级：O,优于孕三烯酮。1项RcT研究即（210例患者，疗程3个月）显示丹莪妇康煎膏可降低痛经VAS评分MD=-0.31分，95%CI（-0.39,-0.23）（证据等级:C）,优于孕三烯酮。5项RCT研究的32）（645例患者，疗程3个月）显示丹莪妇康煎膏可降低痛经症状评分MD=2.10分，95%CI（-4.32,0.12）,R=99%（证据等级：C）,与孕三烯酮相比差异无显著性。1项RCT研究网（90例患者，疗程6个月）显示丹莪妇康煎膏联合曲普瑞林可降低CA125水平MD=535UmL,95%CI（-731,-3.39）（证据等级：D）,降低疼痛VAS评分MD=-0.72分,95%CI（-0.91,-0.53）（证据等级：C）,优于单用曲普瑞林。1项RCT研究网（100例患者，6个月）显示丹莪妇康煎膏联合达菲林可降低疼痛VAS评分MD=-6.4分，95%CI（-6.76,604）（证据等级：C）,优于单用达菲林。1项RCT研究网（匕8例患者，3个月经周期）显示丹莪妇康煎膏可降低痛经数字评价量表（NRS）评分MD=1.5分,95%CI（-1.69,-131）（证据等级：O,优于孕三烯酮。1项RCT研究冈（90例患者，疗程3个月）显示丹莪妇康煎膏治疗内异症盆腔疼痛有效率与孕三烯酮相比差异无显著性RR=0.97,95%CI（0.88,1.06）（证据等级：B）,可降低慢性盆腔痛VAS评分，与孕三烯酮相比差异无显著性MD=1.60分,95%CI（-3.97,7.17）（证据等级：C）。1项ReT研知26）（400例患者，疗程3个月）显示丹莪妇康煎膏治疗内异症复发率低于孕三烯酮RR=029,95%CI（0.16,0.53）（证据等级：C）,安全性：7项RCT研究33L33（1269例患者，疗程3个月）显示丹莪妇康煎膏不良反应发生率低于孕三烯酮RR=0.12,95%CI（0.08,0.19）,I2=84（证据等级：D）oI项ReT研究网（IOo例患者，疗程6个月）显示丹莪妇康煎膏联合达菲林不良反应发生率低于单用达菲林RR=038,95%CI（0.16,0.88）（证据等级：D）c1项RCT研究冈（90例患者，疗程3个月）显示丹莪妇康煎膏治疗内异症盆腔疼痛不良反应发生率低于孕三烯酮RR=O.OI,95%Cl（0.00,0.16）J（证据等级：C）。推荐意见2：若伴见月经夹有血块，或有腹痛者，可选用宫瘤消胶囊联合西药治疗（证据等级：C,弱推荐）。药物组成：牡蛎、香附（制）、三棱、莪术、土鳖虫、仙鹤草、党参、白术、白花蛇舌草、牡丹皮、吴茱萸。用法用量：口服，一次3粒4粒，一日3次，一个月经周期为一个疗程，连续服用3个疗程。禁忌及注意事项：禁忌：孕妇忌服。注意事项：经期停服。证据概要：3项RCT研究"39（298例患者，疗程6个月）显示宫瘤消胶囊联合孕三烯酮治疗内异症可降低痛经VAS评分MD=1.01分，95CI（-1.34,-0.69）,I2=9O（证据等级：C）,降低CA125水平MD=-14.58UmL,95%CI（-21.94,-7.13）,I2=95（证据等级：C）,降低性交痛VAS评分MD=0.36分，95%CI（-0.44,-0.28）,I2=O%（证据等级：C）,优于单用孕三烯酮。2项RCT研究卬画（238例患者，疗程6个月）显示宫瘤消胶囊联合孕三烯酮治疗内异症气滞血瘀证可降低非经期盆腔痛VAS评分LMD=-0.39分，95%Cl（-0.49,-0.29）,F=o%（证据等级:C）,优于单用孕三烯酮01项RCT研究（108例患者，疗程3个月）显示宫瘤消胶囊联合屈螺酮烘雌醇可降低痛经VAS评分MD=-0.9分，95%CI（-1.29,-0.51）（证据等级：C）,降低性交痛VAS评分MD=-0.78分,95%CI（-I.12,-0.44）（证据等级：O,缩小囊肿的大小SMD=-1.19,95%CI（-1.6,-0.78）（证据等级：O,优于单用屈螺酮快雌醇。1项RCT研究川（I（X）例患者，疗程3个月）显示宫瘤消胶囊联合亮丙瑞林可降低疼痛VAS评分MD=-1.88分，95%CI（-2.35-L41）（证据等级：B）,优于单用亮丙瑞林。安全性：1项RCT研究取（108例患者，疗程3个月）示：宫瘤消胶囊联合屈螺酮块雌醇不良反应发生率低于单用屈螺酮块雌醉RR=0.33,95%Cl（0.11,0.97）（证据等级：D）。5.3.2寒凝血瘀证推荐意见I：推荐少腹逐瘀颗粒联合西药治疗（证据等级：C,强推荐）。药物组成：当归、蒲黄、醋五灵脂、赤芍、盐小茴香、醋延胡索、没药（炒）、川茸、肉桂、炮姜。用法与用量：开水冲服，一次1袋（1.6g）,一日2次3次。禁忌及注意事项：禁忌：孕妇忌服。注意事项：月经过多慎服。证据概要：1项RCT研究网（121例患者，疗程3个月经周期）显示少腹逐瘀颗粒联合屈螺酮块雌醇治疗内异症可降低痛经VAS评分MD=1.4分，95%CI（-1.47,-1.06）（证据等级：O,缩小囊肿的大小SMD=-235,95%CI（-2.82,-1.88）（证据等级：C）,降低CA125水平MD=-15.13UmL,95%CI（-18.14,-12.12）（证据等级：C）,优于单用屈螺酮快雌醇。1项RCT研究网48例患者，疗程6个月）显示少腹逐瘀颗粒联合甲羟孕酮可降低疼痛VAS评分MD=1.3分，95%CI（-1.67,-0.93）（证据等级：C）,优于单用甲羟孕酮。1项RCT研究网（80例患者，疗程6个月）显示少腹逐瘀颗粒联合甲羟孕酮可降低痛经VAS评分MD=-1.1分，95%CI（-1.48,-0.72）（证据等级：O,可缩小囊肿的大小SMD=-2.12,95%CI（-2.67,-1.56）1（证据等级：C）,优于单用甲羟孕酮。2项RCT研究用叫（*8例患者，疗程6个月）显示少腹逐瘀颗粒联合甲羟孕酮可降低CA125MD=18.57UmL,95%CI（-25.12,-12.01）,F=90%（证据等级：C）,优于单用甲羟孕酮。2项RCT研究H5胸（178例患者，疗程3个月）显示少腹逐瘀颗粒联合GnRH-a（曲普瑞林/戈舍瑞林）可降低疼痛VAS评分MD=0.45分，95%C1（-O.52,-0.38）,I2=10%（证据等级：C）,优于单用GnRH-a（曲普瑞林/戈舍瑞林）。I项RCT研究阳（92例患者，疗程3个月）结果显示少腹逐瘀颗粒联合曲普瑞林可缩小囊肿的大小SMD=1.56,95%CI（-2.03,-1.09）（证据等级：C）,优于单用曲普瑞林。1项ReT研究眄（86例患者，疗程3个月）显示少腹逐瘀颗粒联合戈舍瑞林复发率低于单用戈舍瑞林RR=038,95%CI（O.I5,0.99）（证据等级：C）O安全性：1项RCT研究网jo例患者，疗程3个月经周期）显示少腹逐瘀颗粒联合屈螺酮焕雌醉不良反应发生率低于单用屈螺酮焕雌醉RR=03,95%CI（0.1,0.88）（证据等级：D）。推荐意见2：若素有瘤块、痛经者，可应用桂枝茯苓胶囊联合西药治疗（证据等级：C,弱推荐）。药物组成：桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、白芍。用法与用量：口服，1次3粒，1日3次。禁忌及注意事项：禁忌：孕妇忌服，或遵医嘱。注意事项：经期停服。证据概要：1项ReT研究附（80例患者，疗程3个月）显示桂枝茯苓胶囊联合去氧孕烯块雌醇片（妈富隆）治疗内异症痛经可降低疼痛VAS评分MD=1.96分，95%CI（-2.49,-1.43）（证据等级：O,降低CA125水平MD=-7.00U/mL,95%CIG8.68,-5.32）（证据等级：C）,优于单用去氧孕烯焕雌醇片（妈富隆）。4项RCT研究四5”（539例患者，疗程3个月）显示桂枝茯苓胶囊联合孕激素（孕三烯酮/地诺孕素）可降低疼痛VAS评分MD=9.89分，95%CI（-1.42,-0.35）,I2=97%（证据等级：C）,优于单用孕激素（孕三烯酮/地诺孕素）。2项RCT研究149判（321例患者，疗程3个月）显示桂枝茯苓胶囊联合孕激素（孕三烯酮/地诺孕素）可降低CAI25水平MD=-10.40U/mL,95%CI（-11.42,-938,I2=0%（证据等级：C）,优于单用孕激素（孕三烯酮/地诺孕素）。3项RCT研究148.505）（393例患者，疗程3个月）显示桂枝茯苓胶囊联合孕激素（孕三烯酮/地诺孕素）可缩小囊肿的大小SMD=1.63,95%0（-207,-1.19）,P=72%（证据等级：C）,优于单用孕激素（孕三烯酮/地诺孕素）02项RCr研究M53（206例患者，疗程6个月经周期）显示桂枝茯苓胶囊联合屈螺酮快雌醇可降低痛经VAS评分MD=-0.77分，95%CIGl.13,0.4）,F=90%（证据等级：C）,优于单用屈螺酮块雌醉。1项RCT研究倒（124例患者，疗程6个月经周期）显示：桂枝茯苓胶囊联合屈螺酮快雌醇可降低慢性盆腔痛VAS评分MD=-0.60分，95%CI（-0.85,-0.35）（证据等级：C）,降低性交痛VAS评分MD=-0.83分，95CI（-1.02,-0.64）1（证据等级：C）,可降低CA125水平MD=9.78UmL,95%CI（-13.45,-6.11）（证据等级：C）,优于单用屈螺酮焕雌醇。I项RCT研究网（2o例患者，疗程3个月）显示：桂枝茯苓胶囊联合布洛芬治疗内异症痛经有效率优于单用布洛芬RR=I.16,95%CI（1.03,1.31）1（证据等级：D）。推荐意见3：若见月经不调、痛经、小腹冷痛及下肢关节疼痛者，可选用红花如意丸（证据等级：D,弱推荐）。药物组成：红花、西红花、桃儿七、诃子、藏茜草、肉桂、巴夏嘎、藏木香、芫荽果、降香、熊胆粉、藏紫草、光明盐、喜马拉雅紫茉莉、榜嘎、胡椒、花坨肉（去毒）、矮紫堇、余甘子、沙棘膏、幽砂、紫草茸、枸杞子、沉香、火硝。用法与用量：口服，一次Ig2g,一日2次。禁忌及注意事项：禁忌：对本品过敏者禁用。注意事项：1）忌食寒凉、辛辣、生冷食物。2）孕妇慎用。3）本品性状发生改变时禁止使用。4）请将本品放在儿童不能接触的地方。证据概要：1项RCT研究陶（06例患者，疗程3个月）结果显示：红花如意丸治疗内异症痛经在访视后90天缓解疼痛症状有效率优于孕三烯酮RR=2.13,95%CI（1.52,2.97）（证据等级：C）；可降低疼痛数字评价量表（NRS）评分等级疗效RR=294,95%Cl（L69,5.12）（证据等级：C）,降低现实疼痛强度评分（PPI）等级疗效RR=450,95%CI（2.21,9.18）（证据等级:C）,优于孕三烯酮。5.3.3湿热瘀阻证推荐意见：可选用妇科千金胶囊单用或联合西药治疗（证据等级：C,弱推荐）。药物组成：千斤拔、金樱根、穿心莲、功劳木、单面针、当归、鸡血藤、党参。用法用量：口服。一次2粒，一日3次，14天为一疗程；温开水送服。禁忌及注意事项：禁忌：孕妇禁用，对本品及所含成分过敏者禁用。注意事项：1）忌食辛辣。2）本品建议饭后服用。3）当使用本品出现不良反应时，应停药并及时就医。4）本品易吸潮，打开包装袋后，请注意防潮。证据概要：1项RCT研究,（200例患者，疗程6个月）显示妇科千金胶囊联合戈舍瑞林可降低VAS评分MD=237分，95%CI（-2.50,-2.24）（证据等级：C）,优于单用戈舍瑞林。1项RCT研究（112例患者，疗程3个月经周期）显示妇科千金胶囊联合甲羟孕酮可降低痛经VAS评分MD=-1.48分，95%CI（-1.88,1.08）（证据等级：C）,降低性交痛VAS评分MD=-0.51分，95%Cl（2.84,2.81）（证据等级：C）,降低非经期下腹痛VAS评分MD=1.12分，95%CI（-1.47,-0.77）（证据等级：O,优于单用甲羟孕酮。1项RCT研究网（75例患者，疗程3个月）显示妇科千金胶囊可降低痛经VAS评分，MD=0.11分，95%CI（-0.05,0.28）（证据等级：C）,降低性交痛VAS评分MD=0.09分，95%CI（-0.06,0.24）（证据等级：C）,与孕三烯酮相比差异无显著性；可降低慢性盆腔痛VAS评分MD=018分，95%CI（-0.35,-0.01）（证据等级：D）,优于孕三烯酮。安全性：1项RCT研究同（200例患者，疗程6个月）结果显示：妇科千金胶囊联合戈舍瑞林治疗内异症不良反应发生率低于单用戈舍瑞林RR=0.40,95%Cl（0.16,0.99）（证据等级：C）5.3.4痰瘀互结证推荐意见：推荐散结镇痛胶囊单用或联合西药治疗（证据等级：C,强推荐）。药物组成：龙血竭、三七、浙贝母、蕙®:仁。用法用量：口服。一次4粒，一日3次。于月经来潮第一天开始服药，连服3个月经周期为一疗程，或遵医嘱。禁忌及注意事项：禁忌：孕妇禁用.注意事项：尚不明确。证据概要：1项RCT研究网（89例患者，疗程3个月）显示散结镇痛胶囊治疗内异症痛经有效率RR=2.00,95%CI（1.37,2.91）（证据等级:C）、性交痛有效率RR=5.14,95%CI（0.85,31.04）（证据等级：C）与非错体抗炎药相比差异无显著性。1项ReT研究网（84例患者，疗程3个月）显示散结镇痛胶囊治疗内异症痛经有效率优于孕三烯酮RR=121,95%CI（1.02,1.44）J（D）,可降低痛经VAS评分MD=-1.19分，95%CI（-153,-0.85）（证据等级：C）,降低疼痛持续时间SMD=-1.43,95%CI（-1.91,-0.95）（证据等级：C）,缩小囊肿的大小SMD=-2.4,95%CIG2.97,-1.83）（证据等级:C）,优于孕三烯酮。1项RCT研究（132例患者，疗程3个月）显示散结镇痛胶囊可降低慢性盆腔痛评分MD-0.41分，95%CI（-0.5,-0.32）（证据等级：C）,优于孕三烯酮；降低CA125水平MD=0.3UmL,95%CI（-2.I4,1.54）（证据等级：C）,与孕三烯酮相比差异无显著性。1项RCT研究倒（96例患者，疗程6个月）显示散结镇痛胶囊联合焕雌醇环丙孕酮可降低疼痛评分（慢性疼痛分级问卷法）MD=-3.03分，95%CI（-3.99,-2.07）1（证据等级：C）,优于单用块雌醇环丙孕酮片。1项ReT研究网（究例患者，疗程6个月）显示散结镇痛胶囊联合去氯孕烯块雌醇片可降低疼痛VAS评分MD=480分，95%CI（-1.42,-0.18）（证据等级：C）,降低CA125水平MD=5.16UmL,95%CI（-10.21,-0.11）（证据等级：C）,优于单用去氧孕烯怏雌醇片。1项RCT研究网（Ioo例患者，疗程6个月）显示散结镇痛胶囊联合快雌醇环丙孕酮片可降低慢性疼痛评分（慢性疼痛分级问卷法）MD=3.00分，95%CI（3.9,21）（证据等级：C）,优于单用焕雌辞环丙孕酮片。1项RCT研究g（60例患者，疗程3个月）显示散结镇痛胶囊联合地诺孕素可降低痛经VAS评分MD=1.2分，95%CI（-L56,084）（证据等级：D）,优于单用地诺孕素。1项RCT研窕“（200例患者，疗程1个月）显示散结镇痛胶囊联合醋酸甲羟孕酮片可降低痛经VAS评分MD=-1.26分，95%CI（-1.48,-1.04）（证据等级：。,缩小囊肿的大小SMD=-2.47,95%CI（-2.84,-2.10）（证据等级：C）,降低CA125的表达水平MD=19.82U/mL,95%CI（-22.01,-17.63）（证据等级：C）,优于单用醋酸甲羟孕酮片。1项RCT研究（124例患者，疗程6个月）显示散结镇痛胶囊联合快雌醇环丙孕酮片可降低C